1、建筑工程基礎施工階段安全評估表（一） 安全報監編號：工程名稱工程地址建設單位負 責 人電話監理單位負 責 人電話施工單位負 責 人電話分包單位負 責 人電話項目經理電話安全負責人電話工程造價建筑面積結 構層數開工時間竣工時間評 估 內 容標準分扣分標準自查分評估分檢查單位工程報監資料5未報監扣5分，資料不全扣2-5分檢查施工組織設計及專業性較強的措施及方案、情況10施工組織設計無安全措施扣10分，施工組織設計未經審批扣10分;未單獨編制專業性較強的措施及方案扣8分，安全措施及方案未落實扣8分。按照部頒建筑施工安全檢查標準進行檢查70執行JGJ59-99扣分標準濟南市建筑工程文明施工若干規定15

2、視情況扣1-合 計100申報單位意 見建設單位（章）： 監理單位（章）： 施工單位（項目部）（章）：年 月 日 年 月 日 年 月 日施工單位安全部門評估意見安全部門負責人簽字： 企業安全管理部門（章）： 年 月 日施工單位審查意見企業領導簽字： 施工企業（章）： 年 月 日注：1、此表一式五份，企業安全部門、項目部、建設單位、監理單位、安監部門各一份。2、安監部門對工程項目抽查情況存入評估檔案。建筑工程結構施工階段安全評估表（二）安全報監編號：工程名稱施工單位項目經理電 話分包單位開工時間形象進度安全負責人電話安 全 評 估 內 容內 容標準分扣分內容自查分評估分安全管理10文明施工20腳手

3、架10基坑支護與模板工程10“三寶、四口”防護10施工用電10物料提升機與外用電梯10塔 吊10起重吊裝5施工機具5合 計100申報單位意 見建設單位（章）： 監理單位（章）： 施工單位（項目部）（章）：年 月 日 年 月 日 年 月 日施工單位安全部門評估意見安全部門負責人簽字： 企業安全管理部門（章）： 年 月 日施工單位審查意見企業領導簽字： 施工企業（章）： 年 月 日注：1、此表一式五份，企業安全部門、項目部、建設單位、監理單位、安監部門各一份。2、安全管理資料達不到80分，安全管理一項不得分。3、安監部門對工程項目抽查情況存入評估檔案。表三濟南市建筑工程安全評估表（安裝及裝修施工階

4、段）安全報監編號：工程名稱施工單位項目經理電 話分包單位開工時間形象進度安全負責人電話安 全 評 估 內 容內 容標準分扣分內容自查分評估分安全管理10文明施工20腳手架10基坑支護與模板工程10三寶、四口10施工用電10物料提升機與外用電梯10塔 吊10起重吊裝5施工機具5合 計100申報單位意 見建設單位（章）： 監理單位（章）： 施工單位（章）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日評估單位結論意見安全負責人簽字： 企業安全管理部門（章）： 年 月 日注：1、此表一式五份，企業安全部門、項目部、建設單位、監理單位、安監部門各一份。2、安監部門日常檢查用此表，檢查完畢存入工程項目評估檔案。3、安全管理資料達不到80分，安全管理一項不得分。濟南市建筑工程安全生產綜合評估表 ：由你單位施工的 工程項目現已竣工。現將該工程安全文明施工總體情況評估如下：各次評估檢查得分及簡要情況：序號內 容應得分實得分簡 要 情 況1基礎施工階段1002結構施工階段1003裝飾裝修施工階段1004( )階段巡回檢查情況1005( )階段巡回檢查情況1006( )階段巡回檢查情況1007綜合平均得分100其它簡要情況及評估結論：創建安全文明工地情況查封工地情況傷亡事故情況其 它綜合評估