1、2021/3/19,1,呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP,2021/3/19,2,內容概要,概念 病原學 危險因素 發病機制 診斷 治療 預防,2021/3/19,3,概念,氣管插管或氣管切開 機械通氣48小時后 撤機拔管48小時內 新的肺實質感染 醫院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一,中華外科雜志, 2004, 42:1519-1521,2021/3/19,4,VAP病死率：24%76,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care

2、Med 2002, 165: 867-903,2021/3/19,5,病原學,早發性VAP(機械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌) 晚發性VAP(機械通氣5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,2021/3/19,6,危險因素,Chastre J and Fagon JY. A

3、m J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,1.年齡大，自身狀況差 2.慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失 3.有痰不易咳出 4.機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調 5.消化道細菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。 6.近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預后的一個獨立危險因素,2021/3/19,7,引起感染的病原菌是否為MDR,先前90天內接受過抗菌藥物治療； 本次住院5天以上； 社區或醫院特殊病房中存在高發細菌耐藥； 存在衛生保健相關性肺炎危險因素： 最近90天內住院2天以上； 居

4、住在護理之家或擴大護理機構； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內進行過慢性透析治療、家庭傷口護理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,2021/3/19,8,發病機制,上呼吸道和胃腔內定植菌的誤吸 吸入含有細菌的微粒 血行感染 由周圍臟器直接感染而來 氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成,2021/3/19,9,診 斷,判斷是否存在肺炎 依據病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等 明確感染的病原微生物,2021/3/19,10,診斷方法,

5、金標準： 組織病理學有炎癥反應 肺活組織培養微生物陽性 臨床診斷標準(常用） 臨床肺部感染評分(CPIS,2021/3/19,11,臨床診斷標準,必要條件：胸片出現新的浸潤影 同時滿足下列兩項或兩項以上： 發熱 白細胞升高或降低 膿性痰 敏感性為69%，特異性為75,2021/3/19,12,臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS,指標：體溫、血白細胞計數、痰液性狀、X線胸片、氧合指數和半定量培養 總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準 與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42,Pugin J，et al. Am Rev Re

6、spir Dis,1991; 143:1121-9,2021/3/19,13,簡化的臨床肺部感染評分,注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機械通氣情況下,Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,2021/3/19,14,微生物學診斷,細菌濃度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml 痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個) 微生物學培養和藥敏,2021/3/19,15,新的診斷技術,支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發受體1(s

7、TREM-1)濃度 血清前降鈣素 C反應蛋白(CRP,2021/3/19,16,治 療,加強人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥,2021/3/19,17,濕化的必要性,上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水250ml/24h 注: 絕對濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L) 相對濕度-在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達到飽和時 應攜帶的潮濕氣體相比的相對比例 (,2021/3/19,18,人工氣道對呼吸道濕化的影響,粘膜纖毛運動受損-粘液潴留-痰痂-氣道梗阻-肺不張 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死 肺

8、部感染,合適的溫度和濕度非常重要,2021/3/19,19,痰液的引流,吸痰 體位引流,2021/3/19,20,治 療,加強人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥,降階梯治療,2021/3/19,21,初始經驗性抗菌藥物的選擇,結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況 患者的年齡、肝腎功能 本科室、地區病原菌及耐藥情況 藥代和藥效學 借鑒2013年ATS/IDSA關于HAP/VAP指南,2021/3/19,22,初始抗菌藥物經驗性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原體：

9、肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質沙雷菌,推薦抗生素 頭孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或環丙沙星 或 氨芐西林/舒巴坦 或 厄他培南,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,2021/3/19,23,初始抗菌藥物經驗性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原體： MDR病原體 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團菌,抗生素聯合治療 抗假單胞菌頭孢菌素 或 抗假單胞

10、菌碳青霉烯類 或 -內酰胺/-內酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類 或 氨基糖甙類 利奈唑胺 或萬古霉素或替考拉寧,2021/3/19,24,晚發或MDRHAP、VAP、HCAP最初經驗性抗生素靜脈給藥劑量,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,2021/3/19,25,治療,加強人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥,2021/3/19,26,避免抗菌藥物過量,確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯合 單用 療程,2021/3/19,27

11、,CPIS在VAP診治中的應用,肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療非常常見 限制抗菌藥物的過度使用 排除標準: 艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、 小于18歲的患者 、外科預防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,2021/3/19,28,CPIS在VAP診治中的應用,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,2021/3/19,29,BALF培養陰性能否停用抗生素,101例臨床診斷VAP，BALF培養陰性 APACH

12、E II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%雙肺浸潤影 臨床診斷VAP前機械通氣時間: (2.9 1.9)天 停用抗生素標準： 確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞 臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS) 體溫38.3 WBC250 mmHg,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,2021/3/19,30,BALF培養陰性能否停用抗生素,CPIS不高，BALF培養陰性, 停用抗生素, 病死率無明顯差異 可在72小時內停用抗菌藥物,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,2021/3/19,31,VA

13、P：8天療程是否可行,目的： 明確對于微生物證實的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言是否同樣有效？ 設計： 前瞻性隨機多中心雙盲臨床研究 分組： 51 法國ICU， 401 VAP 患者(定量培養） 197 患者 - 8 天療程 204 患者 - 15天療程,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,2021/3/19,32,VAP： 8天療程是否可行,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,2021/3/19,33,哪些VAP患者不適合8天療程,免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無效者 多藥耐藥菌感染者 復發風險高患者

14、,2021/3/19,34,Day 1 留取微生物標本 開始經驗性應用抗菌藥物 (覆蓋所有可能的病原體,Day13 臨床評估(簡化CPIS) 臨床癥狀改善,Day 3 微生物檢查結果,微生物培養陰性 簡化CPIS5 停用抗生素,微生物培養陽性（非MDR) 降階梯治療 廣譜窄譜 聯合單用 療程 78天,微生物培養陽性（MDR) 必要時調整抗菌藥物 盡可能降階梯治療 療程 1015天 注意單位隔離,VAP的抗菌藥物治療方案,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,2021/3/19,35,內容

15、概要,概念 病原學 危險因素 發病機制 診斷 治療 預防,2021/3/19,36,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理 與消化道相關控制策略：包括應激性潰瘍的預防，避免長時間留置經鼻胃管，早期的胃造瘺和應用空腸營養 與患者體位相關策略：保持半臥位( 3045)，應用動力翻身床,邱海波 中華急診醫學雜志 2004,2021/3/19,37,VAP的非抗生素防治策略,與人工氣道相關策略：避免經鼻插管，維持合適的氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續聲門下吸引； 機械通氣相關策略：避免頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能； 其它措施：如強化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發生)，應用免疫增強劑等,