1、銅 川 礦 務 局 中 心 醫 院院內靜脈血栓栓塞癥（ VTE）防治工作手冊目 錄第一部分、住院患者 VTE防治工作的意義 1第二部分、院內 VTE防治管理體系成員架構 1第三部分、院內 VTE預防建議 21. 基本原則 22. 預防措施 33.VTE 預防推薦流程 74. 外科住院評分及預防策略 105. 內科住院評分及預防策略 12第四部分、院內 DVT的診治建議 20第五部分、院內 PE的診治建議 24第六部分、抗凝出血后的診療建議 18第一部分、住院患者 VTE防治工作的意義靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboermbilism ，VTE）包括肺血栓栓塞癥 （plumonar

2、ythromboermbilism ，P E）和深靜脈血栓形成（ deep thrombosis DVT）兩種主要形式，在住院患者中發病率很高，是院內非預期死亡及圍手術期死亡的重要原因之一，已引起臨床醫務人員和醫院管理者的高度重視。院內 VTE涉及多個科室，與患者臥床、高齡、基礎疾病或并發癥、手術或損傷有關。VTE是可防可治的，針對 VTE高危因素主動采取恰當的預防措施，可減少或避免發展成 VTE；已經發生了 VTE也要進行正確的評估，采取恰當的治療措施，降低死亡率和致殘率。第二部分、院內 VTE防治管理體系成員架構一、院內 VTE防治管理小組人員組成：醫院領導及各職能部門負責人。工作職責：1

3、. 參與制定本醫院院內 VTE防治管理的規章制度病監督實施。2. 對院內 VTE防治管理的基本標準和工作流程進行審查并提出意見。3. 研究并確定院內 VTE防治的工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。4. 確定院內 VTE重點部門、重點環節、重點流程及采取的預防措施，明確各有關部門、人員在防治工作中的責任。5. 其他院內 VTE防治管理的重要事宜。6. 組織開展院內 VTE方面的科研工作。二、院內 VTE專家小組人員組成：工作職責：1. 對有關院內 VTE防治管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。2. 對院內 VTE防治管理進行檢測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。3. 對醫務人

4、員進行院內 VTE防治培訓并考核。三、各科室 VTE防治管理小組人員組成：科室主任及指定人員或聯絡員。工作職責：1. 科主任為科室內 VTE防治管理第一負責人， 對科內靜脈血栓栓塞癥防治工作中的培訓、考核及 VTE發生負有管理責任。2. 質控醫生監督填報本科室院內 VTE相關表格。3. 在科主任領導下開展工作，負責本科室院內 VTE防治管理的各項工作，根據科室特點制定管理制度，并組織落實。4. 協助各科室完成院內 VTE防治的診療過程。5. 協助院內 VTE防治管理委員會交辦的其他工作。第三部分、院內 VTE預防建議一、院內 VTE預防建議的基本原則1. 由于 VTE的發生是十分復雜的病理、

5、生理過程 , 采取預防措施前必須進行個體化評估 , 權衡抗凝與出血的利弊 , 并認真研讀藥物及器械相關說明書 ;2. 如預防過程中出現藥物使用禁忌癥或其他特殊情況 , 請及時邀請專業科室醫生會診 ;3. 即使采取 VTE預防措施之后 , 仍有可能發生 VTE。一旦發生 , 應采取相應治療措施;4. 預防性抗凝藥物使用后可能出現出血并發癥。 一旦發生出血 , 應采取相應治療措施 ;5. 建議各臨床科室根據專業特點制定相應的預防措施 , 如本科室已有專業指南( 如骨科 ) , 請遵循該專業指南執行。二、院內 VTE預防措施介紹靜脈血栓栓塞癥（ VTE）在全世界范圍內是一種極其常見的疾病，并且嚴重影

6、響了病人的生活質量， 甚至是致死。 VTE包括深靜脈血栓 （DVT）和肺栓塞 （PE）兩部分。VTE?作為常見的醫療過程中出現的并發癥， 是病人住院時間明顯延長的的第二大原因，同時也是心血管意外事件導致死亡的第三大原因。 DVT?是由于血管內皮細胞受損，血液流變動力學改變及血液處于高凝狀態等多種原因所導致的病理性變化， 如血栓脫落可造成無癥狀性 PE?或致死性 P E。如病人未經過正規的治療， 可在 DVT?后幾年內發生血栓形成后綜合征（ PTS）一、深靜脈血栓 / 肺動脈血栓栓塞癥的定義靜脈血栓栓塞癥（ VTE）：是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深

7、靜脈血栓形成（ DVT）：是指血流在深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙。可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。下肢近端（腘靜脈或其近側部位） DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防 DVT可降低發生 PTE的風險。肺栓塞（ PE）：指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分支引起肺循環障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括 PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中 PTE為 PE的最常見類型，通常所說的 PE即指 PTE。圍術期的 PTE多見于下肢靜脈系統的栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術期患者死亡的重要原因之一。二、臨床表現下肢 DVT主要

8、表現為下肢腫脹、 疼痛、患側肢體皮膚顏色變紫變暗。 腓靜脈型 DVT多無臨床癥狀，約 40%50%有癥狀者血栓向近端延展。近端 DVT患者出現患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發生無明顯臨床癥狀的肺栓塞。PE的臨床表現取決于栓子的大小和肺循環狀態， 清醒患者的主要癥狀為突發呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的 PE 引起，胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態下， PE主要表現為突發、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環動脈收縮壓 40mmHg

9、持, 續 15 分鐘以上。 需除外新發生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降）。有下列情況可考慮 PE：下肢無力， 靜脈曲張， 不對稱下肢浮腫， 血栓性靜脈炎；外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重；原因不明的血壓降低、不能解釋的休克；暈厥發作；低熱、血沉（ ESR）增快、黃疸、發紺；心衰時洋地黃治療效果不佳；原因不明的肺動脈高壓，右室肥大；X 線片示肺部楔形影；放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。三、常用檢測方法（1）多普勒超聲和靜脈加壓超聲是診斷 DVT的首選方法。 B型超聲檢查對下肢靜脈血栓形成的診斷率達 90%，而對較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超

10、聲探查法可使診斷精確率提高至 97%。（2）D-二聚體（ D-Dimer ）檢測，酶聯免疫吸附法（ ELISA）檢查 D-dimer 敏感性高，但特異性較差，惡性腫瘤大手術后、感染、創傷等皆可導致 D-dimer 升高。（3）順行靜脈造影是診斷 DVT 的金標準，對于體內較深部位的靜脈血栓，順行靜脈造影診斷較為準確 , 為 DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創檢查。（4）其它檢查還包括放射性核素顯像（放射性標記白蛋白、放射性標記纖維蛋白原）、磁共振靜脈血管成像、血管內鏡、血管內超聲等。四、基本預防措施1. 常規進行靜脈血栓相關知識的患者教育。2. 積極的活動可以減少 VTE的發生。 對于 VTE

11、風險為低危的內科疾病和活動不受限的小手術患者 , 僅需鼓勵及早進行主動與被動活動 , 早期進行功能鍛煉。 一般無需應用藥物預防措施。3. 建議患者改善生活方式 , 如戒煙、戒酒、控制血糖以及血脂。五、物理預防措施包括 : 梯度壓力彈力襪 (GCS)、間歇氣囊壓（ IPC) 裝置以及足底靜脈泵 (VFP) 等。使用物理方法預防 VTE 發生的原理為 : 促使靜脈血流加速 , 減少下肢靜脈血液瘀滯，降低術后下肢 DVT形成的風險，且不增加肺栓塞事件的發生率。機械性方法可減少部分患者發生 DVT 的危險 , 但療效遜于抗凝藥物 , 其最大優勢在于沒有出血并發癥。目前, 沒有一種機械方法被證實能減少死

12、亡或 PE 的危險。 這些設備應盡可能在雙腿應用, 且一直持續到可以開始使用藥物預防為止。 單獨使用機械性預防措施僅適用于合并凝血異常疾病、 有高危出血風險的患者 ; 極高危患者單獨應用療效差 , 推薦與有效的抗凝治療聯合應用。下列情況禁止使用機械性預防措施 : l) 充血性心力衰竭、 肺水腫或下肢嚴重水腫 ;2) 新發生的下肢近端 DVT、血栓性靜脈炎 ; 3) 下肢局部嚴重病變、下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形。六、藥物預防措施藥物預防是預防 DVT的根本措施， 而基本預防和機械預防是藥物預防的輔助措施。應充分權衡患者的血栓風險和出血風險利弊，合理選擇抗凝藥，對于出血風險高

13、的患者，只有當預防血栓的收益大于出血風險時，才考慮使用抗凝血藥物。常見的出血風險包括 : 大出血病史 ; 嚴重腎功能不全聯合應用抗血小板藥物; 手術因素 ( 既往或此次手術中出現難以控制的手術出血、 手術范圍大、 翻修手術 ) 。我國現有抗凝藥物包括普通肝素，低分子肝索， a 因子抑制劑類，維生素 K 拮抗劑，抗血小板藥物。1. 普通肝素皮下注射低劑量普通肝素 (Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH) 常用劑量 :5000 U 每日 2 次, 皮下注射。一般情況下無需監測 APTT。2. 低分子量肝素 (Low MoIecular Weight Hepar

14、in, LMWH)一般情況下無需常規血液學監測。因為低分子肝素制備時采用不同的解聚方法 ,所以在某種程度上他們的藥代動力學、 抗凝特征、 推薦的治療方案是不同的。 每種 LMWH都應被視為一種獨立的藥物。 不同制劑需要參照各自產品說明書中的推薦為準。3. a 因子抑制劑類1）間接 a 因子抑制劑類：磺達肝癸鈉 (FondaparinuX)磺達肝癸鈉是一種人工合成戊糖 , 能選擇性的抑制凝血因子 xa適應癥 : 用于髖關節置換 (THR): 全膝關節置換 (TKR) 、髖部骨折術 (HFS) 的圍手術期預防。 術后需要留置硬膜外導管注射止痛劑的患者應用磺磺達肝癸鈉的安全性尚未得到證實。建議連續硬

15、膜外止痛時不使用磺達肝癸鈉。劑量: 每日 2.5mg, 皮下注射。2）直接 a 因子抑制劑類：為新型口服抗凝藥物，包括利伐沙班、阿哌沙班、愛多沙班、達比加群等 , 治療窗寬 , 劑量固定 , 無需常規的血液學監測 。當發生低劑量普通肝素誘發的血小板減少癥時可作為替代藥物。目前國內批準的適應癥 : 接受擇期髖膝關節置換術的成人患者預防 DVT,利伐沙班預防用藥劑量 : 10mg 口服, 每日一次。 預防療程長短依據每個患者發生 VTE的風險或所接受的手術類型而定。 對于接受競關節手術的患者 , 推薦療程為 5 周; 對于接受膝關節手術的患者 , 推薦療程為 2 周。4. 維生素 K 拮抗劑 (V

16、KAs)VKAs是有效的預防措施之一。 但由于 VKAs起效慢 , 因此在急性期往往與肝素合用。應調整華法林的劑量 , 以達到目標 INR 范圍 2.0-3.0 ，易受食物或藥物影響，不常規作為短期預防藥物。5. 阿司匹林阿司匹林是抗血小板藥物 , 根據目前證據 , 不建議単獨應用阿司匹林等抗血小板藥物預防靜脈血栓栓塞癥。七、院內 VTE預防方案1、對每位入院患者應進行 VTE風險評估。 具體流程參照住院患者 VTE預防流程；外科評估參照 Caprini VTE 風險評估表；內科評估參照 Padua VTE 風險評估表。2、對不同 VTE 危險級別的患者采取不同的預防方式，具體包括非藥物和藥物

17、預防措施。（具體措施見本節五、六）3、鑒于抗凝預防治療本身存在潛在的出血風險，采取藥物預防性抗凝治療前必須進行個體化評估（見本節九），權衡抗凝與出血的利弊。如出現使用禁忌癥或其他特殊情況，請及時邀請專業科室醫生會診。4、預防性抗凝藥物使用后可能出現出血等并發癥，故用藥前應由家屬簽屬靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書；一旦發生出血，應采取相應治療措施( 院內 VTE預防性抗凝后嚴重出血的處理流程 ) 。八、院內 VTE的臨床處置方案根據患者有無 VTE的危險因素、臨床表現進行臨床評估。1、對 DVT臨床低度或中度可疑者，可進行血漿 D-二聚體、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等檢

18、查發現 DVT陽性，則 DVT診斷成立，立刻進行 DVT治療。2、對臨床疑診 PE的患者的診斷按照院內急性肺栓塞的診斷策略進行。對急性高危 PE（休克或低血壓）及疑難 PE患者應及時組織全院 VTE多科診療協作組會診，制定診治方案。3、急性肺栓塞的治療參照溶栓、抗凝流程進行。4、對臨床高度疑診 VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療。5、溶栓及抗凝藥物使用后可能出現出血等并發癥，故用藥前應由家屬簽屬靜脈血栓栓塞癥的溶栓治療知情同意書 、靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療知情同意書 ；一旦發生出血，應采取相應治療措施 ( 院內 VTE預防性抗凝后嚴重出血的處理流程 ) 。九、藥物預防安全性的考

19、量：如果出現以下任何一種因素，則患者可能不能應用抗凝藥物，此時需考慮換用其他預防措施是否有活動性出血？是否有活動性消化道潰瘍？是否有凝血功能障礙？是否有 HIT 或 HIT 病史是否血小板計數 100,000/mm3是否口服抗凝藥、血小板抑制劑 ( 如 NSAIDS、氯吡格雷、水楊酸 ) ？肌酐清除率是否正常？如正常，請填寫肌酐清除率值 _三、住院患者 VTE預防的推薦流程患者入院 /轉科 / 病情變化 外科住院 手術住院患者 VTE危險分層內科患者 VTE危險分層CapC 患者（ Caprini 評 （Padua評分）分） VTE中/ 高 低 危 極低 低危 高危（ 3 分） （1-2 分）

20、 （0 分） （ 4 分） （ 4 分）及出血風 基本預防措施機械預防險評評估出血風險評估出血風險估表是 否 否 是腫瘤患者LMWH/LDUH機+械預防抗 凝 延長至 4周與預防策略 機械性預防措施外科必要時知情同意住院72h內再評估 VTE及出血風險并個體化調患者VTE評估表（Caprini評分表）評分 病史實驗室檢查 手術操作年齡41-60 歲肥胖（ BMI25kg/m2）不明原因或反復自發性流產妊娠期或產后（ 1 月）計劃行小手術（ 45 口服避孕藥或激素替代治療 1 分/ 項分鐘） 內科患者需臥床（持續 72 小時） 大手術史（ 1 月內）炎性腸病史 下肢水腫 下肢靜脈曲張嚴重的肺部疾

21、病，含肺炎（ 1 月內） 肺功能異常（ COPD） 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（ 1 月內）膿毒癥（ 1 月內）年齡61-74歲大手術（ 45 分鐘）2 分/ 項 石膏固定（ 1 月內） 腹腔鏡手術（ 45 分鐘） 患者需要臥床 72h 關節鏡手術惡性腫瘤（既往或現患） 中心靜脈置管年齡 75歲 抗心磷脂抗體陽性VTE病史 凝血酶原 20210A 或因子 VLeiden 陽性 3 分/項VTE家族史肝素誘導的血小板減少癥（ HIT） 狼瘡抗凝物陽性 其他先天獲得性已栓傾向 血清同型半胱氨酸升高擇期人工髖或人工膝 腦卒中（ 1 月內）關節置換術 5 分/ 項 急性脊髓損傷（癱瘓） （1 月內）

22、 髖關節、 骨盆或腿骨折總分合計評分外科住院患者大出血并發癥危險因素評估表（具有下列任何一項，則為出血高風險或出血會導致危重后果的人群）常規危險因素 手術特異性危險因素 出血并發癥可能會導致嚴重后果的手術活動性出血 腹部手術： 開顱手術既往大出血病史 男性，術前血紅蛋白水平 脊柱手術已知、未治療的出血疾病 13g/dL，惡性腫瘤， 復雜外科手脊柱創傷嚴重腎功能或肝功能衰竭術游離皮瓣重建手術血小板減少癥 胰十二指腸切除術急性腦卒中 膿毒癥、胰瘺、前哨出血未控制的高血壓肝切除術：腰椎穿刺、 硬膜外或脊髓麻醉 肝切除的大小、 合并肝外組織的前 4 小時或麻醉后 12 小時內的切除，原發性肝臟惡性腫瘤

23、，同時使用抗凝藥、 抗血小板治術前血紅蛋白幾血小板計數較療或溶栓藥物 低心臟手術：使用阿司匹林術前 3 天內使用氯吡格雷 BMI 25kg/m2 ，非擇期手術，放 5 個以上的支架，老齡老齡，腎功能不全， 非搭橋手術但心臟體外循環時間較長胸部手術：全肺切除術或擴張切除術外科手術患者 VTE危險分層及預防措施VTE風險分層外科手術預防措施非常低危 Caprini?0 無須特別措施，盡早活動。低危 Caprini?1-2 物理機械預防或藥物預防。中危 Caprini?3-4 物理機械預防和（或）藥物預防。高危 Caprini? 5 措施同中危，原則上不能單用物理機械預防，如有出血等高風險因素不能使

24、用藥物，應在病程中說明。備注：1.VTE評估時間：所有住院患者入院后 24 小時內、手術患者于手術后 24 小時內。2.權衡抗凝與出血風險后采取個體化預防。對中危伴出血患者，首選物理機械預防，待出血風險降低后加用藥物預防。內科住院患者 VTE及出血風險評估表與預防策略內科住院患者 VTE表（Padua評分表）評分 危險因素 分值1 分/項年齡 70 歲心臟和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中急性感染和（或）風濕性疾病肥胖（ BMI 30kg/m2 ）正在進行激素治療2 分/項近期（ 1 個月）創傷或外科手術3 分/項活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉移和（或） 6 個月內接受過

25、化療和放療既往 VTE（排除淺表靜脈血栓）活動減少，患者身體原因或遵醫囑活動學臥床休息至少 3d已知具有易栓傾向合計評分 （ 4 分 ?高危 ?4 分?低危）內科住院患者出血危險因素評估表有 1項即為出血高危 2項及以上即為出血高危活動性胃腸道潰瘍 年齡 85 歲入院前 3 個月內有出血事件 肝衰竭（ INR 1.5）血小板計數 50X109/L嚴重腎衰竭入住重癥加強護理病房或心臟病重癥監護治療病房中心靜脈導管風濕性心臟病癌癥男性內科住院患者 VTE危險分層及預防措施Padua 得分 內科住院患者預防措施VTE危險分層有高出血風險 無高出血風險 4 高危 GCS/IPC機械預防 LMWH/LD

26、UH藥物預防4 低危 無須特別措施，盡早活動。備注： VTE評估時間：所有住院患者入院后 24 小時內。第四部分、院內 DVT的診治建議一、DVT的診斷流程 根據發病時間， DVT 分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發病 14 天以內；亞急性期是指發病 1530 天；發病 30 天以后進人慢件期；早期 DVT 包括急性期和亞急性期。急性下肢 DVT 主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側和 /或大腿內側、股三角區及患側髂窩有壓痛。發病12 周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時， Homans 征和Neuhof

27、 征呈陽性。患者近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現下肢腫脹、疼痛、小腿后方和 /或大腿內側有壓痛時，提示下肢 DVT 的可能性大；但當患者無明顯血栓發生的誘因、僅表現為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現漏診、誤診。對上述患者入院后或手術后先進行深靜脈血栓形成可能性評估；對于血栓發病因素明顯、癥狀體征典型的患者， 首選超聲檢查。當患者無明顯血栓發生的誘因、癥狀體征不典型、 Wells評分為低度可能時，行血 D-二聚體檢測，陰性排除血栓，陽性者，進一步超聲檢查。深靜脈血栓形成可能性評估低度可能性 中、高度可能性Wells DVT評分 0分 Wells DVT評分 1 分D

28、-二聚體檢測超聲檢查陽性 陰性陽性 陰性超聲檢查排 除 診斷診斷成立進一步影像學檢查 陰性陽性陰性 陽性 診斷 DVT診斷 DVT排 除 診 排 除診常規抗凝治療，專科會 斷斷*對于初步超聲檢查陰性但臨床仍不能排除 DVT者，應動態復查超聲或進行其他影像學檢查。二、下肢 DVT的臨床特征評分（ Wells評分）病史及臨床表現評分腫瘤 1癱瘓或近期下肢石膏固定 1近期臥床 3 天或近 4 周內大手術1沿深靜脈行走的局部壓痛 1全下肢水腫1與健側相比，小腿腫脹大于 3cm 1既往 DVT病史 1凹陷性水腫（癥狀側下肢） 1有淺靜脈的側枝循環（非靜脈曲張） 1類似或與下肢深靜脈血栓相近的診斷 -2總

29、分判斷標準臨床可能性評分低度 0 分中度 1-2 分高度 3 分若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。三、 DVT的治療方案一）、DVT或 PE患者抗凝治療基本原則腿部 DVT或 PE且無癌癥的患者 腿部 DVT或 PE且合并癌癥的患者推薦使用新型口服抗凝藥NOAC（s 利伐沙班、 推薦使用低分子肝素長期 （ 3 個月） 抗凝治達比加群、阿哌沙班或依杜沙班）進行長期 療（3 個月）抗凝治療未接受 NOACs者建議維生素 K 拮抗劑對于接受延長治療的腿部 DVT或 PE患者，沒有必要再 3 個月后換用抗凝藥物二）、DVT或 PE患者抗凝治療時程腿部近端 DVT或 PE 腿部遠端 DVT或 P

30、E由手術因素觸發長期抗凝： 3 個月 推薦長期抗凝： 3 個月由非手術的一過性危險因素 無論出血風險高低， 均推薦長（如雌激素治療，妊娠，腿 期抗凝： 3 個月部受傷等）觸發首次發作的非觸發性（發病1. 低或中度出血風險： 推薦長 推薦長期抗凝至少 3 個月原因不明） VTE期抗凝（無計劃終止日期）2. 高出血風險：推薦長期抗凝： 3 個月在抗凝終止一個月后， 病人的性別和 D 二聚體水平將影響是停止或延長抗凝治療二次發作的非觸發性（發病1. 低或中度出血風險：推薦延長抗凝（無計劃終止日期）原因不明） VTE 2. 高出血風險：長期抗凝： 3 個月活動性腫瘤相關 VTE 無論出血風險高低，均推

31、薦延長抗凝（無計劃終止日期）所有接受超過 3 個月延長抗凝治療的患者需要定期評估是否繼續治療。三）、DVT急性期溶栓治療1、對于急性中央型或混合型 DVT，在全身狀況良好，預生存期超過 1 年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓（ CDT）。2、如不具備導管溶栓的條件，可進行系統性溶栓。四）、DVT急性期的其他治療方案1、手術取栓適應癥： 1）出現股青腫時應立即手術取栓。2）對于發病 7 天以內的中央型或混合型 DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。2、下腔靜脈濾器置入適應癥：對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或在充分抗凝情況下扔出現 PE者。注：對于接受抗凝治療的急性

32、DVT或 PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器。第五部分、院內 PE診治建議一、疑似 PE患者的診斷流程PE不僅臨床表現不特異，常規檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋 C T、放射性核素肺通氣灌注掃描、 肺動脈造影常能明確診斷， 但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，我院尚不具備檢查條件。結合我院實際情況，參照歐洲心臟病學會 (ESC)2014年急性 PE診療指南，我們醫院專家推薦對懷疑急性 PE的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估 ，再進行 初始危險分層，然后 逐級選擇檢查手段 以明確診斷。1.PE臨床可能性評估常用的臨床評估標準有加拿大 Wells評分表

33、臨床情況簡化版既往 PE或 DVT病史 1心率 100bpm 1過去四周內有手術或制動史 1咯血 1腫瘤活動期 1DVT臨床表現1其他鑒別診斷的可能性低于 PE 1合計評分臨床概率（兩分類法）PE可能性低 0-1PE高度可能性 22、P E初始危險分層對急性 PE的嚴重程度進行初始危險分層（圖1）以評估 PE的早期死亡風險（包括住院死亡率或 30 天死亡率）。初始危險分層主要根據患者當前的臨床狀態，只要存在休克或者持續低血壓即為高危 P E，如無則為非高危 P E。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。非高危患 臨床疑似 PE可能 休克或持續低血高危患者排除新發心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓 90mmH，g或收縮壓下降 40mmH并g 持續15分鐘以上3、P E高危及非高危診斷流程3.1 、非高危患者確診PE流程3.2 、高危患者確診PE流程評估 PE的可能性（臨床判斷或預測評分）是否可立即行 CT 肺血管造影臨床概率為低 / 中或 PE可能性小臨床概率為高或 PE可能否 是 D二聚體CT 肺動脈造影 陰性 超聲心動圖陽性CT肺動脈造影右心室超負荷否可行 CT肺血管陰性排除 陽性確診是造影或患者穩定陰性排除 陽性確診CT肺血管造影不治療治療