1、臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性血液成分單采和置換術,中南大學湘雅醫院輸血科 李碧娟,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,概 論,Apheresis和古希臘的放血療法 1902年Hedon做了TPE的動物實驗 1909年Fleig將TPE運用于尿毒癥患者 1914年Abel首先使用plasmapheresis一詞,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,概 論,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,概 論,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,概 論,單采法,單采血漿法,單采白細胞,單采紅細胞,單采血小板,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采

2、和置換術,概 論,治療性單采 紅細胞單采術 白細胞單采術 淋巴細胞單采術 血小板單采術 外周血干細胞單采術,治療性置換 血漿置換術 紅細胞置換術 淋巴血漿置換術 全血置換術,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,概 論,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,血細胞分離機,離心式,濾膜式,吸附式,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,血細胞分離機,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,血細胞分離機,離心式,吸附柱式,濾膜式,雙重血漿置換 Double Filtration Plasmapheresis, DFPP,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,血細

3、胞分離機,離心管道示意圖,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,血液成分的比重,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,血細胞分離機,提高了成分輸血的水平 為治療性血液成分去除或置換提供了有效手段 骨髓與干細胞移植得以廣泛開展,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,血管通路,血管通路,靜脈穿刺,動靜脈瘺,動脈穿刺,靜脈插管,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,抗凝劑,抗凝劑,ACD液 Acid Citrate Dextrose Solution,肝素,混合使用,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,置換液,置換液,主要目的：維持血容量的動態平衡,其它目的

4、,1、補充患者原本缺乏的血漿成分,2、強化PE時補充醫源性丟失成分,3、免疫調節功能,4、抑制病理性成分產生,5、結合病理性成分,6、迅速改善缺氧狀態,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,置換液,置換液,晶體液,蛋白質溶液,血漿代用品,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,置換液,晶體液,生理鹽水,林格氏液,平衡鹽溶液,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,置換液,蛋白質溶液,新鮮冰凍血漿（FFP,血漿蛋白組分溶液（PPF,5%白蛋白溶液（Alb,靜脈注射免疫球蛋白（IVIG,冷沉淀（Cryoprecipitate, Cryo,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置

5、換術,置換液,血漿代用品,右旋糖酐,羥乙基淀粉,明 膠,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,置換液,單純用晶體液做置換液，容易造成組織水腫。 如果患者反應遲鈍，很可能發生了腦水腫 需補充白蛋白、IVIG 怎樣合理使用FFP,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性血液成分單采術,治療性紅細胞單采術 治療性血小板單采術 治療性白細胞單采術 治療性淋巴細胞單采術 外周血造血干細胞單采術,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性血液成分單采術的應用,真性紅細胞增多癥,鐮狀細胞性貧血,急性白血病,各種急慢性白血病,原發性血小板增多癥,其他疾病,臨床輸血技術培訓-治療性

6、血液成分單采和置換術,治療性紅細胞單采術,原 理,應用指征,注意事項,迅速降低Hct和血液黏度，改善臨床癥狀， 減少血栓形成或出現嚴重合并癥,真性紅細胞增多癥伴高粘滯血癥， HCT180g/L,每次去除量不能太多，以Hct下降50g/L 左右為宜，去除速度稍慢，需補充置換液,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性血小板單采術,原 理,應用指征,注意事項,迅速降低異常增生的血小板，防止出血、 血栓形成和血液循環障礙,原發性血小板增多癥，Pt1000109/L 特別是有嚴重并發癥，出血或血栓形成者,有脾臟腫大者需連續幾次血小板單采術才能 獲得滿意療效,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分

7、單采和置換術,治療性白細胞單采術,原 理,應用指征,注意事項,迅速減少白細胞，避免腫瘤溶解綜合征， 動員貯存池中的白細胞進入循環池， 減少藥物用量,外周血白細胞數100109/L的高白細胞 白血病，伴有腦或肺部并發癥的需緊急去除,需特別注意血液成分的補充，防止出血,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性淋巴細胞單采術,原 理,應用指征,注意事項,去除免疫活性細胞；過繼免疫治療（LAK、 CIK、光照單采術等,難治性自身免疫性疾病、惡性腫瘤、GVHD,注意維持病人正常的免疫功能,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,外周血造血干細胞單采術,惡性血液病 實體瘤 再生障礙性貧血

8、,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性血液成分置換術,治療性紅細胞置換術（TRCE） 治療性血漿置換術（TPE） 治療性淋巴血漿置換術（LPE） 治療性全血置換術（TWBE,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性紅細胞置換術,地中海貧血 鐮狀細胞貧血 一氧化碳中毒 腦型瘧疾,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性血漿置換術Therapeutic Plasma Exchange (TPE,離心式血漿置換 膜濾過式血漿置換 雙重血漿置換,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,TPE原理圖,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,TPE的療效

9、機制,去除作用：自身抗體、同種抗體、免疫 復合物、炎癥介質、內外源性毒物等 補充作用：如PGI2、IVIG 免疫調節作用：細胞免疫、體液免疫,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,TPE治療原則,TPE治療原則,病因不明,常規治療無效,預后不良,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,TPE治療原則,免疫機制介導的嚴重疾病,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,TPE的適應證,中毒癥 TTP 高粘滯綜合征 溶血性尿毒綜合征 GBS MG ABO血型不合的骨髓移植 自身免疫性溶血性貧血 家族性高膽固醇血癥 Goodpasture Syndrome 凝血因子抑制物 系統性血管

10、炎（RA、SLE,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,TPE的強度和頻度,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,TPE存在的問題,清除血漿中的病理性成分,用于治療體液免疫介導的自身免疫性疾病; 特別是對IgM型療效較好 不能清除病理性細胞成分,有引起抗體反跳、病情惡化的危險 療效不持久，創傷較大，費用高,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,TPE需要注意的問題,快速清除了循環抗體 使原已受抑制的B細胞增殖 抗體合成增加 增殖期的細胞提高了對細胞毒藥物的敏感性 建議TPE結束時立即使用細胞毒藥物或免疫抑制劑 不能容許B細胞轉化為漿細胞,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分

11、單采和置換術,TPE治療母兒血型不合,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,TPE治療神經系統疾病,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,Plasma Exchange in the Mother,Volume of 3.5L of plasma Average twice a week Until the thirtieth week of pregnancy To be a very limited application in the advanced stage of pregnancy The key factor FcRn,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換

12、術,胎兒宮內輸血,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,Brief Report,Intensive Plasma Exchange for Severe Autoimmune Hemolytic Anemia in a Foue-Month-Old Infant 7.5kg,52PEs,everydayevery other day,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,A Retrospective Case-Control Study,Plasma exchanges do not increase red blood cell transfusion efficienc

13、y in severe autoimmune hemolytic anemia,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性淋巴血漿置換術(Therapeutic Lymphoplasmapheresis, LPE,難治性自身免疫性疾病: 以細胞免疫為主 血漿置換及內科治療療效不顯或無效 其他: 高白細胞白血病、多發性骨髓瘤等惡性血液病、器官移植、骨髓移植的排異反應、GVHD、純紅再障,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE的療效機制,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE治療流程,肘靜脈,COBE,病人,壓積紅細胞,肘靜脈,血漿,淋巴細胞,置換液,去除,臨

14、床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE治療圖片,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE治療圖片,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE治療重癥肌無力,LPE的療效,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE的技術特點,進入manual操作系統。 利用密度梯度離心原理和光電比色技術，調整各項參數，在血漿置換的基礎上，選擇性去除相應的免疫活性細胞。 兩種治療方法同時進行，一舉兩得,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE可以去除的病理性細胞,異常激活的T、B淋巴細胞 病理性漿細胞 APC細胞 白血病細胞 狼瘡細胞 GVHD患者的異體淋巴

15、細胞 過客淋巴細胞,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE有關檢測指標,血常規 免疫全套(血液、腦脊液） 淋巴細胞亞群,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE治療時機的選擇,強調早期治療 神經系統AID應該在使用激素之前進行LPE LPE術后13天是內科治療的最佳時期 病人處于危重期不是LPE的禁忌癥,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE治療次數,一個療程只需治療12次，以細胞免疫為主的AID治療次數少；以體液免疫為主的AID治療次數相對較多 間隔時間35天 很少需要進行第二個療程的LPE 不主張對孕婦進行Intensive PE and LPE,臨

16、床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,LPE的治療優勢,操作簡單，能在床旁進行，容易監測 去除的免疫活性細胞特異性好，去除率高 減少置換次數，減少每次置換時間 安全有效，遠期療效好 節約醫療資源,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,治療性全血置換術Therapeutic Whole Blood Exchange (TWBE,重度溶血性貧血 溫抗體型自免溶貧 冷抗體型自免溶貧 惡性腫瘤、藥物、毒物導致的急性血管內溶血 錯型輸血導致的急性溶血性輸血反應 新生兒溶血病 溶血尿毒綜合征,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療重度溶貧,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分

17、單采和置換術,全血置換治療重度溶貧,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療重度溶貧,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療HDN,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療HDN,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療RhD-HDN,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療RhD-HDN,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療RhD-HDN,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療肝移植PLS,PLS是指供體中殘留的淋巴細胞針對宿主抗原產生免疫性抗體而引起一系列癥

18、狀 溶血性貧血是常見的伴隨癥狀 PLS所致溶貧多發生在ABO血型不合器官移植和骨髓移植,Passenger Lymphocyte Syndrome,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療肝移植PLS,病史資料： 1、受者血型B，RhD（+），抗篩（-） 2、供者血型O，RhD（+），抗篩（-） 3、術中輸注大量B型血，未見不良反應 4、術后第八天出現貧血癥狀，Hb下降至 45g/L，膽紅素升高，肝功能正常，復查 抗篩（-） 5、經鹽水介質交叉配血后再次輸注B型RCC4U 未見輸血不良反應,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療肝移植PLS,輸血無效 膽紅

19、素持續升高，肝功能開始出現異常 肝細胞淤膽，灶性細胞壞死 護肝、免疫抑制劑治療無效,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療肝移植PLS,與B型RCC交叉配血（微柱法）：主次均出現凝 集反應，鹽水交叉無凝集 直抗3+，多抗1+，IgG3+，C3d1+ IAT（-），血漿中游離IgG抗B抗體1:16 從患者紅細胞上放散出IgG抗B抗體，效價1:16,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療肝移植PLS,分次輸注O型洗滌紅細胞6U 隨訪84天，臨床癥狀無改善 仍存在持續血管外溶血 肝功能出現異常,臨床輸血技術培訓-治療性血液成分單采和置換術,全血置換治療肝移植PLS,術后