1、肝腎綜合征,肝腎綜合征的概述,1、肝腎綜合征( Hepatorenal Syndrome ,HRS )：是指嚴重肝病時出現以腎功能損害、動脈循環和內源性血管活性系統顯著異常為特征的綜合征。臨床以少尿或無尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現。因腎臟無器質性病變，又稱為功能性腎衰竭。一旦發生，存活率很低，預后很差。 2、HRS最常見于失代償期肝硬化，其次為急性或亞急性肝衰竭。臨床上許多全身性疾病如嚴重感染、敗血癥、結締組織病、惡性腫瘤等，也可出現肝腎功能衰竭，為假性肝腎綜合征，不屬于HRS,病因和誘發因素,常見于失代償性肝硬化（即有門靜脈高壓）的肝病晚期患者，也可見于嚴重肝病，如急性重型肝

2、炎、酒精性肝炎、肝腫瘤等。 可在無明顯誘因的情況下發生，但更常見于存在某些可導致循環功能障礙及腎臟低灌注等誘因時，臨床較常見的誘因為細菌感染、大量放腹水而未進行擴容治療和消化道出血,臨床表現,主要發生在肝硬化晚期，多有肝硬化主要并發癥及反復發作史，特別是腹水癥。水鈉潴留，特別是稀釋性低鈉血癥。 腎衰竭的表現，多可有其他臨床表現，如電解質紊亂、心血管受損和感染等以及肝病相關的并發癥。 心功能受到嚴重影響：心輸出量增加，血流動力學不穩定。肺水腫在肝腎綜合征患者少見,臨床表現,細菌感染，尤其是敗血癥、自發性細菌性腹膜炎、肺炎，是肝腎綜合征的常見并發癥和死亡原因。 晚期肝功能衰竭和門靜脈高壓的癥狀和體

3、征，特別是黃疸和凝血機制障礙、營養不良以及肝性腦病。 對于腹水的肝硬化患者出現腎衰竭，不宜輕率的擬診為肝腎綜合征，應積極尋找其他原因，尤排除過度利尿引起血容量不足而誘發腎前性腎衰竭,肝腎綜合征臨床分型,根據起病緩急與臨床特點，將HRS分為兩型： I型：為急進型，腎衰竭自發于嚴重的肝臟疾病，并迅速進展。腎功能急劇惡化為其主要臨床特征，其標準為：2周內Scr超過原水平2倍至2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr下降超過50%至Ccr20ml/min，有少尿與稀釋性低血鈉。 其預后兇險，2周內死亡高達80%。常見于急性肝功能衰竭或酒精性肝炎患者，若肝功能得以恢復，腎功能可自行恢復,肝腎綜合

4、征臨床分型,II型：為漸進型，通常發生在利尿劑抵抗的腹水患者。腎衰竭發展相對緩慢，即腎功能惡化可超過數月。盡管II型患者平均存活時間長于I型患者，但預后仍十分險惡,診斷標準 （1996年國際腹水協會對肝腎綜合征作出的診斷,主要標準： 1.慢性或急性肝病伴有進行性肝功能衰竭和門靜脈高壓； 2.GFR下降，Scr1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小時肌酐清除率40ml/min； 3.無休克、進行性細菌感染，目前或最近未使用腎毒性藥物，無胃腸道或經腎體液丟失，如反復嘔吐、嚴重腹瀉、強烈利尿、大量放腹水后沒有擴容,診斷標準,4.停用利尿劑并以1.5L等滲鹽溶液擴容治療后，腎功能無持續性改

5、善（腎功能改善系指Scr下降至132.6umol/l或以下，或Ccr40ml/min）； 5.蛋白尿500mg/d，無尿路梗阻的超聲影像學證據，無器質性腎臟病,診斷標準,附加標準： 1.尿量血漿滲透壓 4.尿紅細胞50Hp 5.血鈉濃度130mmol/L,診斷標準,注意：確診HRS必須具備全部5條主要標準，缺一不可；附加標準不是確診必備的標準，而是支持診斷的條件,美國肝病學會于2007年推薦使用發生在肝硬化基礎上肝腎綜合征診斷的新標準,肝硬化合并腹水； 血肌酐升高133umol/L； 在應用白蛋白擴張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推薦劑量為1g/kg/

6、d，最大100g/d； 無休克； 近期未使用腎毒性藥物； 不存在腎實質疾病，如蛋白尿（500g/d）、鏡下血尿（50RBC/Hp）和或超聲發現腎臟異常,診斷要點,嚴重肝病出現氮質血癥，少尿或無尿，尿濃縮（尿滲透壓大于血滲透壓，尿比重大于1.020）,低尿鈉（10mmol/L）,低鈉血癥，GFR顯著降低，血肌酐升高，在排除腎前性氮質血癥、腎臟本身原有病變和假性肝腎綜合征后，其診斷即可成立,鑒別診斷,治療方案與原則,1.消除誘因： 避免大量放腹水和過度利尿，避免使用或慎用腎毒性藥物，如慶大霉素、新霉素和非甾體消炎藥，防止消化道出血、感染、低血壓、低血容量及電解質紊亂,治療方案與原則,2.一般支持治

7、療 （1）飲食：低蛋白、高糖和高熱量飲食 （2）積極治療肝臟原發病及并發癥：如上消化道出血、肝性腦病、水電解質、酸堿紊亂。必須盡力治療原發病，只有原發病好轉，HRS才能緩解。 （3）減輕繼發性肝損害：積極控制感染，避免使用損傷肝臟藥物及鎮靜藥,治療方案與原則,3.腹水的治療 限鹽 適當利尿 適度放腹水減壓（較大量腹水必須白蛋白擴容,治療方案與原則,4.擴容治療：早期擴容治療是針對有效循環血量不足，雖然不能根本解決腎血流灌注和體循環紊亂，但有助于鑒別腎前性氮質血癥和HRS。 5.利尿治療：最小有效利尿劑量。 6.縮血管藥物及改善腎血流量的血管活性藥物：改善腎血流量的血管活性藥物是唯一對肝腎綜合征

8、內科治療有一定療效的方法。迄今所用的藥物分為兩大類：血管加壓素類似物和a-腎上腺素受體激動劑,治療方案與原則,血管加壓素V1受體激動劑：包括鳥氨酸加壓素和特利加壓素。前者劑量為第1天2u/h，第2天4u/h，第3天6u/h，持續至第15天，聯合白蛋白治療。后者每1mg/ 12h加白蛋白靜脈點滴，用于治療HRS劑量為2-6mg/d，療程通常7-15d。 奧曲肽+甲氧胺福林：奧曲肽具有選擇性收縮內臟動脈及抑制舒血管物質活性，除能降低內臟高動力循環和門脈壓力外，且能增加血管阻力。甲氧胺福林為新型a-腎上腺素受體激動劑，可增加外周血管阻力。奧曲肽初劑量為100ug/8h皮下注射，后增至200ug/8h

9、，甲氧胺福林7.5mg 口服，日三次，后增至12.5mg，日三次，持續20天為一療程,治療方案與原則,7.乙酰半胱氨酸（NAC）：為含巰基氨基酸，能促進還原型谷胱甘肽合成，具有清除自由基、抗氧化應激反應作用。NAC開始劑量為150mg/kg，2小時靜點完，以后每日100mg/kg，共5天。 8.外科手術 經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS） 肝移植,治療方案與原則,9.血液凈化治療：是暫時性的支持療法，在可逆性急性肝衰竭時，采用CRRT治療，使患者度過腎衰的危重時期，一旦肝衰竭改善，HRS亦可隨之緩解。終末期肝衰竭在接受肝移植的準備階段，本法可作為過渡治療。 10.肝腎綜合征推薦的治療方案,治療方案與原則 肝腎綜合征推薦的治療方案,I型推薦治療方案： 適宜移植者優先考慮肝移植。 受限時可給予縮血管藥物加靜脈輸注白蛋白。 存在肺水腫、嚴重低鉀血癥或代謝性酸中毒且內科治療無效者可考慮腎臟替代治療。 中度肝衰竭且治療后腎功能好轉的患者，如果無法優先進行取材于干尸的肝移植，可考慮親體肝移植,治療方案與原則 肝腎綜