1、肺結核的影像學診斷,1,總論,肺結核是呼吸系統常見疾病。在肺結核的診斷和鑒別診斷中，結核菌素試驗、痰菌檢查和痰培養及X射線檢查都是不可缺少的。其中普通X射線檢查在發現病變、鑒別診斷及觀察治療過程中病變的演變，均具有重要作用。 痰菌陰性且X射線診斷表現不典型時，將肺結核誤診為其他疾病者并不少見。因而，肺結核與其他疾病的鑒別診斷仍是放射科醫生值得重視的實際問題,2,總論,2008年衛生部中華人民共和國衛生行業標準 （ws288-2008）中的肺結核診斷標準：凡肺結核疑似病例都需要具備一定的影像學表現，即使有結核病流行病學史和癥狀者也不能診斷為疑似病例；而欲診斷為肺結核臨床診斷病例者都必須具備相應的

2、影像表現。也就是說，如無肺結核的影像學表現都不能診斷為肺結核的疑似或臨床診斷病例。 對于痰涂片陰性的肺結核病例無論是活動性還是非活動性者，都只能依靠影像學表現來判定,3,CT掃描的優點,清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊； 可顯示密度差異較小的組織結構與病變， 具有較高的對比分辨率； 可以精確地測量組織及病變的密度值，對確定組織結構及病變性質具有重要價值； 靜脈注射造影劑即增強CT，通過不同時相掃描可觀察選定部位的密度強化狀況，有助于疾病的診斷與鑒別,4,CT在肺結核診斷中的應用,可以從肺小葉水平上發現和診斷肺結核的早期病變，如小葉中心結核結節、小于1.0cm的腺泡結節和小葉間隔等； 避免了

3、胸片上的影像重疊，有利于發現心后、肺門旁、心膈角等胸部隱蔽區的病變； 可清楚顯示胸片上不易發現的不同時期各型肺結核的病變特點，如磨玻璃影、小空洞、少量積液等； 可顯示比胸片更早的血行播散性粟粒結節影像,5,CT在肺結核診斷中的應用,增強CT掃描可明確區別結核瘤的活動性和非活動性； 更準確地顯示肺門及縱隔淋巴結腫大及其強化狀況，對確定原發性肺結核有利； 顯示包裹性膿胸的膿腔及增厚胸膜的狀況； 更清楚的顯示結核性支氣管狹窄或擴張， 可用于評價肺結核損毀肺的功能狀況； 有助于胸部疾病的CT定位穿刺活體組織檢查及定位引流等介入性診療技術的應用,6,肺結核病理學,肺內基本病理學改變： 滲出性病變；增殖性

4、病變；變質性病變。 在肺內的演變取決于： 結核菌的數量；結核菌的毒力；機體的抵抗力；機體的過敏性,7,病理學改變,肺結核是由結核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。因結核菌數量、毒力及機體反應性狀態的不同，可表現為不同的類型。 以滲出為主的病變主要表現為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發生在病變早期，或機體的免疫力低下、細菌量多、毒力強或變態反應較強情況下,8,病理學改變,菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強，對結核桿菌產生一定的免疫力時可發生以增生為主的變化。 以增生為主的病變則形成具有一定特征性的結核結節。 典型結核結節的中心是干酪樣壞死，其外圍可見類上皮細胞及郎罕巨細胞，最

5、外圍為淋巴細胞,9,病理學改變,以變質為主的病變多由滲出性病變或增生性病變發展而來，在菌量大、毒力強、機體抵抗力低或變態反應增高情況下發生，表現為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播散。 當人體抵抗力增強時，細菌可逐漸被控制、消滅，病變可以吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化,10,臨床表現,可無任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、咳痰、咯血。 全身中毒癥狀：發熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應部位臨床表現,11,結核病的分類（一,1. 原發型肺結核(型)： 原發綜合征；胸內淋巴結結核 2. 血行播散型肺結核(型)： 急性粟粒型；亞急性或慢性血行播散型 3. 繼發型肺

6、結核（型）： 滲出浸潤為主型；干酪為主型；空洞為主型 4. 結核性胸膜炎 (型)： 結核性干性胸膜炎；結核性滲出性胸膜炎；結核性膿胸,12,結核病的分類（二,5. 其它肺外結核()： 骨結核；腎結核；腸結核； 結核性腦膜炎,13,肺結核臨床分期（一,進展期： - 新發現活動性病變 - 病變較前增大增多 - 新出現空洞或空洞增大 - 痰內結核菌陽性。 以上任意一項都屬進展期,14,肺結核臨床分期（二,好轉期：-病變較前縮小；-空洞閉合或縮小；- 痰菌轉陰連續3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩定期：-病變無活動，空洞閉合，痰菌連續6個月以上陰性； -空洞仍存在，痰菌連續陰性一年以上，屬于臨

7、床治愈；再2年，連續陰性，則為臨床痊愈,15,肺結核的基本X射線影像,云絮狀陰影： 這種陰影中央密度較高而周邊部較淡薄，故邊緣模糊。云絮狀陰影常占幾個小葉或次肺段。 云絮狀陰影的病理基礎主要是滲出性肺泡炎。當病變好轉時，云絮狀陰影可完全吸收；如果病變惡化，病灶內的干酪樣壞死區可以擴大，壞死物液化排出后可形成急性空洞，同時易發生支氣管播散,16,云絮狀陰影,17,肺結核的基本X射線影像,肺段、肺葉或一側肺陰影： 這類陰影的病理基礎比較復雜，根據我們的觀察包括以下6種情況：以滲出為主的漿液性或纖維素性肺泡炎。干酪性肺炎。慢性非特異性炎癥與多數小結節病灶。纖維化和纖維性空洞。肺硬化。肺不張,18,肺

8、段、肺葉或一側肺陰影,19,肺結核的基本X射線影像,結節狀陰影： 結節狀陰影是大體病理標本上的小結節狀病灶的直接反映。直徑在1cm以下，常為多發。病灶的邊緣多較清楚，但也有結節狀病灶邊緣比較模糊,20,結節狀陰影,21,肺結核的基本X射線影像,球形或腫塊陰影： 其病理基礎為纖維組織包裹或未完全包裹的干酪性壞死灶，直徑在lcm以上。 根據結核瘤的起源不同，可將結核瘤分為四型： 肺炎型：起源于滲出浸潤性病變。肉芽腫型：起源于增生性病變。空洞阻塞型：由于空洞阻塞而引起；支氣管型：由于較大支氣管結核病變向外發展而引起,22,球形或腫塊陰影,23,肺結核的基本X射線影像,空洞影像： 急性空洞在X射線上表

9、現為在大片的致密陰影中有形狀不規則的密度減低區，常為多發。如及時給予有效的抗結核治療，急性空洞一般較易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纖維性空洞的X射線表現也有所區別。 凈化空洞的洞壁菲薄，約1mm左右,24,空洞分類,根據壁的厚薄分： 蟲噬樣空洞 薄壁空洞（壁厚 3mm） 厚壁空洞（壁厚 3mm,25,蟲噬樣空洞,26,薄壁空洞,27,厚壁空洞,28,肺結核的基本X射線影像,條索狀、星狀陰影及鈣化陰影： 條索狀陰影和星狀陰影的病理基礎是纖維化。條索狀陰影的長短不一，邊緣比較清楚。星狀陰影有多個尖突，邊緣比較清楚。 鈣化陰影顯示為密度比干酪樣病變更高的斑點狀陰影，含鈣成分高的鈣化陰影的密度可

10、與金屬相似,29,條索狀及鈣化陰影,30,條索狀及鈣化陰影,31,原發型肺結核（,原發綜合征： 大多發生于兒童。結核桿菌經呼吸道吸人后，經支氣管、細支氣管、肺泡管到肺泡，表現為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結核，故結核桿菌很快侵入淋巴管，并經淋巴管進入局部淋巴結，于是引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎，此時在X射線片上可見原發病灶、增大的肺門淋巴結以及兩者之間淋巴管炎所致的條索狀陰影,32,原發綜合癥,33,原發綜合癥,原發型肺結核：多見于少年兒童，有低熱輕咳盜汗，典型病灶影像學呈啞鈴狀,34,原發綜合癥,35,原發型肺結核（,支氣管淋巴結結核： 原發綜

11、合征的原發病灶吸收而僅有胸內淋巴結增大者稱為支氣管淋巴結結核。在X射線上把淋巴結增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱為腫瘤型，而把增大淋巴結周圍的肺組織發生滲出性炎癥，致使增大淋巴結邊緣模糊者稱為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定的，可以互相轉化,36,支氣管淋巴結結核,37,胸內淋巴結結核,38,血行播散性肺結核（,大量結核桿菌一次侵入或短期內反復侵入血液循環引起急性粟粒性肺結核； 較少量結核桿菌在較長時間內屢次侵入血液循環引起亞急性或慢性血行播散性肺結核。 急性血行播散型肺結核：起病急，多有高熱，或呼吸困難，影像學呈粟粒病灶分布、大小、密度均勻。 亞急性或慢性血行播散型肺結核：呈小結節影，缺乏特征性,

12、39,急性粟粒性肺結核,在x射線上表現為分布于兩肺的粟粒大小的結節陰影，其特點是“三均勻” ，即大小均勻、密度均勻和分布均勻,40,肺內陰影出現的時間較臨床癥狀晚13周，病灶或為增生性的，或為滲出性的，多數滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影,急性粟粒性肺結核,41,急性粟粒性肺結核,在不同病例，病灶發生變化或吸收所需的時間不同，短者為35周，長者需727個月，大多數病例需16個月左右,42,急性粟粒性肺結核,43,急性粟粒性肺結核,44,急性粟粒性肺結核,45,亞急性或慢性血行播散性肺結核,在x射線上表現為粟粒更大的多數結節狀陰影。 結節病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻,46,亞急性或慢性血

13、行播散性肺結核,往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結或鈣化的病灶，其下方為結節狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野,47,亞急性或慢性血行播散性肺結核,此型結核好轉時，病灶可以吸收、硬結或鈣化；惡化時可融合擴大、甚至溶解播散，也可發展成慢性纖維空洞型肺結核,48,浸潤型肺結核（,最常見的類型。好發于尖后段及背段，大多表現為云絮狀影。大多見于成人，多數為內源性，極少為外源性，淋巴結多不大。 基本病變： 滲出性病灶；增殖性病灶；干酪性病灶； 纖維性病灶；鈣化性病灶；結核性空洞；腫瘤樣病灶,49,浸潤型肺結核,滲出浸潤為主型 大多呈斑片狀或云絮狀 好發于尖后段以及背段 可見

14、散在支氣管播散灶 有時尚可見引流支氣管,50,2020/12/20,51,浸潤型肺結核,在X射線上表現為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶惡化時往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊,52,浸潤型肺結核,浸潤型肺結核好轉時可以完全吸收，或者發生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時治療，病變可繼續發展，壞死物質經支氣管排出可形成急性空洞，甚至發生支氣管播散。如空洞經久不愈，則可發展為慢性纖維空洞型肺結核,53,浸潤型肺結核,春芽征,54,浸潤型肺結核,55,浸潤型肺結核-干酪為主型（結核球,表現為圓形或橢圓形，好發于尖后段與背段。多

15、數為單發少數多發，大小多為2cm3cm，其輪廓多較光滑整齊，密度較高而且較均勻，空洞者則以厚壁多見，可見環形或斑點鈣化，與胸膜間可見粘連帶，鄰近可見衛星病灶,56,右下肺結核球,57,右肺上葉結核球,58,結核球,59,右肺上葉結核球,60,干酪性肺炎以滲出和干酪性病變為主。多發生在機體抵抗力極差、對結核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤型肺結核惡化進展或支氣管播散所致,浸潤型肺結核-干酪性肺炎,61,在X射線上表現為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引起的不規則透明區,浸潤型肺結核-干酪性肺炎,62,此型結核好轉時可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞

16、型肺結核。如治療不及時，病變難以控制，病人可迅速死亡,浸潤型肺結核-干酪性肺炎,63,浸潤型肺結核-干酪性肺炎,64,浸潤型肺結核-空洞為主型,鎖骨上下區有不規則的慢性纖維空洞，伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶；同側和或對側可見支氣管播散病灶； 同側肺門上提，肺紋理向下呈垂柳狀；縱隔被牽拉向患側移位，同側胸廓塌陷；多可見胸膜增厚，肋膈角變鈍,65,結核空洞,66,干酪性空洞： 可以呈圓形、橢圓形或不規則形，其大小為23cm。在X射線上表現為空洞壁較厚。 纖維性空洞： 亦可呈圓形、橢圓形或不規則形。洞壁較薄，一般約13mm。纖維空洞周圍有條索狀陰影，其病理基礎是纖維組織的增生,浸潤型肺結核-空洞

17、為主型,67,干酪性空洞,68,纖維性空洞,69,浸潤型肺結核-慢性纖維空洞型肺結核,此型由浸潤型肺結核及血行播散型肺結核發展而來，是結核性病變在長期發展過程中時好時壞的結果。在痰中可找到結核菌，故是結核病的傳染源之一,70,浸潤型肺結核-慢性纖維空洞型肺結核,在胸片上可同時見到結節狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點。在患側可發生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側移位、胸膜增厚粘連,71,浸潤型肺結核-慢性纖維空洞型肺結核,由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管扭曲擴張和肺血管床的破壞，因此可導致肺動脈高壓和肺源性心臟病,72,結核性胸膜

18、炎可見于原發性結核或繼發性結核。它可以因結核病灶的直接蔓延，也可因結核菌經淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結核菌體蛋白引起的過敏反應,結核性胸膜炎（,73,當胸膜表面僅有少量纖維素滲出時，可使胸膜發生增厚粘連。下部的胸膜增厚粘連在X射線上僅表現為肋膈角鈍，膈肌運動受限。當胸膜發生漿液滲出(偶為出血性或化膿性)時，隨著液體量的多少、有無包裹形成及病變部位的不同，在X射線上可有不同的表現,結核性胸膜炎（,74,左側胸腔積液,75,胸腔積液,76,橫裂積液,77,右上肺結核并右肺底積液,78,右包裹性積液,79,肺結核的不常見影像表現,1直徑大于4cm的結核瘤： 巨大的干酪性病灶；部分呈分葉狀邊

19、緣；鄰近胸膜可見粘連；可伴放射冠狀索條；較容易誤診為肺癌,80,肺結核的不常見影像表現,2肺段或肺葉陰影： 孤立的肺段或肺葉影 多見于尖后段或背段 也可見于中葉或舌葉 密度較均勻或不均勻 有時可見空洞或支擴 肺段或肺葉體積縮小,81,肺結核的不常見影像表現,3縱隔和或肺門淋巴結增大： 兩側縱隔淋巴結增大； 肺門及縱隔淋巴結腫； 一側縱隔淋巴結腫大； 一側肺門淋巴結腫大； 上縱隔淋巴腫為主需與惡性淋巴瘤鑒別；兩側肺門淋巴結腫大不易與結節病區別；一側肺門淋巴結腫大需與肺癌轉移鑒別,82,增強掃描示隆突下、左肺門多發腫大融合呈團塊影淋巴結呈環形強化，其內為低密度影，左上葉開口處見一外壓性氣管狹窄。左

20、側管壁光滑，強化后清晰可見,肺結核的不常見影像表現,83,活動性肺結核病人的診斷標準,1、痰結核菌檢查陽性病人； 2、痰結核菌檢查陰性病人： 具下列情況之一者為活動性肺結核：（1）X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結核病)，從未抗結核治療過的病人；（2）X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結核病)，正在進行規律抗結核治療未完成規定療程的病人,84,活動性肺結核病人的診斷標準,3）原痰結核菌檢查陽性病人，正在進行規律抗結核治療未完成規定療程的病人，此次痰結核菌檢查已陰性者；（4）原菌陰病人抗結核治療3個月，

21、或原菌陽病人，初治者抗結核治療5個月，復治者抗結核治療6個月，中斷治療2個月，此次痰結核菌檢查已陰性者,85,5)原菌陰病人抗結核治療3個月，或初治菌陽抗結核治療5個月、復治菌陽抗結核治療6個月，中斷治療2個月，本次痰結核菌檢查陰性，但X線檢查肺部結核病變較上一次胸片的病灶明顯增多或/和有新的空洞形，或結核中毒癥狀明顯，血沉增快者；如僅有本次胸片，至少觀察3個月后，若新發現活動性病變、病變較前增多、新出現空洞、痰菌轉為陽性，均視為活動性肺結核,活動性肺結核病人的診斷標準,86,傳染性肺結核，主要指痰涂片陽性肺結核，結核菌能排出體外，對他人能造成感染的結核病人。由于結核分支桿菌主要是隨痰排出體外

22、而播散，因而痰里查出結核分支桿菌的患者才有傳染性。 包括直接涂片檢出及培養出結核分支桿菌，即所說的“菌陽,87,活動性肺結核，是指結核菌生長繁殖。 活動性肺結核可能傳染（菌陽）也可能不傳染（菌陰）。活動肺結核是需要治療的。因此，傳染性肺結核歸屬于活動性肺結核,88,活動性肺結核的胸片表現,斑片狀或片狀實變影，邊緣模糊不清； “腺泡”結節影(玫瑰花結影)； 融解、空洞及播散征像； 結核球（又稱結核瘤），內部有融解,89,活動性肺結核CT表現,小葉中心結節或樹芽征； 直徑5-8mm邊緣模糊的結節； 空洞或肺實變； 磨玻璃影； 小葉間隔增厚； 結核瘤,90,肺結核好轉征象,在抗結核治療中小葉實變、小葉間隔增厚、邊緣模糊的結節、樹芽征、小葉中心結節及分枝狀結構先后逐漸消失，小葉實變先從邊緣開始，以后轉變為邊緣模糊的結節，而后小葉中心結節和線狀分枝結構消失。 在治療后的2個月的復查中小葉中心結節及線狀分枝結構不復再見，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結構扭曲、肺氣腫、纖維灶及支氣管的擴張的發生率逐漸增多。肺實質病變的完全吸收可歷時15個月,91,活動性和非活動性肺結核共存病變,慢性纖維空洞性肺結核為代表： 多個慢性纖維厚壁空洞，且大小不一。伴有較為廣泛的纖維化病灶，與顯著增厚的胸膜連成一片。 肺體積縮小，肺門上提，下肺紋理呈垂柳狀。