1、.,1,肺炎的護理,呼吸內科 蔡綿綿,.,2,學習目的,一、概述 二、病因與發病機制 三、分類 四、臨床表現 五、實驗室檢查 六、診斷要點,七、治療原則 八、主要護理診斷及 護理措施 九、健康教育,.,3,概述,肺炎（pneumonia）:是指肺實質（遠端肺部包括終末氣道、肺泡腔和間質）的急性炎癥。可由多種病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射線、化學、過敏因素等亦能引起肺炎。本病是呼吸系統常見病，在我國發病率及病死率高，尤其是老年或機體免疫力低下者。,.,4,發病機制,(一)微生物的侵入: 吸入口及咽喉部的分泌物; 直接吸入空氣中的細菌; 菌血癥; 鄰近部位的感染直接蔓延到肺

2、(二)機體防御機制降低,.,5,分類,按病因分類：由細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體及寄生蟲感染所致的肺炎，以細菌感染最常見占80%左右，主要致病菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等； 其他還包括毒氣、化學物質、藥物、放射線、誤吸等理化因素， 以及由過敏性、風濕性疾病等免疫和變態反應引起的肺炎。,.,6,按患病環境分為:,醫院內獲得性肺炎,按解剖分類：,社區獲得性肺炎,繼發于支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染后及長期臥床病人的小葉性肺炎,由細菌、病毒、理化因素和過敏原引起的間質性肺炎等。,由細菌感染所致的大葉性肺炎,.,7,臨床表現:咳嗽咳痰胸痛高熱呼吸困難,.,8,臨床表現 1細

3、菌性肺炎：發病之前常有上呼吸道感染癥狀，起病急驟，通常有高熱，體溫在數小時內可上升至39-40。胸部刺痛，隨呼吸和咳嗽加劇。咳嗽，咳鐵銹色或少量膿痰。常伴有惡心、嘔吐，周身不適和肌肉酸痛。其癥狀和體征可因感染病菌的不同而有所差別。,.,9,2病毒性肺炎：起病緩慢，頭痛、乏力、肌肉酸痛、發熱、咳嗽、干咳或少量黏痰，流感病毒肺炎開始為典型的流感癥狀，1236小時內，呼吸增快，進行性呼吸困難、紫紺，可發生呼吸衰竭及休克，兩肺可聞及濕羅音或哮鳴音。,.,10,3支原體肺炎：最初癥狀類似于流感，有周身不適，咽喉疼痛和干咳，隨著疾病進展，癥狀加重，可出現陣發性氣促等癥狀。,.,11,4吸人性肺炎：為液體、

4、顆粒性物質或分泌物進入下氣道引起。多見于久病臥床的病人。如吸入量大，可引起急性肺損傷或阻塞遠端的反復感染。出現急性呼吸困難，呼吸急促及心動過速或發熱、咳嗽、咳痰等類似細菌性肺炎的癥狀。,.,12,老年人肺炎的臨床表現常不典型，加之基礎疾病癥狀的遮蓋，肺炎易于漏診而延誤治療。一般肺炎癥狀如畏寒、寒戰、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而常出現心動過速、呼吸急促，且可為早期癥狀、肺部炎癥病變范圍廣泛時有低氧血癥表現如嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等。老年人肺炎伴發菌血癥者約占20，40可出現膿毒癥，并出現相應癥狀。吸入性肺炎可急性發病，但經常發病隱潛，厭氧菌感染痰常帶臭味。約20患者血白細胞不增高，肺局部可聞及

5、濕羅音，通常無實變體征。 胸部X線檢查對肺炎的診斷極為重要，肺內出現新的浸潤灶即可作出診斷，但各種不同的病原體感染的肺部表現卻缺乏特征性而不易區分,.,13,常見輔助檢查:(一) 影象檢查:胸片早期僅見肺紋理增多。典型表現為與肺葉、肺段分布一致的片狀、均勻、致密的陰影。病變累及胸膜時，可見肋膈角變鈍的胸腔積液征象。葡萄球菌肺炎可表現為片狀陰影伴空洞及液平。胸部CT: (二)血常規:白細胞計數升高，可達（1030）109L，中性粒細胞占80%以上。 (三)痰液檢查:使用抗生素前進行痰涂片或培養，可見致病菌。,.,14,并發癥 胸膜炎 感染性休克 敗血癥,.,15,治療原則,盡早明確病原體 重視對

6、癥和支持療法 預防與及時處理并發癥,.,16,主要護理診斷清理呼吸道無效：與痰多、粘稠，疲乏或咳嗽無力有關 ；氣體交換受損：與氣道內分泌物的堆積，肺部炎癥廣泛，通氣/血流比例減低有關;,.,17,體溫過高：與感染有關 ;,疼痛：與炎癥累及胸膜；高熱時代謝產物在體內堆積； 頻繁咳嗽有關;,.,18,潛在并發癥-胸膜炎：與肺部炎癥累及胸膜有關 .潛在并發癥-感染性休克：嚴重的敗血癥或毒血癥。,.,19,【護理措施】,（一）改善呼吸狀況 1急性期要強調臥床休息的重要性，尤其對于體溫尚未恢復正常的病人。臥床休息可以減少組織耗氧量，利于機體組織的修復。協助病人取半臥位，以增強肺通氣量，減輕呼吸困難。應盡

7、量將治療、檢查與護理操作集中進行，避開病人的睡眠和進餐時間，以確保病人得到充分的休息。 2注意病人呼吸頻率、節律、深度和型態的改變；觀察皮膚粘膜的色澤和意識狀態；監測白細胞計數和分類、動脈血氣分析結果。氣急發紺者用鼻導管或鼻塞法給氧，流量一般為24Lmin，以迅速提高血氧飽和度，糾正組織缺氧，改善呼吸困難，使病人呼吸漸趨平穩，發紺減輕或消失。 3室內應陽光充足、空氣新鮮，室內通風每日2次，每次1530分鐘，但要注意避免病人受涼。病房環境保持整齊、清潔、安靜和舒適并適當限制探視。室溫應保持在1820oC，濕度在55%60%為宜，以防止因空氣過于干燥，降低氣管纖毛運動的功能，而導致排痰不暢。,.,

8、20,（二）清除痰液，保持氣道通暢,指導病人進行有效的咳嗽，協助排痰，采取翻身、拍背、霧化吸入等措施。對痰量較多且不易咳出者，可遵醫囑應用祛痰劑。,.,21,（三）監測體溫，觀察病情,1觀察體溫 每4小時測量體溫、脈搏和呼吸一次，體溫驟變時應隨時測量并記錄。觀察體溫熱型及變化規律，高熱時予以物理降溫，寒戰時應注意保暖，適當增加被褥。高熱持續不退者，應遵醫囑給予解熱鎮痛藥物。 2補充營養和水分 高熱時消化吸收能力減低，機體分解代謝增加，碳水化合物、蛋白質、脂肪及維生素等營養物質消耗增多，故應給予高熱量、高蛋白、維生素豐富、易消化的流質或半流質飲食。鼓勵病人多飲水，每日攝水量應在2 000ml以上

9、。高熱、暫不能進食者則需靜脈補液，但須注意控制滴速，以免引起肺水腫。,.,22,（四）緩解不適，加強身心護理,1.緩解疼痛 胸痛病人宜采取患側臥位，通過減小呼吸幅度來減輕局部疼痛。 2.心理護理 以通俗易懂的語言耐心地講解有關疾病的知識，各種檢查、治療和護理的目的，解除病人緊張、焦慮等不良心理，使之身心愉快，并積極主動配合各項操作，促進疾病的迅速康復。 3.糾正酸中毒、應用血管活性藥物和糖皮質激素等抗休克治療及應用抗生素進行抗感染治療，以恢復正常組織灌注，改善微循環功能。,.,23,（五）用藥護理,注意觀察藥物的療效和毒副作用，發現異常及時報告。 本病一經診斷應立即開始抗生素治療。肺炎球菌肺炎

10、應首選青霉素G。用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發癥而定。對于輕癥病人，可用160萬U日，分2次肌內注射；病情較重者，可用240480萬U日，靜脈滴注，每68小時1次；重癥及并發腦膜炎者，每日劑量可增至10003000萬U，分4次靜脈滴注。滴注時，每次量盡可能在1小時內滴完，以維持有效血濃度。對青霉素過敏者，可用紅霉素、頭孢菌素等。抗生素療程一般為57天，或在熱退后3天停藥，或由靜脈用藥改為口服，維持數日。,.,24,革蘭陰性桿菌肺炎的預后較差，病死率高，故及早使用有效抗生素，使用之前應作藥敏試驗。院內感染的重癥肺炎在未明確致病菌前，即可給予氨基糖苷類抗生素與半合成青霉素或第二、三代頭孢菌素。宜大劑量、長療程、聯合用藥，以靜脈滴注為主，輔以霧化吸入。目前，針對克雷伯桿菌肺炎，主要是用第二、三代頭孢菌素聯合氨基糖苷類抗生素。對綠膿桿菌有效的抗生素有-內酰胺類、氨基糖苷類及氟喹諾酮三類。流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐青霉素，氨基糖苷類抗菌素與紅霉素聯用亦有協同作用。使用氨基糖苷類抗生素時，要注意觀察藥物對腎功能及聽神經的損害，如出現尿量減少、管型尿、蛋白尿、尿比重下降或血尿素氮、肌酐升高，或耳鳴、眩暈、甚至聽覺障礙等，應及時通知醫生予以調整劑量或改用其他有效的抗生素。,.,25,健康指導,1向病人介紹有關肺炎的基本知識，避