1、a,1,內科護理學,夏泉源 劉士生 主編,全國高職高專醫藥院校課程改革規劃教材,供護理、涉外護理、助產等專業使用 ,a,2,第6章 血液及造血系統疾病患者的護理,血液系統由血液和造血器官組成。血液病系指原發或主要累及血液和造血器官的疾病。,a,3,1.造血器官及血細胞的生成 造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴結 造血干細胞是各種血液細胞和免疫細胞的起始細胞,多能干細胞,多能祖細胞,淋巴祖細胞,原粒細胞、原單核細胞,原紅細胞、巨核細胞,B淋巴細胞(在骨髓中成熟),T淋巴細胞(在胸腺中成熟),a,4,2.血液組成及血細胞生理功能,血液,血漿 （45%）,血細胞 （55%）,紅細胞,白細胞,血小板,單

2、 核 細 胞,中 性 粒 細 胞,嗜 酸 性 粒 細 胞,嗜 堿 性 粒 細 胞,淋 巴 細 胞,a,5,3.血液病的分類 （1）紅細胞疾病 （2）粒細胞疾病 （3）單核細胞和巨噬細胞疾病 （4）淋巴細胞和漿細胞疾病 （5）造血干細胞疾病 （6）脾功能亢進 （7）出血性及血栓性疾病 4.血液病的診斷及治療 （1）診斷：健康史和護理體檢：血液病診斷的重要線索。 實驗室檢查：血液病診斷的重要環節，血常規 檢查是最基本的診斷方法，骨髓檢查是血液病 診斷不可缺少的步驟。 影像學檢查 （2）治療：化學治療、干細胞移植、成分輸血、免疫治療、 造血因子等。,a,6,第1節 常見癥狀的護理 一、貧血 （一）概

3、述 貧血（anemia）是指人體周圍血液中紅細胞計數容量減少，低于正常值下限的一種血液病最常見的臨床癥狀。 （二）護理評估 1.病因 紅細胞生成減少。紅細胞破壞過多。 急慢性失血。 2.臨床表現 與貧血發生的速度和貧血的嚴重程度有關。 （1）一般表現：疲乏、困倦無力；皮膚、黏膜蒼白等。 （2）神經系統癥狀 （3）呼吸和循環系統表現 （4）消化系統癥狀 （5）泌尿生殖系統表現,a,7,（三）主要護理診斷及合作性問題 活動無耐力 （四）護理措施 1.一般護理 合理安排活動與休息。 高蛋白、高熱量、高維生素、易消 化飲食。 心理疏導。 2.用藥護理 遵醫囑給予藥物治療，注意觀察療效 和不良反應；嚴重

4、貧血者給予氧氣吸 入；遵醫囑輸血或輸注濃縮紅細胞。,a,8,二、出血傾向 （一）概述 出血傾向（bleeding tendency）是指出血和凝血障礙引起的機體自發性多部位出血和（或）輕微損傷后出血不止。 出血部位可遍及全身，以皮 膚、鼻腔、齒齦和眼底出 血最多見。出血過急過多 易致嚴重貧血，顱內出血 可危及生命。,a,9,（二）護理評估 1.病因 血管性疾病。 血小板數量減少或質量異常。 凝血障礙。 2.臨床表現 （1）出血部位：皮膚黏膜瘀點、瘀斑。 皮下軟組織血腫及內臟出血。 鼻出血、咯血、消化道出血、月經過多。 顱內出血（最嚴重）。 （2）出血程度,a,10,（3）伴隨癥狀 （4）常見出

5、血性疾病的臨床鑒別,a,11,（三）主要護理診斷及合作性問題 1.有損傷的危險 2.恐懼 （四）護理措施 1.一般護理 活動與休息。 提供營養豐富、易消化、富含維生素C的食 物，避免可能發生過敏的食物。 心理疏導。 2.出血護理 牙齦滲血和口腔黏膜出血 鼻黏膜出血 消化道出血 陰道出血 眼底出血 顱內出血,a,12,3.預防出血 避免皮膚損傷出血。 忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙，禁 用手指挖鼻或剝去鼻腔內血痂。 預防消化道黏膜出血。 防止便秘誘發顱內出血。 盡量少用注射藥物。 骨髓穿刺，局部用敷料加壓包扎。 盡量避免直腸操作。 避免使用具有擴張血管及抑制血小 板功能的藥物。 4.病情觀察 觀察出

6、血部位及量，特別應注意有無 內臟出血及顱內出血征象。,a,13,三、繼發感染 （一）概述 繼發感染（infection）是血液病患者由于正常的白細胞數量減少和質量改變，加上貧血、營養不良及機體免疫力下降，不能抵抗病原微生物的侵襲而引起。 （二）護理評估 1.病因 各類白血病、再生障礙性貧血等骨髓病變。理 化因素或藥物因素等的毒性作用。誘因。 2.臨床表現 （1）感染部位：以口腔炎、牙齦炎最常見。 （2）癥狀：發熱是最常見的癥狀。 （3）伴隨癥狀：口腔炎、咽峽炎。牙齦炎。肺部感 染。皮膚軟組織感染。肛周炎或肛周 膿腫。泌尿道感染。,a,14,（三）主要護理診斷及合作性問題 1.體溫過高 2.有感

7、染的危險 （四）護理措施 1.一般護理 休息。給予高蛋白、高熱量、營養豐富、 易消化的飲食。 2.發熱護理 物理降溫和藥物降溫，觀察降溫效果。 3.皮膚黏膜護理 皮膚護理。口腔黏膜護理。鼻腔黏 膜護理。肛周皮膚護理。 4.用藥護理 5.預防感染 提供單人房間。保持病室整潔，地面、用 具定期消毒。中性粒細胞0.5109/L (粒 細胞缺乏癥) 時，進行保護性隔離。嚴格無 菌操作。預防呼吸道感染。 6.病情觀察 監測體溫、熱型和感染部位的變化。,a,15,重點提示,1.貧血是指人體周圍血液中紅細胞計數容量 減少，低于正常值的一種血液病最常見的 臨床癥狀。 2.出血傾向根據出血程度可分為輕度、中度

8、和重度3種。護理重點是出血護理和預防 出血。 3.繼發感染是血液病患者最常見的死亡原因 之一。護理重點是皮膚黏膜護理和預防感 染。,a,16,第2節 貧血患者的護理,【貧血的分類】 1.按紅細胞形態分類 根據紅細胞平均體積（MCV）及紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）分為3類。,2.按病因與發病機制分類 （1）紅細胞生成減少性貧血：造血干祖細胞異常。造 血微環境異常。 （2）紅細胞破壞過多性貧血（溶血性貧血）：紅細胞自 身異常。紅細胞外部異常。 （3）失血性貧血：急性和慢性失血后貧血。,a,17,【貧血的診斷】 1.診斷標準 以Hb濃度測定最重要 2.貧血程度的判定標準,a,18,一、缺鐵性貧

9、血病人的護理 案例61 男性，36歲。頭暈、乏力多年，伴有痔瘡。 檢查：T.36，P.80次/分，R.18次/分，Bp.100/70mmHg，皮膚黏膜蒼白，毛發稀疏無光澤，指甲脆裂呈匙狀。實驗室檢查：Hb50g/L，RBC2.51012/L，WBC9.8109/L，血清鐵6.5mol/L，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。診斷為缺鐵性貧血。 問題：主要護理問題？ 口服鐵劑的護理措施？ 健康指導內容？,a,19,（一）概述 缺鐵性貧血（iron depletion）是體內貯鐵耗盡引起的小細胞低色素性貧血及相關的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。 1.鐵的分布 2.鐵的來

10、源（每天需鐵2025mg） 衰老破壞的紅細胞釋放的鐵+從食物中攝鐵11.5mg/d （孕婦和哺乳期婦女24mg/d）,體內鐵 （男性5055mg/kg， 女性3540mg/kg）,功能狀態鐵（67%為血紅蛋白鐵， 其他為肌紅蛋白鐵、轉鐵蛋白鐵及 乳鐵蛋白、酶和輔因子結合的鐵）,貯存鐵（包括鐵蛋白和含鐵血黃素， 男性為1000mg，女性為300400mg）,a,20,3.鐵的吸收 吸收部位在十二指腸及空腸上段 動物食品鐵吸收率高、植物食品鐵吸收率低 二價亞鐵易吸收、三價鐵不易吸收 胃酸分泌不足可影響鐵的吸收 維生素C能使高鐵還原成亞鐵利于吸收 小腸上皮細胞能調節鐵的吸收 3.鐵的轉運和利用 血漿

11、中的 銅藍蛋白氧化 與轉鐵蛋白結合轉運 二價亞鐵 三價高鐵（Fe3+） 組織 （Fe2+） 與轉鐵蛋白分離 高鐵還原為亞鐵 血紅蛋白 二價亞鐵,a,21,4.鐵的貯存和排泄 貯存以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓 等器官的單核巨噬細胞系統。 排泄每天鐵的排泄量不超過1mg，主要從糞便中排出， 少數由尿、汗液排出，哺乳期婦女每天從乳汁中 排出鐵約1mg。 5.缺鐵性的病因 攝入不足 吸收障礙 丟失過多 慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的原因,a,22,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現 （1）一般貧血表現：如疲乏、困倦無力、皮膚、黏膜蒼 白、心悸、等。 （2）組織缺鐵表現：精神行為異

12、常。體力下降，易感 染。兒童生長發育遲緩，智力低下。黏膜組織病 變，有口角炎、舌炎、吞咽困難或咽下梗阻感等。 外胚葉營養障礙，皮膚干燥皺縮、毛發干枯、指 （趾）甲脆薄易裂、變平、甚至凹下呈勺狀。 反甲（缺鐵性貧血）,a,23,3.輔助檢查 血象：小細胞低色素性貧血。網織紅細胞 正常或輕度增高。 骨髓象：增生活躍，以紅系增生為主。 鐵代謝：血清鐵蛋白降低12g/L（反 映貯存鐵的敏感指標，有助于早 期診斷）。 紅細胞內卟啉代謝：紅細胞內游離原卟啉 濃度增高。,小細胞低色素貧血,正常紅細胞,a,24,（三）治療要點 1.病因治療 糾正貧血、防止復發的關鍵。 2.補鐵治療 首選口服鐵劑，口服鐵劑不能

13、耐受可用鐵劑肌內注射。 注射鐵總需量=（需達到的血紅蛋白濃度病人血紅蛋白濃度）0.33病人體重（kg） （四）主要護理診斷及合作性問題 1.活動無耐力 2.營養失調：低于機體需要量 3.潛在并發癥：鐵劑治療不良反應。 （五）護理措施 1.飲食護理 糾正不合理的飲食習慣，進食含鐵豐富、高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物是防治缺鐵性貧血的重要輔助措施。,a,25,2.用藥護理 （1）口服鐵劑：避免空腹服用，飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反應，從小劑量開始。同時服用維生素C，增加鐵的吸收。液體鐵劑應使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下，再飲溫開水并漱口。口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣。鐵劑治療1周后

14、網織紅細胞開始上升，可作為治療有效的指標；血紅蛋白約在治療2周左右開始升高、約810周恢復正常，此時仍需繼續服用鐵劑36個月，補足體內貯存鐵，或在血清鐵蛋白50g/L后停藥。 （2）注射鐵劑:注射前應做過敏實驗。避開皮膚暴露 部位，采用“Z”字形注 射或留空氣注射法。 抽取藥液后，要更換注 射器針頭后再注射。 經常更換注射部位。 注意不良反應。 （3）預防鐵中毒 “Z”字形注射法,a,26,重點提示,1.缺鐵性貧血是體內貯鐵耗盡引起的小細胞低色素性貧血及相關的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的病因。 2.組織缺鐵表現為缺鐵性貧血的特征性表現，

15、血象呈小細胞低色素貧血，骨髓象和鐵代謝可提供缺鐵依據。 3.病因治療是糾正缺鐵性貧血和防止復發的關鍵。補充鐵劑主要通過飲食、和口服鐵劑，必要時注射鐵劑治療。護理重點是飲食護理和用藥護理。,a,27,案例61分析 1.主要護理問題：活動無耐力。 營養失調：低于機體需要量。 2.口服鐵劑護理措施： 避免空腹服用，從小劑量開始。 同時服用維生素C，避免與牛奶、茶同服。 液體鐵劑需用吸管將藥液送至舌根部咽下， 并漱口。 血紅蛋白正常后需繼續服用鐵劑36個月。 3.健康指導內容：及時治療痔瘡。 防止缺鐵的知識教育。,a,28,二、再生障礙性貧血病人的護理 案例62： 男性，19歲。長期服安乃近。頭暈、牙

16、齦出血、皮膚瘀斑、心悸、乏力3個月。T.36.2，P.80次/min，R.18次/min，BP.100/70mmHg，貧血貌，四肢多處瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.21012/L，WBC2.9109/L，BPC26109/L，網織紅細胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低。初步診斷：慢性再生障礙性貧血。 問題：主要護理問題？ 服用雄激素的護理措施？ 健康教育？,a,29,（一）概述 再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡稱再障，是指原發性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。 致病因素：病毒感染 化學因素 物理因素 發

17、病機制：造血干祖細胞缺陷 造血微環境異常 免疫異常,a,30,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現 （1）重型再障：起病急、進展快、病情重。 貧血：呈進行性加重。 感染：體溫達39以上，且難以控制。 出血：皮膚淤點、淤斑、內臟出血等，嚴重者發生 顱內出血，可危及生命。 （2）非重型再障：起病及進展緩慢。 貧血為首發和主要表現，感染及出血癥狀較輕，易控制。 3.輔助檢查 （1）血象：全血細胞減少，網織紅細胞絕對值降低。 （2）骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細 胞系明顯減少且形態大致正常，淋巴細胞、 網狀細胞、漿細胞比例明顯增高。,a,31,重型再障和非重型再障的區別 重型再障

18、非重型再障 起病 急 緩 出血 嚴重，常發生在內臟 輕，以皮膚、黏膜多見 發熱、感染 嚴重，常發生內臟感染， 多數無或一般感染， 合并敗血癥 上呼吸道感染為主 體表出血 多 少 內臟出血 有，常危及生命 少見，較易控制 血紅蛋白下降速度 快 慢 中性粒細胞 0.5109/L 0.5109/L 血小板 20109/L 20109/L 網織紅細胞 15109/L 15109/L 骨髓象增生 極度減低 增生減低或活躍 病程、預后 病程短，預后差 病程長、預后較好,a,32,（三）治療要點 1.支持療法 預防和控制感染 糾正貧血 控制出血 護肝治療 2.針對發病機制的治療 免疫抑制治療：抗淋巴細胞球蛋

19、白/抗胸腺 細胞球蛋白。 促造血治療：雄激素、造血生長因子。 造血干細胞移植。 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.活動無耐力 2.有感染的危險 3.組織完整性受損 4.預感性悲哀 5.潛在并發癥：顱內出血、雄激素不良反應。,a,33,（五）護理措施 1.一般護理 2.貧血、出血、感染的護理 3.用藥護理 （1）免疫抑制劑：應用ATG和ALG前做過敏試驗。用環孢素應定期檢查肝腎功能。應用糖皮質激素，應密切觀察有無加重感染的征象等。 （2）雄激素：常見不良反應有男性化作用及肝功能損害等。丙酸睪酮為油劑，須深部緩慢分層肌內注射，經常更換注射部位，局部熱敷。口服康力龍、達那唑等，應注意有無黃疸，定期

20、檢查肝功能。定期監測血紅蛋白、網織紅細胞計數及白細胞計數。告知患者及家屬，雄激素出現的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復。 （3）造血生長因子：應用前做過敏試驗,定期查血象。 4.病情觀察 觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無出等，注意顱內出血危險。 （六）健康教育 疾病知識指導。用藥指導。自我防護。,a,34,骨髓穿刺術的護理 采取骨髓液檢查骨髓象，觀察骨髓內細胞形態及分類，協助診斷血液病；骨髓涂片或細菌培養，用以檢查某些傳染病和寄生蟲病；采集供者骨髓，供骨髓干細胞移植。 【護理措施】 1.術前準備 用物準備。患者準備。 2.術中配合 協助患者取適當的體位： 選用髂前上棘，取仰臥位；選用

21、胸骨， 取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部 位，取側臥位或俯臥位；選用腰椎棘 突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸 前使棘突暴露。協助常規消毒和局 部麻醉，配合骨髓穿刺。穿刺結束后消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，局部按壓，膠布固定；標本及時送檢。 3.術后護理 平臥休息4小時，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有無出血；及時更換浸濕的紗布，3日內禁沐浴。 4.注意事項,a,35,重點提示,1.再障是指原發性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細胞減少和貧血、出血、感染為特征。 2.急性再障少見，以嚴重感染和出血為主要表現，預后差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發癥狀和主要表現

22、，首選雄激素治療。 3.主要護理措施是對癥護理及用藥護理。,a,36,案例62分析 1.主要護理問題：活動無耐力。 組織完整性受損。 有感染的危險。 知識缺乏。 2.應用雄激素護理措施： 告知有男性化作用的不良反應。 丙酸睪酮深部緩慢分層肌內注射。 口服康力龍、達那唑定期檢查肝功能。 監測血紅蛋白、網織紅細胞及白細胞計數。 3.健康教育內容： 不可濫用藥物。 教會防止出血的方法。 避免受涼感冒，防止交叉感染，避免外傷。 堅持正確用藥，定期血象檢查。,a,37,三、溶血性貧血患者的護理 （一）概述 溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到

23、破壞、壽命縮短（溶血），超過骨髓造血代償能力時引起的一種貧血。 按發病原因，分為先天性（或遺傳性）和后天獲得性2類；按起病緩急和病情輕重，分為急性和慢性溶血；按溶血部位，分為血管內溶血和血管外溶血。臨床上常按發病機制分為紅細胞自身異常和紅細胞外部異常引起的2類溶血性貧血。,a,38,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現 （1）急性溶血性貧血：起病急驟，四肢及腰背疼 痛、腹痛，伴寒戰、高熱、頭痛、嘔吐、面色 蒼白；繼之出現血紅蛋白尿、黃疸；嚴重者出 現周圍循環衰竭和急性腎衰竭。 （2）慢性溶血性貧血：起病緩慢，有貧血、黃疸和 脾大3大特征。長期高膽紅素血癥，可并發膽 石癥和肝功能損害；慢性重

24、度溶血性貧血時， 長骨部分的黃髓可變成紅髓。 （3）心理狀態 急躁、厭煩情緒，自卑感。,a,39,3.輔助檢查 （1）血管內溶血：血清游離血紅蛋白40mg/L；血 清結合珠蛋白0.5g/L；尿常規血紅蛋白陽 性、尿蛋白陽性、紅細胞陰性；Rous試驗（含 鐵血黃素尿）陽性。 （2）血管外溶血：溶血性黃疸，長期慢性溶血性貧 血可伴發肝細胞性黃疸。 （3）紅系代償性增生：外周血網織紅細胞增多；骨 髓涂片顯示紅細胞代償增生。 （4）確定溶血類型,a,40,（三）治療要點 治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血。 治療措施：加強輸血管理。糖皮質激素，治療 自身免疫性溶血性貧血的首選藥物；免 疫抑制劑用于

25、糖皮質激素治療和脾切除 后仍不能緩解者。脾切除，對遺傳性 球形細胞增多癥是唯一有效的治療方 法。急性溶血時，積極防治周圍循環 衰竭，防止高鉀血癥和DIC的發生。 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.活動無耐力 2.潛在并發癥：周圍循環衰竭、急性腎衰竭。,a,41,（五）護理措施 1.一般護理 2.用藥護理 糖皮質激素，嚴密觀察各種并發癥；環孢菌素,定期檢查肝、腎功能；環磷酰胺，密切觀察有無血尿，防止發生出血性膀胱炎。 3.輸血護理 4.周圍循環衰竭和急性腎衰竭的防護 快速輸入生理鹽水和45碳酸氫鈉，以補充血容量和稀釋血液，使破壞的紅細胞和血紅蛋白碎片迅速排出體外，防止發生急性周圍循環衰竭和腎衰

26、竭。應用阿拉明或多巴胺時，定期測量血壓并根據血壓隨時調整滴速。靜脈注射呋塞米4080mg或20甘露醇，使尿量達到每分鐘1ml以上，以預防急性腎衰竭。注意防止高鉀血癥和DIC的發生。 5.病情監測 （六）健康教育 主動預防、減少溶血的發生。,a,42,重點提示,1.溶血性貧血是指由于紅細胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短，超過骨髓造血代償能力時引起的一種貧血。 2.急性溶血性貧血起病急驟，表現為嚴重的四肢及腰背疼痛、寒戰、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿，嚴重者出現周圍循環衰竭和急性腎衰竭。 3.慢性溶血性貧血起病緩慢，有貧血、黃疸和脾大3大特征。 4.治療原則是去除病因、控制溶血

27、、緩解貧血；護理重點是輸血護理。,a,43,第3節 出血性疾病患者的護理,出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以 自發性出血或血管損傷后出血不止為特征 的疾病。 病因：血管壁異常 血小板數量減少或功能異常 凝血功能障礙 抗凝及纖維蛋白溶解異常 復合性止血機制異常,a,44,一、過敏性紫癜患者的護理 （一）概述 過敏性紫癜(allergic purpura)是一種常見的血管變態反應性疾病。多見于兒童及青少年，春秋季好發。 發病相關因素：感染。食物。藥物。其他。發病機制為免疫因素介導的全身血管炎癥。 （二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現 （1）單純型（紫癜型）： 最常見的類型。主要 表現為局限

28、于四肢的 皮膚紫癜，以下肢及 臀部多見。,a,45,（2）腹型：除皮膚紫癜外，最常見的表現為陣發性臍周、下腹或全腹絞痛，伴有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液血便等。 （3）關節型：除皮膚紫癜外，伴游走性反復發作的膝、踝、肘、腕等大關節腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙，不后遺關節畸形。 （4）腎型：最嚴重的類型。出現血尿、蛋白尿、管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭。少數可反復發作而演變為慢性腎炎或腎病綜合征。 （5）混合型：皮膚紫癜伴上述2種以上類型表現。 （6）心理狀態：惶恐不安，情緒不穩，焦慮。 3.輔助檢查 出血時間延長，血小板計數及各項凝血試驗均正常。束臂試驗陽性，毛細血管鏡檢查可見毛細血管擴張、扭

29、曲及滲出性炎癥反應。腎型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及腎功能損害等。,a,46,（三）治療要點 1.去除致病因素 2.藥物治療 抗組胺藥：如異丙嗪、阿司咪唑（息斯敏）、氯苯那敏(撲爾敏)、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。改善血管通透性藥：如大劑量維生素C、曲克蘆丁、卡巴克絡等。糖皮質激素：常用潑尼松、氫化可的松或地塞米松等。其他：包括免疫抑制劑、抗凝治療或中醫中藥等。 3.對癥治療止痛藥、止吐藥、止血藥等。 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.組織完整性受損 2.疼痛：腹痛、關節痛 3.潛在并發癥：腎功能損害。,a,47,（五）護理措施 1.一般護理 急性期臥床休息，清淡、易消化的飲食，避免易引

30、起過敏的食物；消化道出血者，避免過熱飲食，必要時禁食；明顯水腫、高血壓和少尿者，給予低蛋白、低鹽飲食，控制入水量。 2.對癥護理 皮膚護理，腹痛患者取屈膝平臥位，關節型患者做好關節局部制動和保暖。 3.用藥護理 遵醫囑給予解痙劑和止痛劑，注意觀察療效和不良反應。應用糖皮質激素者，防治感染；環磷酰胺者多飲水，注意尿量及尿液顏色的改變。 4.病情觀察 皮膚紫癜有無進展，注意腹痛、腹部壓痛、腹壁緊張度、腸鳴音等變化和糞便顏色，關節局部腫痛和功能障礙情況，有無水腫、尿液顏色變化，尿常規和腎功能檢查結果。 （六）健康教育 闡明過敏性紫癜是變態反應性疾病，積極尋找和去除致病因素。加強自我病情監測，一旦出現

31、病情加重，及時就醫。,a,48,二、特發性血小板減少性紫癜患者的護理 案例6-3 女性，35歲。反復發生皮膚瘀點、瘀斑和牙齦出血多年，月經量明顯增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L，紅細胞3.01012/L，血小板60109/L。臨床診斷為“特發性血小板減少性紫癜”。 問題：如何做好皮膚黏膜護理？ 健康教育內容？,a,49,（一）概述 特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。 臨床特征：廣泛皮膚黏膜及內臟出血，骨髓巨核細胞發育成熟障礙，血小板減少等。 相關發病因素：細菌或病毒感

32、染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遺傳因素等。 發病主要機制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細胞系統過度吞噬破壞；雌激素具有抑制血小板生成和增強單核-巨噬細胞系統對與抗體結合的血小板的吞噬破壞作用。,a,50,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現 （1）急性型：發病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰、發熱。全身皮膚黏膜瘀點、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內臟出血等，顱內出血是ITP致死的主要原因。病程多為自限性。,a,51,（2）慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對較輕。主要 表現為皮膚黏膜瘀點、紫癜、瘀斑等，嚴重內 臟出血少見，

33、月經過多常見或為惟一的表現。 （3）心理狀態：焦慮不安等。 3.輔助檢查 血象：血小板計數，急性型低于20109L， 慢性型常在50109L左右；失血多時 可出現貧血。 骨髓象：骨髓巨核細胞增多或正常，巨核細胞 發育成熟障礙，血小板形成的巨核細胞 顯著減少。 其他：束臂試驗陽性、出血時間延長、血塊收 縮不良；血小板生存時間明顯縮短。,a,52,（三）治療要點 1.休息和活動 2.藥物治療 糖皮質激素：首選藥物，常用潑尼松。免疫抑制劑：在糖皮質激素和脾切除療效不佳或有禁忌證時使用。其他：合成雄性激素達那唑或中醫中藥治療。 3.脾切除 適用于糖皮質激素治療36個月無效或潑尼松維持量大于30mg/d

34、，或有糖皮質激素治療禁忌證者。 4.急癥處理 靜脈輸注單采血小板、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等急救措施。,a,53,血小板輸注適應證,血小板計數20109/L。 出血嚴重、廣泛。 疑有或已發生顱內出血。 近期將實施手術或分娩者。,a,54,（四）主要護理診斷及合作性問題 1.組織完整性受損 2.焦慮 3.潛在并發癥：顱內出血。 （五）護理措施 1.一般護理 血小板計數低于20109L或有嚴重出血者，應絕對臥床休息。 2.預防或避免加重出血 避免可能造成皮膚黏膜受損。避免引起顱內出血。 3.用藥護理 糖皮質激素，免疫抑制劑。 4.病情觀察 出血部位和出血量、生命體征及神

35、志變化。 （六）健康教育 按醫囑長期服用糖皮質激素時，不可自行減量或突然停藥，否則易出現反跳現象，服藥期間防止感染，不能使用導致血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發和加重病情。觀察有無皮膚黏膜出血加重表現，一旦發生及時就醫。,a,55,案例63分析 1.皮膚黏膜護理 剪短指甲以免抓傷皮膚，避免肢體碰撞和外傷。 忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 靜脈穿刺時避免用力拍打。 2.健康教育內容： 保持良好心態，合理安排休息和活動，活動時避 免外傷。 按醫囑堅持長期服用糖皮質激素，不可自行減量 或突然停藥，以防病情反跳。 不自行濫服藥物，特別不能使用引起血小板減少 或抑制其功能的藥物。 定期復查血

36、小板，出現出血征象加重及時就醫。,a,56,三、彌散性血管內凝血患者的護理 （一）概述 彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是在許多疾病基礎上，凝血及纖溶系統被激活，導致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進，而引起的全身出血及微循環衰竭綜合征。 致病因素以感染性疾病最多見，其他依次為惡性腫瘤、病理產科，以及手術、創傷、醫源性疾病、全身各系統疾病等。 微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化，其他為凝血功能異常，毛細血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調、心功能損害等因素造成的微循環障礙。,a,57,（二）護理評

37、估 1.健康史 2.臨床表現 出血傾向：最常見的早期表現，特 征為自發性、多發性出血。休克或 微循環衰竭。微血管栓塞。微血 管病性溶血。心理狀態：緊張、恐 懼心理及悲觀失望情緒。 3.輔助檢查 消耗性凝血障礙；繼發性纖溶亢進。 （三）治療要點 1.治療原發病和去除誘因 2.抗凝治療 終止DIC病理過程、減輕器官損傷和重建凝血抗凝平衡的的重要措施。肝素：首選的抗凝藥物。抗凝藥物和抗血小板聚集藥。 3.其他治療 包括補充血漿凝血因子及血小板，應用纖溶抑制藥物、溶栓治療及糖皮質激素等。,a,58,（四）主要護理診斷及合作性問題 1.組織完整性受損 2.潛在并發癥：休克、多發性微血管栓塞。 （五）護理

38、措施 1.一般護理 2.用藥護理 迅速建立靜脈通路，準確執行醫囑，給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物，注意觀察出血減輕或加重情況，定期檢測血小板、纖維蛋白原、凝血時間和3P試驗等，以指導用藥。 3.病情觀察 定時監測生命體征和意識狀態變化，記錄24小時尿量，觀察皮膚顏色、溫度和濕度。密切觀察皮膚黏膜和內臟出血狀況。注意有無栓塞表現。,a,59,重點提示,1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。 2.過敏性紫癜是一種常見的血管變態反應性疾病，多見于兒童及青少年，紫癜型最常見，腎型最嚴重。 3.特發性血小板減少性紫癜是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血

39、性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質激素，主要護理措施是防治出血，特別是防治顱內出血。 4.彌散性血管內凝血是在許多疾病基礎上，凝血及纖溶系統被激活，導致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進，而引起的全身出血及微循環衰竭綜合征。最常見的病因是感染，最早出現的癥狀是出血，首選的抗凝藥物是肝素。護理重點是病情觀察,a,60,第4節 白血病患者的護理,案例64： 女性，20歲。不明原因的低熱1月，刷牙時牙齦出血，伴皮膚散在出血點。1周來高熱、乏力、出血加重，抗生素治療無效。體檢：全身皮膚散在瘀點、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，胸骨下端壓痛，肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白細胞141

40、09/L，血小板22109/L；涂片中有幼稚淋巴細胞；骨髓增生極度活躍，淋巴細胞明顯增多，以原始細胞及幼稚細胞為主，幼紅細胞和巨核細胞減少。臨床診斷急性淋巴細胞白血病，醫囑為VDP方案。 問題：化療護理要點？,a,61,白血病（leukemia）是一類原因未明的造血干細胞 克隆性疾病。 分類：根據白血病細胞的成熟程度和自然病程， 分為急性白血病和慢性白血病。根據主要 受累的細胞系列，急性白血病分為急性淋巴 細胞白血病（簡稱急淋）和急性髓細胞白血 病（簡稱急粒）；慢性白血病分為慢性髓細 胞白血病和慢性淋巴細胞白血病。根據周 圍血象白細胞計數，分為白細胞增多性白血 病和白細胞不增多性白血病。 目前

41、認為白血病可能與病毒感染、免疫功能異常、 電離輻射、化學毒物或藥物、遺傳因素等有關。 導致遺傳基因突變，克隆性的異常造血細胞生 成，使癌基因激活、抑癌基因失活和凋亡抑制基 因過度表達，導致白血病發生。,a,62,一、急性白血病患者的護理 （一）概述 急性白血病（acute leukemia）是造血干細胞的惡性克隆性疾病。 特點是骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖，正常造血受抑制，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，表現為貧血、出血、感染和浸潤等征象。,a,63,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現 （1）貧血：隨病情發展呈進行性加重，主要原因是紅細胞生成減少，未經治療，貧血

42、難以改觀。 （2）發熱：發熱程度不等、熱型不定。主要原因是白血病核蛋白代謝亢進，較高的發熱（超過38.5）常提示繼發感染。感染以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見。 （2）出血：出血部位遍及全身，主要原因是正常血小板減少，其次是彌散性血管內凝血（DIC）、白血病細胞浸潤和感染毒素對血管的損傷等。顱內出血是白血病致死原因之一。 （4）白血病細胞增殖浸潤的表現：肝脾和淋巴結大。骨和四肢關節疼痛：胸骨下端局部明顯壓痛，提示骨髓腔內白血病細胞過度增生。中樞神經系統白血病：常發生在白血病緩解期，以急性淋巴細胞白血病最常見，兒童多發。其他。 （5）心理狀態：驚恐不安、悲觀失望，憤怒和絕望。,a,64,3.輔助檢

43、查 （1）血象：白細胞總數明顯增高，原始和早幼白細 胞明顯增多（達3090），部分 患者白細胞計數正常或減少。血紅蛋白 和血小板數減少。 （2）骨髓象：診斷的重要依據和必做檢查。有核細 胞增生明顯活躍至極度活躍，主要是白 血病原始細胞和幼稚細胞，Auer小體 于急性粒細胞白血病有獨立診斷意義。 （3）其他：細胞化學染色、免疫學、細胞遺傳學及 分子生物學（染色體和基因）檢查，腦 脊液檢查等。,a,65,（三）治療要點 1.一般治療 合理休息、保護性隔離、保證營養。緊急處理高白細胞血癥。防治感染。糾正貧血和控制出血，成分輸血和供氧等。 2.化學治療 最主要的有效手段。目的是盡可能多地消滅白血病細胞

44、群、控制其大量增殖，解除白血病細胞浸潤引起的各種臨床表現，為正常造血功能恢復提供有利條件。 化療過程分2個階段：第1階段為誘導緩解治療，目的是獲得完全緩解。第2階段為緩解后（鞏固強化）治療，目的是進一步消滅體內殘存的白血病細胞，延長無病生存期和爭取治愈。方法為化療和造血干細胞移植。 3.中樞神經系統白血病的防治 4.睪丸白血病的治療 5.造血干細胞移植 治愈急性白血病最有希望的療法。移植的最佳時間是白血病第1次完全緩解時進行，患者年齡在50歲以下最為理想。,a,66,完全緩解標準,1.白血病癥狀及體征消失 2.血象和骨髓象基本正常： 中性粒細胞絕對值1.5109/L 血小板100109/L 外

45、周血分類中無白血病細胞 骨髓中原始粒+幼稚白血病細胞5 紅系和巨核細胞系正常 無髓外白血病,a,67,（四）主要護理診斷及合作性問題 1.有感染的危險 2.活動無耐力 3.預感性悲哀 4.潛在并發癥：化療藥物不良反應、中樞神經系統白血病、睪丸白血病。 （五）護理措施 1.一般護理 2.對癥護理 （1）感染的預防和護理：保護性隔離，當粒細胞絕對值0.5109/L時，應給予保護性隔離。注意口腔、鼻腔、皮膚、肛門周圍及會陰部的清潔衛生，注意保暖，防止受涼。加強皮膚、口腔、肛門周圍和會陰部的護理。遵醫囑使用抗生素。 （2）出血的預防和護理 （3）貧血的預防和護理,a,68,3.化療護理 （1）保證靜脈

46、輸液：正確選擇靜脈。靜脈穿刺一針見血，扎止血帶時間不宜過長，不拍打靜脈，不擠壓皮膚。化療藥物不宜與其他藥物配伍。嚴密觀察輸液是否通暢，注意有無局部腫脹和疼痛，以確保藥液輸入靜脈，不發生外滲。藥液外滲時，立即停止輸注或推注，保留針頭，針對化療藥物種類注入相應解毒劑后再拔針，同時皮下注入解毒劑、局部涂抹氫化考的松、冰敷24小時，或用0.5普魯卡因局部封閉；局部蒼白或紫紅，用0.25酚妥拉明皮下浸潤封閉，抬高患肢，必要時，24小時后重復封閉1次。 （2）化療不良反應的護理：骨髓抑制護理。胃腸道反應護理。口腔護理。出血性膀胱炎的護理。心肌損害護理。末梢神經炎護理。 4.鞘內注射的護理 藥液推注速度要慢

47、，注射完畢后必須去枕平臥46小時，并注意觀察有無頭痛、發熱等癥狀發生。 5.病情觀察 觀察生命體征，口腔、咽喉、肺部等感染征象，貧血加重的征象及昏迷等顱內出血征象等。,a,69,（六）健康教育 1.保持樂觀的情緒、規律的生活、充足的休息和合理的營養，以利于化療順利完成。 2.強調誘導緩解后的鞏固治療，應按醫囑用藥，定期隨訪，每月全面體檢1次，查血常規和血小板計數，必要時做骨髓檢查。 3.指出異基因造血干細胞移植是當前治愈白血病最有希望的療法，鼓勵患者及家屬應積極爭取和配合。 4.指導預防出血和感染的措施，注意個人衛生，盡量減少外出和不去公共場所，以免交叉感染；發現出血、發熱及骨、關節疼痛等癥狀

48、時，要及時去醫院檢查。,a,70,二、慢性白血病患者的護理 （一）概述 慢性白血病（chronic leukemia）分為慢性髓細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病和慢性單核細胞白血病。 慢性髓細胞白血病（簡稱慢粒）是起源于多能干細胞的腫瘤增生性疾病，反復小劑量接觸或一次大劑量接觸苯及放射線照射是比較肯定的病因，其次可能與遺傳有關。慢粒是最常見的慢性白血病。 慢性淋巴細胞白血病(簡稱慢淋)是由于單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。反復小劑量接觸或一次大劑量接觸低頻電磁場可能和慢淋發病有關，其次與遺傳有關。慢淋發病率

49、低。,a,71,（二）護理評估 1.健康史 2.臨床表現 （1）慢粒：慢性期：脾大為最常見最顯著的體征，白細胞極度增高時（200109/L）可發生“白細胞淤滯癥”。加速期：發熱、進行性體重下降、骨痛、貧血、出血，脾進行性腫大。急性變：類似急性白血病，預后極差。 （2）慢淋：淋巴結腫大是最常見的特征性體征，易并發感染。主要死亡原因是嚴重貧血、出血或感染。 （3）心理狀態：緊張焦慮、抑郁、悲觀失望。 3.輔助檢查 （1）慢粒：血象：白細胞總數明顯增高20109/L，原始細胞10。骨髓象：確診的主要依據。其他：90%患者血細胞中出現Ph染色體。 （2）慢淋：血象：淋巴細胞持續性增多，白細胞計數101

50、09/L、淋巴細胞占50以上。骨髓象：有助于確診。其他：血清蛋白含量減少，抗人球蛋白試驗陽性。,a,72,（三）治療要點 1.慢粒 化療藥物首選羥基脲；發生白細胞淤滯癥時，采用血細胞分離機分離去除白細胞、服用羥基脲，同時口服碳酸氫鈉堿化尿液和鼓勵多飲水，保證每日尿量在1500ml以上；脾腫大明顯而化療效果不佳時，采用脾區放射治療；進入急變期，按急性白血病進行化療。根治性的標準治療方法是異基因造血干細胞移植。 2.慢淋 常用的化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達拉濱，也可應用阿來組單抗、利妥昔單抗進行免疫治療。緩解期，采用干細胞移植以獲得較理想的效果。 （四）主要護理診斷及合作性問題 1.疼痛：脾區痛 2

51、.有感染的危險 3.潛在并發癥：化療不良反應。,a,73,（五）護理措施 1.一般護理 臥床休息，脾大明顯引起左上腹不適時，取左側臥位、少量多次進食，以減輕腹脹，盡量避免彎腰和撞擊腹部，防止脾破裂；給予高蛋白、高維生素食物，鼓勵多飲水，減輕藥物不良反應。 2.尿酸性腎病的護理 周圍血白細胞高于50109/L時，應警惕尿酸性腎病、急性腎衰竭，叮囑多飲水，保證每日尿量在1500ml以上，以利于尿酸及其他代謝產物的稀釋和排泄，同時口服碳酸氫鈉以堿化尿液、口服別嘌呤醇以抑制尿酸形成。 3.病情觀察 慢粒，注意觀察有無脾破裂、急性變征象；慢淋，注意觀察有無繼發感染、自身免疫性溶血性貧血表現。 4.用藥護

52、理 羥基脲和苯丁酸氮芥，每周檢查白細胞計數和血小板計數等，以防止骨髓過分抑制。環磷酰胺除可引起骨髓抑制外，還常引起出血性膀胱炎，用藥期間應注意觀察有無血尿，并鼓勵患者多飲水。,a,74,案例64分析： 1.保證靜脈輸注：正確選擇靜脈，靜脈穿刺時不拍打、擠壓皮膚；長春新堿和柔紅霉素分開注射，不與其他藥物配伍，先用5葡萄糖注射液靜脈推注，確保無外滲后，固定好血管，再換注射器將藥液緩慢注入，推注過程中反復試抽回血，推注完畢后，再換注射器推注5葡萄糖液，以免藥液刺激血管和浪費藥液；拔針后局部用干棉球加壓數分鐘止血。 2.注意觀察長春新堿和柔紅霉素的不良反應。,a,75,造血干細胞移植術的護理 造血干細

53、胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）是指對患者進行全身照射、化療和免疫預處理后，將正常供體或自體的造血干細胞經血管輸注給患者，重建正常的造血和免疫功能的一種治療方法。 按干細胞的來源，分為自體移植、同基因移植和異基因移植。 根據干細胞采集的部位不同又分為骨髓移植、外周血移植和臍血移植。,a,76,【移植前準備】 1.供者的選擇和準備 供者選擇。組織配型。移植前采血。 2.無菌層流室的準備 3.患者準備 選擇合適的患者： 年齡小于45歲，無心、肝、 腎等重要臟器的損害；白血 病病情處于完全緩解期，無 中樞神經 系統白血病跡象； 移植

54、前輸血少，或雖輸血較 多但時間已超過3個月者。 心理準備。 全面體檢和做必要的輔助檢查。 4.預處理 造血干細胞移植前，受者需常規接受大劑量的化療和（或）放療，即“預處理”，目的是清除基礎疾病和抑制免疫功能，以免排斥移植物。,a,77,【移植中配合】 1.造血干細胞的采集骨髓造血干細胞。外周血造血干細胞。臍帶血造血干細胞。,a,78,2.造血干細胞輸注 骨髓造血干細胞輸注： 在無菌層流室進行，經中心 靜脈插管滴注，先緩慢滴注， 觀察1520min，無反應后可 加快滴速達每分鐘100滴左右， 在30min內將300ml骨髓液輸 完，但須棄去最后的510ml 骨髓液，以防骨髓液中的脂肪 顆粒引起肺栓塞。另一條靜脈 輸注魚精蛋白，以中和骨髓液 中的肝素，輸注速度不宜過快，以免出現低血壓、心動過速和呼吸困難等。外周造血干細胞輸注：輸注前1520min受者應使用抗過敏藥，冷凍保存的造血干細胞在床旁以38.540恒溫水迅速復溫融化后，用無濾網輸液器從靜脈導管輸入，另一條靜脈輸注魚精蛋白中和肝素。,a,79,【移植后護理】 1.一般護理 關愛、體貼患者，幫助患者渡過移植關。協助日常生活活動，提供無菌的高蛋白、高熱量、高維生素，無渣、清淡、易消化