.,1,1,1,腎臟病臨床診斷思路與技巧湖州中心醫(yī)院腎內(nèi)科施向東,.,1,1,2,前言,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對各種原因所致的腎病的診斷率明顯提高,然而,引發(fā)腎病的原因是多方面的,因此,相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病的診斷在整個疾病的診治過程中至關(guān)重要。要想準(zhǔn)確地診斷腎臟病,首先要對腎臟疾病的分類有一個明確而清晰的思維框架,這樣才能做到診斷分析過程中盡可能不遺漏基礎(chǔ)疾病。,.,1,1,3,腎臟疾病,腎臟疾病的分類,原發(fā)性腎臟疾病,繼發(fā)性腎臟疾病,先天性腎臟疾病,獲得性腎臟疾病,代謝性疾病自身免疫性疾病惡性疾病感染性疾病,腎小球疾病腎小管-間質(zhì)疾病腎血管性疾病,.,現(xiàn)簡述原發(fā)性腎臟疾病的診斷思路與技巧,.,1,1,5,診斷思路,第一步：確定是不是腎臟病。第二步：確定是腎小球疾病，還是非腎小球疾病，有條件者要確定病理類型。第三步：原發(fā)性腎臟病的診斷及鑒別診斷。,.,1,1,6,第一步：是不是腎臟?。?1、血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見的癥狀，但單純上述癥狀并不能說明存在腎臟病。2、上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細胞尿）。3、上癥+腎功能異常。以上2、3中至少具備一項才能考慮為腎臟病。,.,1,1,7,血尿,尿離心沉渣鏡檢，若3個高倍視野則稱血尿。小量出血呈顯微鏡下血尿;尿液中出血量超過lmlL為肉眼血尿，可呈鮮紅色、茶色或褐色。以上任何一項須均為真性血尿。,.,1,1,8,真性血尿與假性血尿：真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變導(dǎo)致的血尿，但要排除假性血尿。,.,1,1,9,假性血尿：,尿色似血尿，并非血尿.一過性血尿.偽造性血尿.污染性血尿.,.,1,1,10,水腫,.,1,1,11,腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的，基本上可排除腎臟疾病。,.,1,1,12,水腫，除腎小球病見浮腫外，還可見于1、心性水腫2、肝性水腫3、內(nèi)分泌性水腫4、營養(yǎng)不良性水腫鑒別要點：尿常規(guī)有無蛋白尿!,.,1,1,13,腰痛,.,1,1,14,腎臟疾病,腎結(jié)石梗阻性腎病巨大腎盂積液腎盂腎炎急慢性腎小球腎炎腎靜脈血栓形成腎病綜合征腎細胞瘤及腎周圍炎癥.：,.,1,1,15,腎臟外疾病:腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。,.,1,1,16,但是腎臟疾病引起的腰痛應(yīng)有以下特點在脊肋角壓痛點或肋腰壓痛點或上輸尿管壓痛點有壓痛；尿常規(guī)有明顯異常；腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽性發(fā)現(xiàn)，進一步可行CT檢查。若上述三個壓痛點無壓痛，尿常規(guī)正常，進一步查腎B超、IVP無異常，基本上可排除腎臟疾病。,.,1,1,17,多尿,指24小時尿量超過2500ml，大于4000ml稱為尿崩。多尿可由多種原因引起.,.,1,1,18,非腎性1:非腎性尿崩癥2:高血糖性利尿3:原發(fā)性醛固醇增多癥4:原發(fā)性甲旁亢5:精神因素6:心力衰竭的恢復(fù)期等,.,1,1,19,腎性,慢性間質(zhì)性腎病急性腎小管壞死恢復(fù)期低鉀性腎病腎動脈硬化癥高鈣性腎病等腎性多尿尿常規(guī)多有異常或尿鈣或氨基酸含量增高以資鑒別,.,1,1,20,第二步：是腎小球疾??？還是非腎小球疾病？,.,1,1,21,（一）腎小球疾病,.,1,1,22,是不是腎小球疾病主要看有無水腫、顆粒管型、大量蛋白尿、腎小球性血尿。若是腎臟疾病，是腎臟疾病并且有水腫，多為腎小球疾病。慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎等非腎小球疾病到后期也出現(xiàn)水腫，說明已從腎小球管間質(zhì)累及到腎小球。,.,1,1,23,顆粒管型：多見于急性腎小球腎炎，偶見藥物及重金屬所致間質(zhì)性腎炎，若有顆粒管型且蛋白尿2.0g/d時，可確定性腎小球病變。,.,1,1,24,大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d時多為腎小球疾病，若3.5g/d時，腎小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白電泳為非選擇性，可肯定是腎小球疾病,.,1,1,25,腎小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC計數(shù)8000/ml以上，形態(tài)75%以上為畸形RBC，可肯定為腎小球疾病。,.,1,1,26,腎小球疾病,1、急性腎小球腎炎2、急進性腎小球腎炎3、慢性腎小球腎炎4、無癥狀性蛋白尿和/或血尿5、腎病綜合征,.,急性腎小球腎炎,1.起病較急，病情輕重不一。2.一般有血尿（鏡下及肉眼血尿，）蛋白尿，可有管型尿（如紅細胞管型、顆粒管型等）。常有高血壓及水鈉潴留癥狀（如水腫等），有時有短暫的氮質(zhì)血癥。3.部分病例有急性鏈球菌或其他微生物的前驅(qū)感染史。多在感染后14周發(fā)病。4.大多數(shù)預(yù)后良好，一般數(shù)月內(nèi)痊愈。,1,1,27,.,1,1,28,急進性腎小球腎炎,1.起病急，病情重，進展迅速，多在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)較重的腎功能損害。2.一般有血尿、蛋白尿、管型尿（如紅細胞管型、顆粒管型等）。常有高血壓及迅速發(fā)展的貧血，可有腎病綜合征表現(xiàn)。3.腎功能損害進行性加重，可出現(xiàn)少尿或無尿。若病情未能得到及時、有效的控制，常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)展至腎功能衰竭，需行腎臟替代治療。,.,慢性腎小球腎炎,1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，隨病情發(fā)展可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。2.可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一項或多項，臨床表現(xiàn)多種多樣，可有腎病綜合征或重度高血壓。3.病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染誘發(fā)，發(fā)作時有時類似急性腎炎表現(xiàn)。,1,1,29,.,無癥狀性蛋白尿和/或血尿,1.即隱匿性腎小球腎炎。2.無急、慢性腎小球腎炎病史，腎功能基本正常。3.無慢性臨床癥狀、體征。4.可表現(xiàn)為單純性蛋白尿（尿蛋白定量1.0g/24h）或者單純性血尿。5.須排除非腎小球源性血尿或功能性血尿。,1,1,30,.,腎病綜合征,1.大量蛋白尿（3.5g/24h）。2.低蛋白血癥（血清白蛋白30g/L）。3.明顯水腫。4.高脂血癥。.以上四條中，前兩條為必備條件。,1,1,31,.,1,1,32,（二）非腎小球疾病,多指腎小管-間質(zhì)疾病，常見的有：急性間質(zhì)性腎炎慢性腎小管間質(zhì)性疾病腎小管酸中毒泌尿系感染,.,1,1,33,腎小管功能受損早于腎小球：如慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎，在腎小球沒有受損之前，首先出現(xiàn)腎小管間質(zhì)的損害，如夜尿多、尿比重低、腎性糖尿、腎性氨基酸尿。,.,1,1,34,腎小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性+。,.,1,1,35,兩腎大小不等，如慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎動脈狹窄等多表現(xiàn)單側(cè)病變，引起單側(cè)腎萎縮或腎表面凹凸不平，一般為非腎小球疾病。尿路感染，慢性腎盂腎炎，腎結(jié)核本身就是上尿路感染，而梗阻腎、返流腎等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多為非腎小球疾病。,.,1,1,36,（三）腎功能衰竭,.,1,1,37,1、急性腎衰竭綜合征2、慢性腎衰竭綜合征,.,1,1,38,根據(jù)腎功能的判斷：由各種病因引起尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上時，考慮有急性腎衰竭,.,1,1,39,若在各種慢性腎實質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，腎功能緩慢地減退，腎小球濾過率（GFR）在正常50%以下，內(nèi)生肌酐清除率在50ml/min以下時，考慮有慢性腎衰竭。確定有急慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上，在尋找病因時，再從腎小球疾病和非腎小球疾病著手。,.,1,1,40,第三步原發(fā)性腎臟病的診斷及鑒別診斷。,.,1,1,41,上述原發(fā)腎臟疾病或者綜合征的診斷，需要建立在排除所有繼發(fā)性、遺傳性腎臟疾病等的基礎(chǔ)上才能成立，只有排除了所有繼發(fā)性疾病，才能確定原發(fā)疾病的診斷。,.,1,1,42,例如，急性腎小球腎炎的診斷，需排除狼瘡性腎炎，過敏性紫癜腎炎，混合性結(jié)締組織病，乙肝相關(guān)性腎炎，糖尿病腎臟疾病，高血壓性腎損害，肺出血腎炎綜合征，多發(fā)性骨髓瘤以及其它腫瘤的腎損害，感染性心內(nèi)膜炎腎損害，遺傳性腎炎等等，在排除的過程中，若發(fā)現(xiàn)是上述疾病中的一種，并與類似疾病鑒別，可以診斷。若要診斷為原發(fā)性急性腎小球腎炎，要排除上述繼發(fā)性疾病方可診斷。,.,腎臟內(nèi)科疾病的總體診斷思路,總之,腎臟病的診斷如其他疾病診斷一樣，需要將患者的癥狀、體征、病史及輔助檢查資料綜