凝血與抗凝血平衡紊亂,廣東醫學院病生教研室孔霞,1,概述,凝血與抗凝血功能紊亂,彌散性血管內凝血(DIC),凝血與抗凝血功能紊亂,2,概述,3,概述,機體的凝血功能,凝血系統及其功能,4,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,接觸激活,酶性激活,aaPL+Ca2+,aaPL+Ca2+,TFaCa2+,aa,Ca2+,傳統通路,選擇通路,內源性凝血系統,外源性凝血系統,5,血小板在凝血中的作用,血小板激活后直接參與凝血過程,概述,機體的凝血功能,凝血系統及其功能,6,激活劑,血小板激活過程,膠原、凝血酶、TXA2、ADP等,GPIb/+vWF+激活劑,膠原、凝血酶、TXA2、ADP等,7,機體的抗凝血功能,細胞抗凝系統,體液抗凝系統,單核巨噬細胞系統,8,機體的抗凝血功能,*絲氨酸蛋白酶抑制物,細胞抗凝系統,體液抗凝系統,單核巨噬細胞系統,a、a、a、a、a、a等,肝素或硫酸乙酰肝素,9,機體的抗凝血功能,*絲氨酸蛋白酶抑制物,細胞抗凝系統,體液抗凝系統,*血栓調節蛋白(TM)-蛋白C(PC)系統,10,血栓調節蛋白(TM)-蛋白C(PC)系統,TM,血管內皮表面,11,機體的抗凝血功能,*絲氨酸蛋白酶抑制物,體液抗凝系統,*血栓調節蛋白(TM)-蛋白C(PC)系統,細胞抗凝系統,TFPI為Fa抑制物,12,機體的抗凝血功能,體液抗凝系統,細胞抗凝系統,纖溶系統,作用：溶解纖維蛋白凝塊，保證血流通暢,13,纖溶系統及其功能,激肽釋放酶、Fa、Fa及凝血酶等,組織型纖溶酶原激活物（tPA）和尿激酶（uPA）,14,機體的抗凝血功能,體液抗凝系統,細胞抗凝系統,纖溶系統,血管內皮細胞(VEC),15,血管內皮細胞,16,概述,血管內皮細胞,17,18,凝血與抗凝血功能紊亂,凝血因子減少抗凝因子增多纖溶功能亢進血管壁結構損傷血小板異常等,出血傾向,特征:凝血和/或抗凝血,19,凝血因子減少抗凝因子增多纖溶功能亢進血管壁結構損傷血小板異常等,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,特征:凝血和/或抗凝血,20,凝血因子減少抗凝因子增多纖溶功能亢進血管壁結構損傷血小板異常等,特征:凝血和/或抗凝血,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,21,凝血因子減少抗凝因子增多纖溶功能亢進血管壁結構損傷血小板異常等,特征:凝血和/或抗凝血,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,22,凝血因子減少抗凝因子增多纖溶功能亢進血管壁結構損傷血小板異常等,特征:凝血和/或抗凝血,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,23,血栓形成傾向,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,特征:凝血和/或抗凝血,24,血栓形成傾向,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,特征:凝血和/或抗凝血,25,血栓形成傾向,出血傾向,凝血與抗凝血功能紊亂,特征:凝血和/或抗凝血,26,小結,27,彌散性血管內凝血,(Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC),28,彌散性血管內凝血,概念,病因和機制,影響因素,分期和分型,功能代謝變化,防治的病理生理基礎,29,DIC概念,關鍵：凝血酶增加特征：凝血功能失常(先增高后降低),30,DIC病因和機制,DIC病因,病因很多,主要有四大病因,感染性疾病惡性腫瘤產科意外創傷及手術,31,32,DIC病因和機制,DIC病因,病因很多,主要有四大病因,感染性疾病惡性腫瘤產科意外創傷及手術,33,DIC病因和機制,DIC發病機制,34,組織因子釋放,啟動外凝系統,嚴重組織損傷等,35,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,aaPL+Ca2+,aaPL+Ca2+,TFaCa2+,aa,Ca2+,傳統通路,選擇通路,內源性凝血系統,外源性凝血系統,36,組織因子釋放,啟動外凝系統,嚴重組織損傷等,DIC發病機制,37,血管內皮損傷,激活,啟動內凝系統,血管內皮損傷,38,凝血酶原,凝血酶,凝血酶原激活物,aaPL+Ca2+,aaPL+Ca2+,TFaCa2+,aa,Ca2+,傳統通路,選擇通路,內源性凝血系統,外源性凝血系統,39,DIC發病機制,血管內皮損傷,激活,啟動內凝系統,40,血細胞大量破壞，血小板被激活,紅細胞的大量破壞,釋放ADP及提供膜磷脂成分等,白細胞的破壞或激活,釋放組織因子樣物質,血小板激活,提供帶負電荷膜磷脂成分,多為繼發性作用,DIC發病機制,41,促凝物質入血,DIC發病機制,42,DIC病因與機制小結,病因種類多，主要有四大病因,機制復雜，主要有四大機制,43,凝血酶增加,DIC,廣泛微血栓形成,DIC發病機制,44,DIC病因與機制小結,病因很多，主要有四大病因,機制復雜，主要有四大機制,病因常通過多種機制引起DIC,45,嚴重感染,46,影響DIC發生發展的因素,單核巨噬細胞系統功能受損,可以吞噬凝血因子、凝血酶、纖維蛋白原等可以清除纖溶酶、細菌、病毒和內毒素等,功能障礙,功能受“封閉”,47,影響DIC發生發展的因素,單核巨噬細胞系統功能受損,肝功能嚴重障礙,合成凝血、抗凝血物質及纖溶物質的平衡發生嚴重失調。,48,影響DIC發生發展的因素,單核巨噬細胞系統功能受損,肝功能嚴重障礙,血液高凝狀態,妊娠,酸中毒,49,影響DIC發生發展的因素,單核巨噬細胞系統功能受損,肝功能嚴重障礙,血液高凝狀態,微循環障礙,休克,50,影響DIC發生發展的因素,單核巨噬細胞系統功能受損,肝功能嚴重障礙,血液高凝狀態,微循環障礙,應用纖溶抑制劑不當,造成纖溶系統過度抑制，血液粘度增高。,51,DIC分期和分型,52,表2DIC各期特點及實驗室指標變化,凝血功能,纖溶,實驗室檢查,高凝期,消耗性低凝期,繼發纖溶亢進期,血栓,出血,53,纖維蛋白（原）降解產物(FgDP或FDP)的形成過程,54,“3P”試驗,即魚精蛋白副凝試驗,原理：,X(X)-纖維蛋白單體復合物,（plasmaprotaminparacoagulationtest,3P),正常時“3P”試驗(-)DIC時“3P”試驗(+),“3P”試驗(-)一定不存在DIC？,55,D-二聚體檢查,D-二聚體(D-dimmer)是纖溶酶分解纖維蛋白(Fbn)的產物,DIC時D-二聚體明顯增高,56,凝血功能,纖溶,實驗室檢查,高凝期,消耗性低凝期,繼發纖溶亢進期,血栓,出血,表2DIC各期特點及實驗室指標變化,57,分型(自學）,按DIC發生快慢分型,急性型、亞急性型及慢性型,按DIC的代償情況分型,代償型、失代償型及過度過償型,58,DIC概念,關鍵：凝血酶增加特征：凝血功能失常(先增高后降低),59,DIC病因與機制小結,病因種類多，主要有四大病因,機制復雜，主要有四大機制,60,DIC發病機制,61,DIC分期和分型,62,表2DIC各期特點及實驗室指標變化,凝血功能,纖溶,實驗室檢查,高凝期,消耗性低凝期,繼發纖溶亢進期,血栓,出血,63,DIC的功能代謝變化,四大臨床癥狀,出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血,64,出血,特點,*廣泛性*突發性*出血程度不一*常規止血藥效果不好,65,機制,*凝血物質被消耗而減少,*纖溶系統激活,出血,特點,66,DIC時纖溶系統的激活,67,*纖維蛋白降解產物(FDP)的形成,FDP具有抗凝血作用,機制,*凝血物質被消耗而減少,*纖溶系統激活,出血,特點,68,纖維蛋白（原）降解產物(FgDP或FDP)的形成過程,69,*纖維蛋白降解產物(FDP)的形成,FDP具有抗凝血作用,機制,*凝血物質被消耗而減少,*纖溶系統激活,出血,特點,70,DIC的功能代謝變化,四大臨床癥狀,出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血,71,器官功能障礙,（腦、肺、腎、垂體后葉及腎上腺等）,72,DIC的功能代謝變化,四大臨床癥狀,出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血,73,休克,74,DIC的功能代謝變化,四大臨床癥狀,出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血,75,微血管病性溶血性貧血,(microangiopathichemolyticanemia),76,微血管病性溶血性貧血,(microangiopathichemolyticanemia),原因與機制,DIC時紅細胞受機械力作用而破裂,*紅細胞被纖維蛋白絲切割,77,（掃描電鏡，2000）,RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡5200),78,紅細胞碎片的形成機制,79,微血管病性溶血性貧血,(microangiopathichemolyticanemi