李可破格救心湯治療冠心病臨床研究與應用,塘廈醫院阮永隊,李可破格救心湯治療冠心病臨床研究與應用,一、李可學術思想介紹二、李可破格救心湯治療冠心病的臨床運用三、破格救心湯研制思路四、病例分享,一、李可學術思想介紹,1、李可簡介：(1933.10-2013.1)中醫界獨具特色的臨床大家李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯“中醫的脊梁”-國醫大師鄧鐵濤,2、李可學術思想起源,遵從漢唐以前的古中醫學理論，即內經、難經、傷寒雜病論、神農本草經等所記載的一整套理法方藥，認為從急危重癥到一切外感性的傳染病、內科雜病，以及現代疾病譜中的奇難病證，都可以從中吸取智慧，找到解決方法。,3、李可主要學術思想,“凡病皆本氣自病。”“陽氣是人體的根本”、“治病必顧脾腎”。“保胃氣可救腎氣，救腎氣可保胃氣。”“五臟之傷，窮必及腎。”“生死關頭，救陽為急！”“存得一絲陽氣，便有一線生機。”“傷寒六經，實是陰陽兩經，三陽統于陽明，三陰統于太陰，皆脾胃中氣之升降而已，中氣者人之本氣也。”,“現代人體質多虛，陽虛者十分之九，六淫之中，風寒濕為害十之八九。”“一切外感必夾內傷”、“伏邪理論”。“人體但凡一處陽氣不到便是病，沉寒痼冷之頑癥、一切腫瘤皆此因。”“病之來路即是病之去路。”,4、臨床中自創方劑28首：破格救心湯攻毒承氣湯溫氏奔豚湯培元固本散攻癌奪命湯三畏湯,5、劑量上突破今人的誤區，回歸經典劑量1981年，上海中醫藥大學柯雪帆教授根據出土漢代度量衡標準器，指出，漢代1兩為今之15.625克，1斤為250克。明代迄今，醫家根據“古之一兩，約今之一錢”的臆斷，使用經方劑量僅原方的15，沿襲至今，懸殊太大，劑量過輕，不堪大任。,1、冠心病：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。2、胸痹：指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸痛如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。,二、李可破格救心湯治療冠心病的臨床運用,五臟陽虛,肝（乙木）,肝陽不足,肝氣郁結木不生火,心陽不足,心脈血凝,胸陽不足濁陰竊居陽位心脈瘀阻（滯）心胸疼痛,腎（癸水）,腎陽虛腎水寒,相火(命門之火)不能養乙木,木不生火君火不足,心脈血凝,脾（巳土）,脾胃陽虛寒濕困脾,宗氣大虛運化不及,心脈氣虛濕痰凝聚,痰濁瘀血阻塞脈道,脾陽升于左則為肝，升于上則為心,肺（辛金）,肺金不降,痰飲停聚,治節失司,氣病及血血脈瘀滯,3、胸痹（冠心病）的病因病機,靈樞經別說：“人之合于天道。”中醫的“人”與天地之“道”合。,式盤,脾升則肝腎亦升，水木不郁；胃降則心肺亦降，金火不滯；火降則水不下寒，水升則火不上熱。,黃元御：陽盛則壯，陰盛則病，病于陰虛者，千百之一，病于陽虛者，盡人皆是也”。李可：生死關頭，救陽為急，陽虛之人十之八九，陰虛之人百不見一。,4、經典論述,1、素問臟氣法時論篇：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”2、靈樞五邪篇：“邪在心，則病心痛。”3、靈樞厥論篇：“真心痛，手足青（凊，涼也）至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”4、素問調經論篇：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留而血凝冱，凝則脈不通。”5、金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”,5、治療原則,證屬：脾腎陽虛，寒痰瘀阻血脈，濁陰竊居陽位治法：破陰回陽，扶正固脫，活血化瘀除痰，開竅醒神,6、方藥,破格救心湯方劑組成：附子30-200干姜60-120炙甘草60-120高麗參10-30（另燉）生山萸肉60-120麝香0.5（分次沖服）生龍骨30生牡蠣30活磁石30生半夏45-65生姜45-65生南星30-45丹參45-120檀香10（后下）降香10（后下）桂枝45赤芍45大棗12枚麻黃10細辛45五靈脂30桃仁30,煎服方法：加水2000-3000ml，文火煎成400ml，兌入參汁，分三次溫服。,三、破格救心湯研制思路,本方是李老創于60年代初期，經多年臨床實踐而逐漸定型。本方源于：四逆湯類方+來復湯（張錫純）破格重用附子、生山萸肉加麝香而成。,四逆湯：強心主方，臨床應用1700年，救治心衰、呼衰、冠心病及心絞痛，療效顯著。來復湯（張錫純創方）：（山萸肉60、生龍牡各30、生杭芍18、野臺參12、炙甘草6）主治：寒溫外感諸證、大病瘥后不能自復（陰陽氣血脫失過甚，全身功能衰竭狀態），寒熱往來，虛汗淋漓（大汗亡陽，氣血將脫）；或但熱不寒，汗出而熱解，須臾又熱又汗，目睛上竄，勢危欲脫（休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭，氣脫于上），或怔忡（心律失常：早搏、心房纖顫，心跳驟停先兆），或氣虛不足以息（呼吸衰竭），諸證若見一端，即宜急服。,張氏認為：“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人極虛者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也（古人論肝，皆與高級神經活動有關）。張氏盛贊：“萸肉救脫之功，較參、術更勝。蓋萸肉之性，不獨補肝也，凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之。”生山萸肉為救脫第一要藥，能收斂元氣、固澀滑脫，收澀之中，兼具條暢之性，通利九竅，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣。助附子固守已復之陽，挽五臟氣血之脫失。龍牡二者固腎攝精，收斂元氣；活磁石吸納上下，維系陰陽。麝香：急救醒神，開中有補，對心腦危象（痰厥昏迷）有斬關奪門，辟穢開竅之功。,附子：為強心之將，有回陽救逆之功。有大毒。,江油附子生產環境與鮮藥,李老認為：“附子之劇毒正是救命的仙丹。”當心衰之時，病人全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發之際，陽回則生，陽去則死，非破格重用大辛大熱純陽之品的附子，不以雷霆萬鈞之力，不能斬關奪門，破陰回陽，挽救垂絕之生命。附子毒性：四逆湯原方，炙甘草是生附子的兩倍，足證仲景當時充分認識到附子的毒性與解毒的措施，甘草既能解附子劇毒，蜜炙之后，又具有扶正作用。,四、病例分享,黃XX，男，54歲，香港人。初診時間：2007年5月9日。,主訴：高血壓病史3年，自覺胸悶痛反復發作1年，加重1周。,初診：,癥見：自訴一年來胸部悶痛，部位在胸骨體中段及心前區，反復發作，每次發作時間約12分鐘，呈緊悶感，休息片刻后可自行緩解，上二樓及行走較快時胸悶痛加甚，伴心悸氣促，唇色暗紫、面色潮紅，畏寒，無發熱、頭暈頭痛等癥，大小便可，舌質淡暗，邊有齒印，苔白，脈沉細。查體：P70次/分，BP155/110mmHg，心率70次/分，律齊，心音有力，心臟各瓣聽診區未聞及病理性雜音。心電圖示：心肌缺血。,輔助檢查：冠脈造影：1、重度動脈粥樣硬化斑沉積。2、左前降支動脈血管口徑變小且有嚴重病灶遍及整條動脈。近端幾乎全部阻塞。3、近端的左回旋支有鈣化斑塊，造成管腔明顯變窄（80）。左回旋支中段已全部阻塞。鈍狀邊緣側支的遠端中度至嚴重（60）的狹窄。4、近端的右冠狀動脈縮窄至50，右冠狀動脈中段縮窄達95。評估：心臟供血的三條主要冠脈有嚴重疾病。,診斷：西醫：冠心病（三支血管病變）中醫：胸痹脾腎陽虛，寒痰瘀阻血脈，濁陰竊居陽位,病機：此為大虛大實，少陰元陽不能敷布，以致痰濕瘀濁阻滯胸陽，脈絡痹阻所致。治則：溫潛元陽，助少陰，運太陰，破瘀濁。,方藥：熟附子120克干姜90克炙甘草90克桂枝45克赤芍45克丹參60克檀香10克（后下）紅參30克（研粉沖服）生龍骨、生牡蠣、活磁石各30克細辛30克麻黃10克茯苓30克生半夏45克生姜45克。取10劑，用水3000ml煎取400ml，兌紅參粉，分兩次溫服。,二診：2007年05月19日,患者服藥后，無不適反應，胸悶痛發作次數減少，舌淡暗，苔白，邊有齒印，脈細澀。血壓：120/80mmHg（未服用降壓藥），藥證相應，脈沉細澀，擬加強化痰開竅力量，守前方熟附子加至150克，另加九節菖蒲30克白術30克。取10劑，煎法如上。,三診：2007年05月31日,服上藥后，動則喘，胸悶呈陣發性，約12分鐘后緩解，舌脈同前，正邪相爭，險象迭出，助陽破陰為急。方藥：熟附子260克干姜120克高麗參15（研粉沖服）五靈脂30克丹參120克檀香、降香各10克(后下)，進口沉香1克（沖服）砂仁30（姜汁炒）三石（龍骨、牡蠣、活磁石）30克九節菖蒲45克杜仲30克炙甘草120克桂枝45克麝香0.3克取7劑，囑附子逐日（10克/天）加量，直至出現“眩瞑”反應。,四診：2007年06月18日，服完上藥后，無胸悶胸痛，無心悸氣促，舌暗淡，苔白，脈細澀。五診：2007年06月27日，當熟附子加到370克時出現“眩瞑”反應：頭暈，全身麻痹、惡心、嘔吐2次、腹瀉4次，為水樣便（暈倒于衛生間23分鐘）。但翌日起床后精神頗佳，反應消失。囑將5月31日方中附子改為250克，取10劑。,六診自2007年07月05日至2007年12月05日患者共服用以上方為基方的中藥計140劑。患者諸癥消失，BP135/80mmHg,在香港行心臟造影檢查示：心臟功能完全正常