護理文書書寫內(nèi)容及要求,摘要：,護理文書的概念護理文書書寫基本要求護理文書的內(nèi)容各種表格的書寫要求,護理文書的概念：,是患者在醫(yī)院中接受護理過程的護理文書資料是病歷中的重要客觀資料之一是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故時的重要依據(jù),護理文書書寫基本要求：,1.護理文書應(yīng)打印或使用藍黑墨水書寫，手寫簽全名，蓋章無效。2.護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。,3.護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。打印后出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,4.每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設(shè)置于各表格底部居中。5.護理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，避免使用自編縮略語、俗語、習(xí)語。,6.護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日歷用公歷年，時間用北京時間24小時記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。,7.護理文書應(yīng)當(dāng)由合法的執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。8.實習(xí)護士、試用期護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽署全名。,9.護士長審閱修改護理文書后，應(yīng)簽名，并保持記錄清晰可辨。10.為了保持醫(yī)療護理記錄一致性，護士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。,護理文書的內(nèi)容：,進病歷的護理文書：（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）危重患者護理記錄單（4）手術(shù)清點記錄單（5）手術(shù)安全核查表,不進病歷的護理文書：（科室保留二年）（1）病室交班報告（2）生命體征記錄單（3）護理計劃,各種表格的書寫要求,1.體溫單體溫單為表格式。由軍衛(wèi)1號工程自動生成。護士每天應(yīng)按時輸入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重（每周一次）、手術(shù)（分娩）后天數(shù)等。,在體溫單4042之間，每字一格縱向填寫。入院時間；手術(shù)（不寫名稱）；轉(zhuǎn)科；分娩；出院；,死亡時間（時間一律用中文書寫時分）；外出；體溫拒測應(yīng)寫“拒測”。手術(shù)日寫“手術(shù)”字樣，次日為第一日，在術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)填1，依次記錄一周。如系第二次手術(shù)，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字“-”在1前，如：-1，第二天寫成-2，以此類推。,體溫測試：新入院患者連測三天體溫、脈搏，2次/日，如正常改為1次/日（十四歲新入院患兒，4次/日，連測三天正常改為2次/日，3歲以下免測脈搏、呼吸）；一級護理測體溫、脈搏、呼吸，4次/日；,發(fā)熱者增加測量次數(shù)，37.1-38.9，4次/日，連測三天體溫正常，該為1次/日；39以上，測體溫、脈搏、呼吸，6次/日，連測三天體溫正常，改為4次/日，繼續(xù)連測三天體溫正常，改為1次/日。手術(shù)前一天測體溫、脈搏，2次/日；,體溫39時，均應(yīng)有物理降溫表示（體溫單打印后在相應(yīng)溫度點用手畫紅色“”，以紅色虛線與降溫前體溫連接）；體溫35，則于34-35橫線之間寫“不升”。,入院時血壓正常者，連測三天，每天1次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加測量次數(shù)。七歲以下小孩不測血壓（有醫(yī)囑者除外）。,大便次數(shù)：護士應(yīng)每天詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，填寫在大便格內(nèi)。無大便用“0”表示；人工肛門、大便失禁用“”表示；灌腸用“E”表示；如2/3E表示灌腸三次排便二次。,攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄前一天的總量（液體單位為ml）。體重每周測量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），單位為kg，記錄在當(dāng)日欄內(nèi)。因故不能測量者，須注明原因，如“臥床”。空格作機動用，可記錄痰量、抽出液量、腹圍等（長度單位為cm）。,2.醫(yī)囑單醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名等。,所有醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)1號醫(yī)生工作站中下達、執(zhí)行。護士應(yīng)隨時進入醫(yī)囑單查閱有無新醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始時間、停止時間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達日期、時間，具體至分鐘。,護士執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時（白色）、長期醫(yī)囑（灰色）。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，要求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要確定用藥時間，打印出每個患者的輸液單、藥療單、小治療單等。,各種過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，待觀察結(jié)果后再輸入試驗結(jié)果“+”或“-”，試驗結(jié)果應(yīng)報告醫(yī)師。每班護士必須校對上一班執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名，N班查對當(dāng)日全部醫(yī)囑，護士長對所有醫(yī)囑每周總查對一次。,臨時醫(yī)囑取消時，由醫(yī)師用紅色墨水筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達取消該醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，護士無需簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時補錄醫(yī)囑。,3.危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重癥患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時書寫危重患者護理記錄。日間、夜間均用藍黑筆書寫。日期記錄為：“-月-日”，時間具體到“分鐘”。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年-月-日”。,記錄內(nèi)容：體溫單位為；脈搏單位為“次/分”；呼吸單位為“次/分”；血壓單位為“mmHg”；神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；,瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔欄的正下方，對光反射靈敏用“+”，對光反射消失用“-”，對光反射遲鈍用“”表示。,入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。出量包括大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)，大便的單位“g”，水樣大便或便血時單位用“ml”。,臥位用左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等記錄于病情欄內(nèi)；皮膚記錄可用完好、破損、褥瘡等，后兩項應(yīng)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。,詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護理措施及效果。記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護理特點。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房情況、傷口情況、引流情況等。客觀記錄24小時內(nèi)病情的動態(tài)變化。每班總結(jié)記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，病情變化隨時記錄。,每日分別于18:00、6:00進行“日間小結(jié)”、“24小時總結(jié)”出入液量。并將24小時出入量記錄于體溫單上。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄液體及丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情欄內(nèi)說明原因。每次記錄應(yīng)簽全名，一次記錄多行在最后一行簽名。,危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。,特殊監(jiān)測結(jié)果表示：spo2的記錄以數(shù)字表示，計量符號位“%”cvp的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH2O”血糖的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“mmol/L”,氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥。記錄時，以“滴藥”、“換藥”表示。,4.手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄單是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。,5.手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對患者身份、患者血型、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點、用血量等內(nèi)容進行核對的記錄。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。,6.病室交班報告交班報告填寫時間應(yīng)在各班下班前完成。一律使用藍黑墨水筆書寫或打印，不得涂改，書寫后簽全名。準(zhǔn)確填寫交班日期、本班患者病情動態(tài)。,交班報告書寫順序如下：出院；轉(zhuǎn)出；死亡；入院；轉(zhuǎn)入；,手術(shù)；分娩；病危；病重；特殊檢查、治療及護理。有異常情況或病情突變的患者。若同一患者在本班內(nèi)有2項或兩項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。,交班報告內(nèi)容要重點突出，簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，語句通暢，文理清楚；不允許中英文夾雜書寫，如P快。病人的診斷、藥品要按醫(yī)師的書寫，不得任意更改。交班內(nèi)容中若有化驗結(jié)果、出入量、血壓、用藥等，均應(yīng)注明單位或濃度、劑量及方法。報告第一行寫診斷。第二行開始寫具體內(nèi)容。,轉(zhuǎn)出患者交班報告的內(nèi)容及層次：患者當(dāng)時的一般情況：生命體征、主訴等不適癥狀；患者正在進行的治療、護理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱。,入院及轉(zhuǎn)入患者交班報告的內(nèi)容及層次：性別、年齡、入院時間、入院方式；主訴的不適癥狀；生命體征；護理查體獲得的陽性體征；,生活處理情況（包括異常情況或殘疾）；護理級別；醫(yī)囑飲食要求；治療、護理措施實施情況及效果；重要的告知項目、效果。,手術(shù)患者交班報告的內(nèi)容：包括入手術(shù)室時間、行何種手術(shù)、采用何種麻醉、回病房時間及生命體征情況，傷口敷料有無滲出、松脫；輸液、引流情況，鎮(zhèn)痛藥使用情況、劑量和效果等。次日手術(shù)者，應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥、睡眠情況等。,分娩產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)記錄孕次、胎次、產(chǎn)程、胎心、宮縮情況等，產(chǎn)后要記錄分娩時間、嬰兒性別、流血量、切口、惡露、排尿情況等。,7.生命體征記錄單生命體征記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、護士簽名、頁碼等。,眉欄逐項填寫齊全。日期記錄為：“-月-日”時間具體到“分鐘”。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“-年-月-日”。記錄內(nèi)容：體溫單