西安市第五醫院2016年病歷書寫質控管理目標為提高病歷質量，保障醫療安全，從源頭防范醫療糾紛的發生，特制訂病歷書寫質控管理目標。一、病歷質量控制與評價組織：在病案管理委員會的基礎上主要以質控科人員及臨床科室質控醫師組成：李貴安、王 爽、左紅寧、陳鴻韻、龔雪蓮、柴旭斌、張 潔余軍杰、袁 琳、劉 煥、王 健、劉 丹、李曉明、張 倩徐鵬剛、陳愛琳、成 潔、徐 陽、李震寰、劉新美職責：1、參與醫院病歷的質控及病歷管理目標的制定。 2、負責本科室病歷的質量控制工作。 3、傳達醫院病歷質控的標準和要求，反饋對病案管理的意見和建議。 4、定期參加例會以評價、研究、討論病歷質量管理中的問題。二、總體目標嚴格執行“住院病歷質量控評價標準”，對運行病歷文書及應歸檔的病歷文書的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內，丙級病歷控制在零，嚴格控制21種單項否決的出現。 三、分項目標 （一）病歷書寫的時限性 1、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)首次病程記錄在8小時內完成。主治醫師首次查房記錄48小時內完成。搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。 入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。手術記錄由術者于術后24小時內完成。2、 病程記錄、上級醫師查房間隔時間 對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定,病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；高級職稱醫師入院72h內首次查房，平時每周至少一次。（二）病歷書寫的完整性1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；2、各類醫師的簽字齊全；3、病人各種同意書的簽字；4、各種檢查、治療在病歷中都應進行記載；5、病歷基本要求：入院記錄四診資料完整；首程及日常病程記錄理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應有中醫辯證；急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫參與；至少有一次中科中醫師查房記錄5要素齊全：辨證分析、治療法則、處方用藥要點講解記錄、及時糾正下級醫師的診療缺陷；6、圍手術期病歷要求：術前須有一次上級醫師查看病人的病程記錄（術前小結不能代替）；大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術、2級以上擇期手術須有術前討論；術前告知須有術者參與的依據；術后三天內須有術者查看病人的病程記錄；手術紀錄須有術者簽名；手術安全核查記錄、手術風險評估記錄書寫及時規范；圍手術期須有中醫參與；術前及術后麻醉醫師訪視記錄規范；（三）法律法規規定的要求1、拒絕出現不合法的修改記錄2、嚴禁醫師代簽字。四、病歷績效考核 內容檢查方法分值1.質控本每月檢查未規范按時記錄扣0.2-0.5分1分2.使用中藥辯證（飲片、注射劑、中成藥）每月抽查每一位主管醫師歸檔病例至少1份，用中藥無中醫辯證扣0.05分/份；1分3.疑難危重病例討論中醫參與度每月抽查科室疑難危重病例1-2份，無中醫參與扣0.1分/份；1分4.病歷規范書寫每周抽查運行病歷1次，二周通報一次；質控出院病例30%：90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙級病例扣0.5分；1分5.路徑病歷規范不符合路經病例要求扣0.05分/份1分6.病歷按時歸檔5天1份未按時歸檔扣0.05分；1分7.上級醫師指導下級醫師開展中醫藥診療活動每月抽查每一位主管醫師歸檔病例至少1份，無駐科中醫師5要素扣0.05分/份；1分8.中西醫結合治療率每月抽查每一位主管醫師歸檔病例至少1份，無中醫治療方法參與扣0.05分/份；1分9.入出院病情評估(風濕各病-RA/OA/AS/SLE）每月抽查每一位主管醫師歸檔病例至少1份，入