宮腹腔鏡聯合手術護理查房,主講：黃貴敏,.,病史匯報,姓名：林響清性別：女年齡：23歲床號：6床入院時間：2013年8月26日14時31分,入院診斷：附件囊腫，輸卵管積液？,既往病史：2012年6月患異位妊娠行期待治療治愈，未婚，有性生活史，男朋友休健。孕1流1，6年前人工流產一次，否認肝炎、結核等傳染病史，無食物及藥物過敏史。,主訴：B超發現右側附件區囊性包塊1個月。,.,入院情況,查體：T37.4，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,神志清楚，精神可，發育正常，營養中等，步入病房，查體合作。外陰：已婚式。陰道：暢，少許分泌物。宮頸：正常大小，光滑。子宮：前位，質中，無壓痛，活動好。附件：右側附件區增厚，無壓痛，左側附件區未及明顯異常。輔助檢查：B超提示：右側附件區囊性包塊（輸卵管積液可能）。2012年6月患者異位妊娠行期待療法，血-HCG自行下降至正常，孕1流1，既往無藥物過敏史。,.,病情觀察,8月27日入院后檢查結果回報：血、尿常規及凝血功能正常，白帶常規正常，血型A型，RH陽性，生化結果無異常，輸血常規正常，婦科腫瘤標志物結果正常，血-HCG正常。心電圖正常，胸片示兩肺心膈未見明顯異常。擬行腹腔鏡+宮腔鏡聯合手術。行術前準備。,.,病情觀察,2013年8月29日9：00在氣管插管+全身麻醉下經腹腔鏡行盆腔粘連分離術+右側輸卵管造口術+宮腔鏡檢查術+雙側輸卵管通液術，術中順利，11：30分安返病房。術后傷口敷料清潔干燥，無滲血，留置尿管通暢，少許陰道出血，給予抗炎補液治療。術后2小時訴傷口輕微疼痛，未作特殊處理。,.,病情觀察,8月30日術后第二天，患者精神好，傷口敷料干燥無滲血，留置尿管拔除后小便自解順利，陰道出血少許。已進行床邊活動。腸道已排氣，進食半流質飲食。9月3日術后第五天，患者精神良好，體溫正常。無腹痛，腹部傷口愈合好，陰道無出血。辦理出院。,.,術前護理,1.入院后作環境及疾病相關知識介紹，協助完善相關檢查，術前告知患者手術及麻醉方式，手術的優點及手術醫生，簡要說明手術過程，并鼓勵患者與其他同類手術患者交流，減輕其焦慮。2.常規術前護理：按常規腹部+外陰手術皮膚準備及禁食水，術前一日晚給予鎮靜劑保證睡眠。3.陰道準備：術前3天陰道擦洗1/日，手術當日術前2小時給予米索前列醇200ug置于陰道后穹窿。4.腸道準備：術前一日晚及手術當日晨給予溫肥皂水清潔灌腸。5.康復訓練：有效咳嗽的方法，翻身四步法和起床六步法。,.,術后護理,1.飲食及臥位護理：術后需取去枕平臥位，6小時后可取半臥位，暫禁飲食，6小時后改為半流質飲食。2.動態監測血壓、脈搏、血氧飽和度24小時，持續吸氧6小時，3升/分。3.留置尿管的護理觀察尿顏色、性質、量，防止尿管打折、脫落，術后8小時拔出，并指導多飲水。4.疼痛的護理告知疼痛的原因、緩解的方法。解釋術后少許陰道出血是正常現象。5.會陰擦洗1/日，微米光腹部傷口理療1/日。6.遵醫囑抗炎補液治療，藥物宣教。,.,出院指導,1.注意營養及休息、個人衛生，保持良好生活方式。2.禁盆浴及性生活1個月。3.術后一月復查。4.不適（發熱、腹痛、陰道異常分泌物或出血等）隨診。5.有生育要求可盡早爭取受孕,.,存在的護理問題,1.焦慮：與對宮腹腔鏡手術不了解有關2.疼痛：與手術中氣腹及術后傷口有關3.潛在的并發癥的護理：,.,一、什么是宮腹腔鏡聯合術？,腹腔鏡手術（俗稱“打眼”）首先在腹壁上切開34個小口（直徑1CM和0.5CM），并將套管置入腹腔，建立腹腔與外界的通道。利用這些通道將特殊的腹腔鏡器械深入腹腔內，其中攝像裝置可以清楚地將腹腔內的影像顯示在監視屏幕上，手術醫生直視屏幕完成各種手術操作。宮腔鏡其實質上是一種纖維光源內窺鏡，對所觀察的部位具有放大效應，以直觀、準確成為婦科出血性疾病和宮內病變的首選檢查方法。將兩者結合起來完成一臺手術，就叫做宮腹腔鏡聯合手術。,.,宮腹腔鏡設備（A）,.,宮腹腔鏡設備（B）,.,宮腹腔鏡設備（B）,.,二、宮腔鏡聯合腹腔鏡手術的特點,宮腔鏡聯合腹腔鏡手術是在一次麻醉下同時實施宮腔內及腹腔內兩種以上疾病的診斷與治療。與單一內鏡治療相比，聯合手術實現了兩種微創手術的優勢互補，使患者只需經歷一次麻醉，一期手術，融診斷與治療一體，解決了以往單純宮腔鏡或腹腔診治病變范圍與指征的局限，聯合手術的有機結合，對于提高婦科疾患診斷的準確性和手術治療的有效性將產生積極的臨床作用。,.,三、宮腹腔鏡聯合手術適應癥,以下婦科疾病：不孕癥、輸卵管積水、功能失調性子宮出血、子宮縱隔、節育環斷裂、移位的取出.子宮肌瘤.,.,四、宮腹腔鏡聯合手術禁忌癥,1、活動性子宮出血（少量出血或特殊指征者例外）2、急性或亞急性生殖道感染者3、近期有子宮穿孔或子宮手術史者（個月內）4、欲繼續妊娠者。5、宮頸惡性腫瘤。6、生殖道結核，未經適當抗結核治療者。7、宮腔過度狹小或宮頸過窄者。8、嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾患，代謝性酸中毒等難以耐受者。9、體溫37.5度以上者。,.,五、宮腹腔鏡聯合微創手術的優點,1、手術創傷小，病人腹部沒有長長的手術瘢痕，符合現代女性美觀的要求。2、由于是微創性手術，疼痛大大減輕。3、由于沒有開腹，對身體的生理干擾小，術后恢復快，病人術后當天就能自己起床活動和進食，術后2472小時即可出院，并對性生活影響很小，符合現代都市快節奏、高效率、高質量的生活要求。從現有技術上講，原來需要開腹手術的病人95%以上可以通過微創手術來達到治療的目的。,.,手術前護理,入院宣教向患者講解疾病相關的知識，介紹主管醫生，實施手術治療的意義，讓患者了解宮腹腔鏡聯合手術的優點。告訴患者術前和術后注意事項。協助完善患者的術前各項檢查。心理護理術前患者常常因對疾病的擔心和對手術安全的顧慮，出現不同程度緊張、焦慮、煩躁、害怕和失眠等心理問題。護理人員應主動與患者溝通，了解其內心需要，采取有效護理措施減輕其心理壓力。,.,手術前的護理,皮膚準備術前囑患者做好個人衛生，24h內腹部及會陰備皮。由于腹腔鏡手術需在臍部或臍周穿刺,因此,要徹底清潔臍部污垢,先用石蠟油棉球螺旋式反復清潔,再用75%酒精棉球擦洗干凈。腸道準備手術前3d患者口服甲硝唑0.2mg，氟哌酸0.1mg，早、中、晚3次口服，在手術前一天晚上及手術當日清晨用0.2%肥皂水500700ml(宮外孕除外)清潔灌腸,排空腸道。在飲食方面，術前1d應以清淡、易消化半流質飲食為主。陰道準備術前3天用5%活力碘進行陰道消毒，每日一次。術前2小時給予米索前列醇200ug置于陰道后穹窿以軟化宮頸利于宮腔鏡的操作。,.,康復訓練,四步翻身法、六步下床法的練習，踝泵運動，腹腔鏡體操。指導患者學會深呼吸的方法和有效咳嗽及其重要性，咳嗽時如何保護傷口；,.,翻身四步法,向右側翻身時：,第一步：左手按壓傷口,第二步：右手扶床沿,第三步：左腳踏床,第四步：護士或家人扶住患者肩背和臀部協助翻身,.,起床六步法,.,康復訓練,踝泵運動：可預防深靜脈血栓(DVT)形成，DVT是婦科盆腔手術較嚴重的并發癥之一，因此護理人員應重視并預防DVT；術前評估患者全身情況，對患有高血壓史、既往大手術史、惡性腫瘤、年齡45歲、BMI25的高危患者術前加強評估靜脈血栓形成的風險因素,.,康復訓練,踝泵運動分為屈伸和繞環兩組動作。屈伸動作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10秒鐘。然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒鐘然后放松，這樣一組動作完成。稍休息后可再次進行下一組動作。反復地屈伸踝關節，最好每個小時練習5分鐘，一天練五至八次繞環動作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關節為中心，腳趾作360度繞環，盡力保持動作幅度最大,.,指導術前患者進行踝泵運動,.,腹腔鏡體操,1.雙手交叉于腦后向前抬頭2.同時向頭頂方向伸舉雙上肢，然后還原于身體兩側3.右腿平放，左腿伸直盡量上抬4.左腿平放，右腿伸直盡量上抬5.雙手掌分別撐住身體兩側床鋪，兩腿平放，盡量使腰部向上離開床鋪。,.,腹腔鏡體操訓練,.,術后護理,1、一般護理：術后按全麻護理,去枕平臥位68h,禁食、禁水6h,連續多功能監護，給予持續低流量吸氧。2.術后6h可取半臥位,并定時翻身、進行踝泵運動，防止深靜脈血栓形成。提倡早期下床活動。3.輸液及抗生素的應用：術后第一天按生理需要量補充液體,應給予抗炎、止血、能量合劑；子宮肌瘤剝出后子宮收縮欠佳的應給予縮宮素，或根據醫囑給予米索前列醇舌下含服。,.,術后護理,4、引流管的護理：保持各種管道通暢。置腹腔引流管者應密切觀察引流液的性質及量,并妥善固定,防止引流管扭曲、阻塞；留置尿管者,做尿道口及會陰護理1次/d,遵醫囑8-24h后拔除。5、疼痛的護理：腹腔鏡手術切口小，同時可使用止痛泵，患者術后傷口的疼痛大都不明顯。因為術中氣腹的原因，肩背部疼痛比較常見。肩痛時可協助患者取膝胸臥位，co2氣體上升，向盆腔聚集，減少對膈肌的刺激。護士對患者給與高度的理解和同情，適當安慰患者，指導減輕疼痛的方法，如聽音樂，家屬給予無微不至的關愛。,.,術后護理,6.腹部切口的護理：觀察手術切口敷料有無滲血、滲液，傷口有無紅、腫、熱、痛的現象，以防感染的發生。7.嘔吐的護理：由于麻醉作用及術中使用的麻醉藥物可刺激嘔吐中樞，制造人工氣腹時使用的co2也可干擾胃腸道功能，引起胃腸道反應出現嘔吐。術后可以給患者低流量吸氧，促進co2的排出。可延緩進食。指導患者嘔吐時可用雙手壓住腹部減少腹壓,減輕切口張力,減輕疼痛。護士及時整理床單位。,.,并發癥的觀察及處理,水中毒急性肺水腫和稀釋性低鈉血癥：宮腔鏡術中使用膨宮液，機體過度吸收引起，癥狀輕者打呵欠，訴口干，較重者頭痛，煩躁不安，惡心嘔吐；重者神志淡漠，一過性意識障礙，胸悶，呼吸急促，出現肺水腫、腦水腫癥狀。急性肺水腫：盡快上呼吸機。稀釋性低鈉血癥：可靜脈滴注3%氯化鈉溶液，滴速為12ml/(kg/h)。,.,并發癥的觀察及處理,心腦綜合征宮腔鏡術中擴張宮頸和膨宮時均可引起迷走神經功能亢進，出現頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀。一旦發生，立即暫停手術，予吸氧，予以對癥處理，待情況好轉后再繼續操作。,.,并發癥的觀察及護理,腹腔內出血：術后24h內監護患者的血壓、脈搏;觀察患者有無腹痛、反跳痛及移動性濁音，腹部切口敷料有無滲血和腹腔引流液的性質。一旦發現異立即報告醫生，及時給予處理。皮下氣腫：是腹腔鏡手術的特有并發癥，是由腹腔內壓力增高，氣體從氣針處分散于皮下或致氣腹時直接灌入皮下所致。患者可能出現肋骨、胃區及肩膀疼痛，或感到腹部有氣體，一般二氧化碳能自動吸收、消失，無需特殊處理。可向患者解釋清楚，解除患者的擔心。,.,并發癥的觀察及處理,下肢靜脈栓塞術后注意下肢的保暖，觀察下肢有無感覺異常、活動障礙、酸脹、腫脹感；指導家屬給患者做下肢按摩，術后2h協助患者在床上做下肢屈伸活動，術后24h協助患者下床活動；術后盡量不使用抗凝藥，防止血栓的形成,.,并發癥的觀察及處理,下肢靜脈栓塞為減低血液黏稠度，術后應給予足夠的液體量(2500-3000ml)，以預防DVT；對于高危的患者，指導抬高雙下肢，膝關節可微屈，避免在腘窩處或小腿下面墊枕以免局部受壓，影響小腿深靜脈血液回流；鼓勵患者定時翻身、進行深呼吸、有效咳嗽以及踝泵運動，有效加快靜脈回流速度預防下肢DVT,.,九、出院患者健康宣教,出院指導：應向患者及其家屬做詳細的健康指導,包括營養、衛生及休息等。一般患者出院后應禁止盆浴1個月,禁性生活1個月,1個月后到婦產科門診復診。全子宮切除患者禁盆浴、禁性生活3個月,3個月后門診隨診。有盆腔炎者,出院后需繼續抗感染治療1周或進行臭氧治療。注意營養,選擇高蛋白