.,腸梗阻護理常規,二病區,.,一、概念,任何原因引起的腸腔內容物正常運行或順利通過發生障礙，即稱為腸梗阻。它是常見的外科急腹癥之一。有時急性腸梗阻診斷困難，病情發展快，常致患者死亡。水、電解質與酸堿平衡失調，以及患者年齡大合并心肺功能不全等常為死亡原因。,.,二、分類,1.按病因分類可分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血運性腸梗阻2.按腸壁血循環分類可分為單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻3.按腸梗阻程度分類可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻4.按梗阻部位分類可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結腸梗阻。5.按發病輕重緩急分類可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。6.閉襻型腸梗阻是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者，此種類型的腸梗阻最容易發生腸壁壞死和穿孔。,.,三、臨床表現,腸梗阻的共有的臨床表現是腹痛、嘔吐、腹脹及停止排便排氣。1、腹痛機械性腸梗阻腹痛特點是陣發性絞痛，多在腹中部。伴有腸鳴音亢進，有時可見腸型和腸蠕動波。劇烈的持續性腹痛，應考慮絞窄性腸梗阻的可能。2、嘔吐早期嘔吐為反射性，嘔吐物為食物或胃液。高位小腸梗阻嘔吐頻繁，出現較早，主要為胃液、膽汁、胰液、十二指腸液；低位腸梗阻嘔吐出現較晚，嘔吐物呈糞樣；麻痹性腸梗阻的嘔吐呈溢出性；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體。,.,三、臨床表現,3、腹脹一般出現較晚。高位梗阻由于嘔吐頻繁，腹脹不明顯；低位腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹，叩診呈鼓音；腸扭轉等閉袢性腸梗阻腹脹多不對稱；麻痹性腸梗阻表現為均勻性全腹脹；若出現不對稱腹脹，腹部觸及有壓痛的包塊，有腹膜刺激征，提示有絞窄性腸梗阻可能。4、停止排便排氣不完全性腸梗阻可有多次少量排氣、排便；絞窄性腸梗阻則可排粘液樣血便。,.,四、病情觀察要點,1.了解腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便癥狀出現的時間及動態變化；2.嘔吐物、肛門排出物、胃液的色、質及量；3.腹部體征的出現及動態變化；4.重點觀察生命體征變化，有無脫水征象及休克的表現；5.了解各項檢查化驗的結果，判斷患者有無水、電解質、酸堿平衡失常等。,.,五、常見護理問題,1.疼痛與腸內容物不能正常運行或通過障礙有關。2.體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓有關。3.舒適度改變與腸梗阻致腸脹等有關。4.潛在并發癥腸瘺、腸壞死、腹腔感染、休克等。,.,六、護理措施,1、維持體液和水、電解質、酸堿平衡（1）監測生命體征、尿量、尿比重及顏色，判斷血容量有無不足。（2）觀察嘔吐物、胃腸減壓引流液的量及性質，記錄24小時出入水量。（3）觀察并記錄皮膚彈性及黏膜改變情況，判斷有無體液不足的存在。（4）及時送檢標本，追蹤電解質、腎功能等檢查結果，及時報告醫生。（5）遵醫囑補充液體量及電解質。,.,六、護理措施,2、緩解疼痛（1）關心患者，耐心傾聽患者主訴，給予精神安慰和心理疏導。（2）調整舒適的體位，提供安靜舒適的環境，減少外界刺激。（3）觀察疼痛的性質、程度及時間部位，必要時遵醫囑給予止痛藥，并觀察效果。（4）不可隨意應用嗎啡類止痛藥，以免掩蓋病情。,.,六、護理措施,3.增強舒適度（1）留置胃管，持續胃腸減壓，并觀察引流液的量、顏色和性質。（2）妥善固定胃管，保持引流通暢。（3）關心安慰患者，講解胃腸減壓的目的及意義，使患者重視胃腸減壓。（4）必要時遵醫囑給予灌腸、肛管排氣、鼻飼藥物等處理。（5）患者嘔吐時，坐起或頭偏向一側，及時清理嘔吐物，清潔口腔，防止發生窒息或吸入性肺炎。,.,六、護理措施,4、并發癥的預防和護理（1）加強對生命體征的監測和腹部體征的觀察。（2）腸道功能恢復前保持有效的胃腸減壓，減輕胃腸道張力，并妥善固定引流管，保持管道通暢。（3）遵醫囑合理使用抗菌藥并觀察療效。（4）遵醫囑給予營養支持，補充蛋白質或輸血，增強機體抵抗力。,.,六、護理措施,術后護理1.體位：血壓平穩后半臥位2.飲食：術后禁食，胃腸減壓；腸道功能恢復后改流質，進食后無不適，三天后改半流質，十天后改軟食，加強營養促進傷口恢復。3.輸液：記出入水量，保持水電解質酸堿平衡4.觀察病情變化：生命體征，有無腹痛、腹脹、嘔吐及肛門排氣5.術后并發癥的觀察和護理：術后一周腹部脹痛，持續發熱，白細胞計數升高，切口紅腫等,.,七、健康教育,1.告知病人禁食的目的取得配合。2.告誡病人胃腸減壓對治療疾病的重要意義，以取得配合。保持胃腸減壓有效引流。3.指導病人術后早期活動，術后6小時病情穩定適當床上活動，1天后下床活動，以促進機體和胃腸道機能恢復。,.,八、出院指導,1