護理查房重度子癇前期,1,-,一、病史匯報二、現病史三、輔助檢查四、概念五、分類及臨床表現六、處理原則七、護理診斷八、護理措施,2,-,基本資料患者李夢菲，女，28歲，主因“停經35+2周，血壓升高一個月，尿蛋白異常半天”于2017年02月13日10時48分由門診收入院。入院生命體征：36.6，脈搏：93次/分，血壓：151/93mmHg,呼吸20次/分，一般情況：心肺正常，腹軟，無壓痛及反跳痛，水腫（+）產科檢查：無宮縮，宮高29cm,腹圍94cm，胎心140次/分既往體健，否認特殊病史。,病史匯報,3,-,患者平素月經規律，末次月經2016年6月11日，停經30+天查尿HCG陽性，孕21+周起B超提示臀位，孕31+周起出現雙下肢水腫，休息后好轉，產檢查尿蛋白（+），后復查尿蛋白正常，未特殊處理，無血壓升高，自訴于家中偶有頭痛，自測血壓140/90mmHg。現孕35+2周，今日產檢血壓159/106mmHg,尿蛋白（+）可見透明管型和細顆粒管型，休息后復測血壓147/101mmHg，孕中、晚期無視物不清，無多飲多尿等不適。胎動好，現無頭痛頭暈眼花等，無下腹痛，無陰道流液流血，要求手術，以“孕1產0孕35+2周臀位，重度子癇前期”收入院。患者于2017年2月14在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中出血約300ml,補液1000ml，血壓150/100mmHg,心率90次/分，術中給予縮宮素和卡貝縮宮素促進子宮收縮。術后回室血壓117/74mmHg,心率83次/分，給予縮宮素和克林霉素促宮縮抗感染治療，術后兩小時因血壓升高至154/96mmHg,心率110次/分，給予硫酸鎂鎮靜治療。,現病史,4,-,HBsAg陰性，感染三項陰性，Hb116g/L，血型o型，RH陽性，B超（2017-2-13）提示;晚孕單活胎臀位，臍帶繞頸一周，胎兒多項測量指標小于相應孕周，BPD=8.2cm，AC=26.2cm，FL=1:322，余均低風險，無創DNA篩查均低風險。尿常規（2017-2-13）：尿蛋白（+），可見透明管型和細顆粒管型。術后第一天（2017-2-14）和第四天（2017-2-18）復查尿蛋白均為（+）。,輔助檢查,5,-,妊娠高血壓綜合癥（）：簡稱妊高征，是指妊娠周以后出現的高血壓、水腫、尿蛋白三大癥候群，嚴重時可有抽搐、昏迷、心腎功能衰竭、甚至發生母嬰死亡。好發因素：寒冷季節或氣溫變化過大、氣壓升高時；精神過分緊張或受刺激；有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史；營養不良如貧血、低蛋白血癥者；矮胖，體重指數；子宮張力大，如羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒；家族史,概念,6,-,乳酸脫氫酶(LDH)正常值:血清：100300UL；尿：5602050UL；腦脊液含量為血清的110。增高：見于肝炎、肝硬化、肝癌、心肌梗死、橫紋肌損傷、心肌炎、惡性腫瘤、腎病、肺梗死、巨幼細胞貧血、白血病、惡性淋巴瘤及妊娠等。,肝酶就是轉氨酶，轉氨酶是催化氨基酸與酮酸之間氨基轉移的一類酶。通常，體檢中主要檢查的轉氨酶有丙氨酸轉氨酶（ALT，俗稱谷丙轉氨酶）和天門冬氨酸轉氨酶（AST，俗稱谷草轉氨酶），其中尤以前者（ALT）最為常用。1%的肝臟細胞損害，可以使血中ALT的濃度增加1倍。因此，ALT水平可以比較敏感地監測到肝臟是否受到損害。,7,-,隱性水腫：體重每周超過。,8,-,術前：1,加強胎心監護、臥床休息、避免聲光刺激2，完善有關化驗：24小時尿蛋白、凝血、生化、血尿常規、心電圖3，監測24小時出入量、血壓（6h一次）、呼吸、膝反射4，地塞米松磷酸鈉注射液10mg促胎肺成熟5，予硫酸鎂5g沖擊量半小時靜滴按，維持量15g（2g/h）靜滴鎮靜解痙治療6，鹽酸拉貝洛爾100mg口服7，預防子癇抽搐的發生，適時剖宮產終止妊娠,處理原則,9,-,術后：1，監測生命體征，按壓宮底，記宮底高度，預防產后出血，陰道出血量2，加強抗炎治療，適當補液并給予促宮縮藥物3，鼓勵產婦適當活動促胃腸功能恢復并預防血栓形成4，復查血尿常規，注意糾正貧血5，控制液量，警惕心衰肺水腫風險，注意出入量平衡6，酌情考慮是否繼續硫酸鎂治療,10,-,一、焦慮二、體液過多三、潛在并發癥：胎盤早期剝離、急性腎臟衰竭、心力衰竭、腦出血、肺水腫等四、知識缺乏缺乏疾病相關的知識,護理診斷,11,-,一、焦慮與擔心自身與胎兒安危有關護理目標：患者焦慮程度減輕護理措施：（）向患者及家屬解釋病情，提供相關信息，說明該病的可逆性，鼓勵積極配合治療及護理，增強信心。（）遵醫囑監測血壓變化，每6測一次血壓，并隨時觀察和詢問患者有無頭暈、頭痛、惡心等自覺癥狀。（）囑患者多臥床休息，保證充分的睡眠，左側臥位。（）囑患者避免過分激動，保持心情愉快，精神放松，可以通過聽輕音樂、與人交流等方式幫助其減輕緊張焦慮的情緒。,護理措施,12,-,護理目標：患者水腫減輕或者消失護理措施：（）囑患者多臥床休息，左側臥位，抬高下肢，減輕水腫。（）遵醫囑用藥，靜滴硫酸鎂預防子癇，降低血壓，同時需明確硫酸鎂的用法及不良反應，并準備葡萄糖酸鈣。（）加強巡視，觀察用藥前后孕婦的反應，防止硫酸鎂中毒（正常孕婦血鎂0.751mmol/L治療有效血鎂1.73mmol/L中毒濃度3mmol/L）中毒表現：膝反射消失、全身肌張力減退及呼吸抑制、心跳停止（4）加強巡視，觀察用藥前后孕婦的反應，防止硫酸鎂中毒,二、體液過多與水腫有關,13,-,三、潛在并發癥,胎盤早期剝離、急性腎臟衰竭、心力衰竭、腦出血、肺水腫等護理目標：避免潛在并發癥的發生或者發生時及時被發現并被處理護理措施：（）加強巡視，詢問孕婦有無頭昏、頭痛、惡心等自覺癥狀。（）注意胎心胎動變化。（）囑孕婦調整飲食，補充優質蛋白質、高維生素等食物，適當限制食鹽量，記錄24小時出入量，必要時測尿蛋白。（）保持衛生，防止感染，做好皮膚、口腔、外陰的護理。,14,-,護理目標：患者了解妊高征的相關知識及注意事項護理措施：