-,1,妊娠的臨床生物化學,-,2,第一節正常妊娠,一、胚胎及胎兒發育,二、胎盤,三、羊水,四、妊娠期母體生物化學變化,五、妊娠期胎兒生物化學變化,-,3,妊娠（pregnancy）是胚胎和胎兒在母體內發育成熟的過程。胎兒的預計出生日期稱預產期(EDC)。從末次月經（LMP）的第一天開始算起，正常妊娠持續約40周。妊娠被分為三個階段，每段三個月，略長于13周。,概述,-,4,一、胚胎（embryo）及胎兒發育,-,5,胎盤功能代謝功能：氣體交換營養物供應排出廢物防御功能內分泌及免疫功能,-,6,胎盤的物質轉運功能,-,7,胎盤激素蛋白質類激素：類固醇激素：,HCGPL,PE2E3E1,妊娠期雌激素75%95%來源于胎兒-胎盤復合體,-,8,人類絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG）產生：胎盤合體滋養層細胞。結構：糖蛋白和亞基組成。清除：肝臟和腎臟進行。作用：在妊娠的前幾周維持卵巢黃體的分泌功能，以支持早期胚胎發育的需要。,-,9,胎盤催乳素（placentallactogen，PL）產生：胎盤合體滋養層細胞。結構：單鏈多肽與生長激素有96%同源性。與催乳素有67%同源性。作用：催乳代謝調節促進生長促黃體生成促紅細胞生成刺激醛固酮分泌。,-,10,胎盤甾體類激素(steroidhormone)種類：孕酮和雌激素。產生：孕酮：胎盤利用母體的膽固醇合成。雌激素：胎盤從中間產物17-羥孕酮合成E1、E2、E3。作用：維持子宮內膜的正常形態和功能、充足血供，并為分娩做準備。,-,11,羊水：是胎兒在子宮內生活的環境，由胎盤、胎兒腎臟、皮膚、皮膜、肺及腸等器官產生。羊水功能：保護胎兒:利于胎兒活動、緩沖可能的傷害并維持恒溫。保護母體:減少胎動引起的不適感。,三、羊水（amnioticfluid）,-,12,羊水量：20周時400ml38周時1000ml足月時800ml羊水過少（oligohydramnios）:子宮內膜生長遲緩和胎兒輸尿管異常。羊水過多（polyhydramnios）:妊娠期糖尿病、嚴重的Rh血型不相容、胎兒食管閉鎖、多胎妊娠、無腦畸形和脊柱裂。,-,13,羊水的組成：早期羊水：類似于細胞外液。妊娠后期：鈉離子濃度和滲透壓降低；尿素、肌酐和尿酸濃度增加；羊水表面活性蛋白質(SP-A)增加。,-,14,妊娠過程中產生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮質類固醇，影響母體的代謝、生理和內分泌系統。妊娠期母體生物化學代謝的特點：對血管緊張素的抵抗性增加，脂肪利用比葡萄糖利用強，肝臟合成甲狀腺素結合蛋白、類固醇結合蛋白、纖維蛋白原和其它蛋白質增加。,四、妊娠期母體生物化學變化,-,15,母體血液學的變化血容量平均增加45%血紅蛋白、紅細胞計數和血細胞比積下降、和因子增加凝血酶原、和因子不變和X因子反而呈輕度下降,-,16,母體血清蛋白及肝功能變化總蛋白可肝臟合成轉運蛋白增多:皮質醇結合球蛋白甲狀腺素結合球蛋白性激素結合球蛋白肝功能實驗:ALP2倍多,-,17,母體腎功能的改變血容量增加孕婦及胎兒代謝產物增加腎血漿流量及GFR增加母體脂代謝變化妊娠期由于激素水平變化導致妊娠期發生高脂血癥母體糖代謝變化妊娠婦女常發生糖尿癥妊娠極早期就可出現尿糖排泄量增加,-,18,母體內分泌變化孕酮妊娠早期:卵巢黃體分泌足量孕酮。50天后:胎盤產生足夠孕酮。皮質醇,皮質醇結合球蛋白,皮質醇代謝清除,血漿皮質醇,甲狀旁腺素PTH增加約40%,-,19,甲狀腺激素,hCG具TSH樣活性,E2,甲狀腺分泌T3、T4,FT3、FT4不變,肝合成TBG,其他催乳素分泌增加達10倍。促黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)分泌。促甲狀腺激素（TSH）基本維持不變。,-,20,肝功能胎兒肝臟發育不完全成熟新生兒出現生理性黃疸。腎功能胎兒水、電解質平衡主要靠胎盤完成。胎兒出生后，腎臟功能就完全成熟。,五、妊娠期胎兒生物化學變化,-,21,肺功能胎兒肺臟發育包含兩個方面：胎兒肺臟的形態學發育。肺表面活性物質的合成、儲存和釋放。肺表面活性物主要有:高飽和脂肪酸卵磷脂。磷脂酰甘油。表面活性蛋白。,-,22,血紅蛋白胚胎最先產生胚胎型血紅蛋白。隨后被胎兒血紅蛋白（HbF）取代。第1個三月期末HbF可升高至90%左右，其余10%為HbA。第36周后HbF下降。HbF對氧的親和力較HbA為高。,-,23,第二節妊娠及圍產期相關疾病的生物化學診斷,一、妊娠及圍產期相關疾病,二、妊娠及圍產期相關疾病的實驗診斷指標,-,24,（一）血hCG測定免疫放射分析、酶聯免疫分析、化學發光技術（二）尿液hCG定性試條最常用，受試者可自行檢查,-,25,一、妊娠及圍產期相關疾病,-,26,異位妊娠（ectopicpregnancy）受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。,胚胎發育受限,hCG產生量較少,血清hCG水平低于同孕期正常妊娠婦女,異位妊娠示意圖,-,27,異位妊娠的診斷囊胚著床于宮體以外時，稱異位妊娠。典型三聯癥：下腹疼痛、陰道流血和附件包塊。嚴重并發癥是輸卵管破裂出血。早期發現、及時終止妊娠是降低母體大出血和死亡率的有效辦法。,-,28,血hCG測定陰性可排除異位妊娠，陽性則需要鑒別是正常或異位妊娠。異位妊娠時往往血hCG的濃度降低。結合超聲檢查有助于異位妊娠的診斷，在受孕24天后或更晚時超聲掃描未發現妊娠囊可以作為異位妊娠的證據。,-,29,早產（pretermlabor）早產是指妊娠滿28周至不滿37周間分娩者。早產嬰兒具有發生致死性并發癥的高危險性：肺不成熟導致的呼吸窘迫征主要包括腦室內出血等羊膜早破可增加胎兒感染的可能性,-,30,早產的監測指標：胎兒纖維連接蛋白（fetalfibbronectin，fFN）是一種細胞外基質蛋白，由絨毛膜產生，存在與胎膜、蛻膜及羊水中。檢測陰道液體中fFN可反映羊膜的完整性，具有較高的陽性預測值。,-,31,妊娠期高血壓綜合征（pregnancyinducedhypertension，PIH）,子宮張力過高,子宮胎盤缺血,腎素-血管緊張素-醛固酮-前列腺素系統紊亂,內皮素增高,全身小動脈痙攣,凝血與抗凝血平衡失調,某些特殊的免疫排斥反應或過敏反應,微量元素：鈣、鋅、硒等缺乏,PIH,血液粘度高，血漿粘度比值1.6；血液中纖維蛋白降解產物（FDP）血漿抗凝血酶（AT-）明顯血漿纖維連結蛋白(Fn)Fn4.0g/L時，94%的孕婦發展為先兆子癇,-,32,妊娠期肝臟疾患妊娠性脂肪肝HELLP綜合癥,妊娠,脂肪代謝改變,肝內脂肪小泡堆積,妊娠性脂肪肝,微血管病理性溶血性貧血,彌散性血管內凝血（DIC）,PIH,肝腎損害,HELLP,肝臟酶譜升高LDH急劇升高AST和ALT達正常上限的210倍血小板減少,-,33,妊娠期病毒性肝炎晚期妊娠感染乙肝病毒或慢性帶毒者時，病毒會通過母嬰傳播感染胎兒。,-,34,妊娠期腎功能衰竭新生兒肺不成熟及呼吸窘迫綜合征主要發生于早產兒,孕前血清Cr265.2mol/L,尿素10.71mmol/L,妊娠后常致流產或死胎,肺泡再度張開時氣道過度膨脹,呼氣時肺泡塌陷,肺泡表面活性物質缺乏,病灶性肺不張、肺順應性逐漸降低,IRDS,-,35,胎兒神經管缺陷（neuraltubedefects，NTDs）,葉酸缺乏,同型半胱氨酸代謝紊亂,神經管缺陷,AFP大量進入羊水,母體血液中AFP濃度增加,測定母體AFP水平可檢出約90%的開放性神經管缺陷,-,36,唐氏綜合征（Down，ssyndrome，DS）母體血清AFP、hCG、uE3,21號染色體q22.1q22.3額外復制,21三體,智力發育遲緩肌張力減退胸廓扁平先天性心臟病,-,37,18三體綜合征母體血清AFP、hCG、uE3均降低,18號染色體額外復制,18三體,25%的患兒有脊柱裂或臍突出,-,38,二、妊娠及圍產期相關疾病的實驗診斷指標,母體血清診斷指標,羊水穿刺,Rh血型不合的管理,分析肺臟成熟度,胎兒發育及遺傳異常的確定,-,39,妊娠診斷：確定妊娠最重要的標志是檢測血液或尿hCG。妊娠期前8周，母體血清hCG濃度呈對數上升，血清hCG峰值在妊娠810周時出現。測定血液hCG亞單位可早期診斷妊娠。,hCG與孕酮,-,40,異位妊娠診斷異位妊娠婦女與同孕齡婦女相比，hCG水平較低。48小時內血清hCG升高幅度60%。只有50%的異位妊娠婦女尿妊娠實驗為陽性。異位妊娠婦女血清血清孕酮水平較低。滋養層疾病診斷,-,41,低E3水平：妊娠毒血癥、無腦畸形、胎盤硫酸酯酶缺乏、唐氏綜合癥、18三體綜合癥等。母體血清或尿E3超過參考范圍的上限提示雙胞胎的可能。,雌三醇（E3）,-,42,陰道分泌物fFN檢測主要用于檢測早產高危妊娠婦女，高水平的fFN預示即將分娩。當fFN為陰性（50ng/ml）時，在此后714天生產的可能性極小，fFN檢測的陰性預示值高達99%。,胎兒纖維連接蛋白（fFN）,-,43,FLM主要通過生物化學或生物物理的方法檢測來源于胎肺的表面活性物質成分。主要包括：用生物化學方法對羊水特異性的表面活性劑相關磷脂定量，或用生物物理方法分析羊水中表面活性成分的表面活性效應。,胎肺成熟度檢測（fetallungmaturity，FLM）,-,44,標本的收集和處理,超聲導引經腹壁或陰道穹隆膜穿刺羊膜腔,采集羊水,離心除去殘渣,立即測定,4冷藏,-,45,肺成熟度組合試驗肺成熟度組合試驗同時測定L/S比率、飽和卵磷脂在總卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在總磷脂的比率。通過冷丙酮沉淀法將高度飽和的卵磷脂與低飽和卵磷脂分離，以便確定飽和的卵磷脂在總卵磷脂中的比率。,-,46,泡沫穩定性指數羊水中肺表面活性物質達到足夠濃度時，能夠形成一個高度穩定的膜，從而支撐泡沫的架構。但乙醇能將該類物質從膜中除去。在固定體積的未稀釋羊水中，逐漸增加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫穩定的情況下，記錄所需乙醇的最大體積。,-,47,熒光偏振(FPA)用已二烯（DPH）作為熒光染料，結果以熒光偏振值報告。用NBD-PC或PC-16，結果以磷脂/清蛋白（mg/g）報告。FPA是目前最普遍使用的定量方法，比測定L/S比率更加精確。,-,48,薄層小體計數表面活性物質顆粒從220fl之間。使用血細胞計數儀的血小板通道，可以對羊水中薄層小體微粒直接進行計數測定。,-,49,羊水膽紅素通過間斷性采集羊水并檢測羊水膽紅素來監測胎兒是否發生溶血性疾病。,-,50,血糖檢測妊娠婦女進行血糖檢測主要是發現妊娠性糖尿病及監測妊娠性糖尿病的控制情況。妊娠1618周所有妊娠婦女均應進行糖尿病過篩。腎功能實驗妊娠期間，腎血流量及腎小球濾過率明顯高于未妊娠時。,-,51,甲胎蛋白（AFP）母體血清AFP升高預示胎兒神經管缺陷（NTDs）發生的危險性增加，而母體血清AFP降低預示唐氏綜合癥發生的危險性增加。,-,52,唐氏綜合征過篩實驗唐氏過篩實驗不是唐氏妊娠的確診性實驗，確診實驗是進行羊水穿刺及絨毛采樣，分析胎兒細胞的染色體核型來確診。,-,53,血清膽酸對正常妊娠婦女不要求進行常規的肝功能檢測。如果有肝內膽汁淤積跡象，測定血清總膽汁酸即可進行診斷。,-,54,第三節妊娠及圍產期相關疾病的實驗室檢測指標評價,一、母體和胎兒的健康狀況評價,二、胎兒先天缺陷的妊娠母體篩查實驗,三、胎兒肺成熟度的評價,四、妊娠時母體的一些疾病,五、實驗室檢查的注意事項,-,55,妊娠前：血常規、尿液分析、血糖、肝功能、ABO血型、Rh血型、紅細胞抗體篩查、TORCH檢測、脫落細胞涂片、梅毒、淋球菌、HIV檢測、乙肝標志物。,一、母體和胎兒的健康狀況評價,-,56,妊娠期：1420周：胎兒神經管缺陷篩查唐氏綜合征篩查1618周：葡萄糖耐量試驗2428周：早產篩查,-,57,孕早期，母體血清-hCG及妊娠相關蛋白A以及超聲檢測胎兒頸后透明帶厚度（NT）是篩查胎兒先天缺陷的主要指標。而在孕中期，母體血清AFP、hCG、uE3等是孕中期篩查胎兒先天缺陷的主要指標。,二、胎兒先天缺陷的妊娠母體篩查實驗,-,58,檢測胎兒肺表面活性物質的方法主要有六種：卵磷脂鞘磷脂比值（LS）、DSPC測定、磷脂酰甘油測定、泡沫穩定性實驗、熒光偏振和薄層小體計數。,三、胎兒肺成熟度的評價,-,59,妊娠母體可并發一些妊娠特發性疾病如PIH、子癇和妊娠特發性肝臟疾病等。要注意鑒別孕婦原有疾病與妊娠特發性疾病，更要注意將妊娠期的生理變化與病理情況加以區別。,四、妊娠時母體的一些疾病,-,60,思考題,1.正常胎盤不運輸哪種物質（）A.母體IgGB.甲狀腺素C.葡萄糖D.胰島素E.低密度脂蛋白2.正常妊娠時，hCG由何處產生（）A.胎盤細胞滋養層細胞B.羊水C.胎盤合體滋養層細胞D.母體垂體E.母體卵巢黃體,3.hCG的化學本質是（）A.類固醇B.糖蛋白C.脂肪酸D.氨基酸E.核苷酸4.有活性的hCG的存在形式是（）A.二聚體B.解聚的二聚體C.22四聚體D.解聚的22四聚體E.以上都是,一、A型題,-,61,5.TSH、LH、FSH與hCG的結構差別是（）A.亞基的氨基酸序列B.亞基的二硫鍵位置C.亞基的前115個氨基酸序列D.亞基的后30個氨基酸序列E.以上都是6.hCG在母體血清以多種形式存在，正常妊娠中有幾種異構體（）A.2B.5C.7D.8E.9,7.胎盤合成雌激素的途徑與卵巢不同的原因是胎盤缺乏（）A.17-羥化酶B.3-羥類固醇脫氫酶C.膽固醇裂解酶D.11-羥化酶E.以上都是8.血清hCG峰值出現在（）A.停經第一天B.妊娠810周C.妊娠25周D.分娩前E.分娩時,-,62,9.預報早產的指標是（）A.卵磷脂B.薄層小體C.胎兒纖維連接素D.纖維蛋白降解產物E.纖維蛋白原10.檢測胎兒先天缺陷的標本取樣最佳時間是（）A.妊娠48周B.妊娠810周C.妊娠1618周D.妊娠2428周E.妊娠2430周,-,63,二、B型題A.雙飽和磷脂酰膽堿B.鞘磷脂C.胎兒纖維連接素D.血漿纖維連接蛋白E.hCG1.早孕診斷指標是（）2.主要來源于胎兒成熟肺的是（）3