手外傷,手外傷的一般處理,手是人類生活和工作的重要器官，人類活動每時每刻都要使用手，因此手的損傷是十分常見的。據統計，手外傷占外科急診總數的20%以上，占骨科急診總數的40%。手的結構精細，功能復雜。受傷時常伴不同程度的皮膚缺損，骨關節、神經、肌腱和血管的損傷。手外傷的處理較復雜，形態及功能要求較高。,臨床表現1.手的開放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷。可引起毀形、缺損，及功能障礙或喪失。2.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關節“鈕扣”樣畸形，側束聯合腱斷裂，遠指間關節呈錘狀指畸形。3.手的神經損傷，其支配區的感覺喪失及主動運動喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。4.手的血管損傷可引起回流障礙，或缺血壞死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌攣縮。5.手的骨關節損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異常活動。,診斷依據1.具有開放性或閉合性外傷史。2.具有上述1項或多項癥狀及體征。3.X線攝片可見骨關節損傷。4.專科查體可發現神經肌肉，血管的損傷。,治療原則1.嚴重手外傷需現場急救，止血、包扎，轉送條件較好醫院。2.開放性手外傷早期徹底清創，盡量無張力下一期閉合傷口。有張力創面行皮片移植或皮瓣移植等一期復蓋創面。3.血管損傷影響血運者行血管吻合修復。4.神經損傷應早期修復，污染或缺損者行二期移植。5.肌腱斷傷爭取一期修復，污染重或腱鞘區的屈肌腱可行二期修復或肌腱移植。6.骨折脫位應先行內固定，要求牢固，以不影響關節面為最理想,用藥原則1.根據受傷性質具體選擇用藥類型及同類型的不同檔次。2.抗生素、維生素、止痛劑為常規用藥。3.如神經血管移植或斷指再植，用藥涉及面廣且用藥檔次提高。,療效評價1.治愈：功能完全恢復或基本恢復。2.好轉：傷口愈合，骨折重定良好，固定完善；肌腱妥善修復，手指可輕微伸屈術后處理S,常見的手外傷,手部骨折肌腱與神經損傷只要條件許可均應一期縫合，要求盡量減少對血運的破壞，對合整齊表面光滑神經損傷提倡早期縫合，68小時以內，超過8小時條件不具備時，局部固定，2-3周后行二期手術。,手部常見開放傷,1、刺傷如釘、針、竹尖、木片、小玻片等刺傷。特點是進口小，損傷深，可傷及深部組織，并可進污物帶入深組織內，導致異物存留及腱鞘或深部組織感染。2、銳器傷日常生活中刀、玻璃、罐頭等切割傷，勞動中的切紙機、電鋸傷，傷口一般較整齊，污染較輕，傷口出血較多，傷口的深淺不一，所致的組織損傷程度亦不同。常造成重要的深部組織如神經、肌腱、血管的切斷傷，嚴重者導致指端缺損、斷指或斷肢。3、鈍器傷鈍器砸傷引起組織挫傷，可致皮膚裂傷，嚴重者可導致皮膚撕脫，肌腱、神經損傷和骨折，重物的砸傷，可造成手指或全手各種組織嚴重毀損，高速旋轉的葉片，如輪機、電扇等，常造成斷肢和斷指。,4、擠壓傷門窗擠壓可僅引起指端損傷，如積下血腫，甲床破裂，遠節指骨骨折等，車輪、機器滾軸擠壓，則可致廣泛的皮膚撕脫甚至前手皮膚脫套傷，多發性開放性骨折和關節脫位，以及深部組織嚴重破壞，有時手指和全手毀損性損傷需行截肢（指）。5、火器傷如鞭炮、雷管爆炸傷和和高速彈片傷，特別是爆炸傷，傷口極不整齊。損傷范圍廣泛，常致大面積皮膚及軟組織缺損和多發性繁碎性骨折，這種損傷污染嚴重，壞死足智多，容易發生感染。,治療方案現場急救目的是止血，減少創口進一步污染，防止加重組織損傷和迅速轉運，手外傷的急救處理包括止血，創口包扎和局部固定。1、止血局部加壓包扎是手部創傷最簡便而有效的止血方法，即使尺、橈動脈損傷，加壓包扎一般也能達到止血目的，手外傷出血采用腕部壓迫或橡皮管捆扎止血，阻斷了手部靜脈回流，不能文化阻斷動脈血流，手部出血會更嚴重，因此這種方法是錯誤的。少數大血管損傷所致大出血才采用止血帶止血，應用氣囊止血帶縛上臂上1/3部位，敷好襯墊，記錄時間迅速轉運，壓力控制在33.340kPa（250300mmHg）如時間超過1小時，應放松510分鐘后再加壓，以免一起肢體缺血性攣縮和壞死，放松止血帶時應在受傷部位加壓，因減少出血，縛于上臂的橡皮管止血帶易引起橈神經損傷，不宜采用。,2、創口包扎用無菌敷料或清潔布類包扎傷口。防止創口進一步被污染，創口內不要涂用藥水或撤敷消炎藥物。3、局部固定轉運過程中，無論傷手是否有明顯骨折，均應適當加以固定，以減輕病人疼痛和避免進一步加重組織損傷，固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬紙板等，固定范圍應達腕關節以上。,斷指再植,1963年陳中偉、錢允慶等在世界醫學史上首先報告一例右腕上2.5cm完全離斷肢體再植成功，該患者康復治療后右手功能恢，斷肢再植成功的經驗表明，人體部分組織和器官離斷后，在一定條件下利用顯微外科技術重建其血供從而使它回歸機體，這是一個重要的醫學概念突破。自從1963年我國第一例斷肢再植成功以來已近40年，我國在斷肢(指)再植領域始終保持著世界先進水平。,斷肢的急救1止血及包扎：注意阻斷血管后導致的遠端缺血2斷肢的保存：干燥冷藏3轉運：相對無菌環境零下4度比較適宜,斷肢再植的適應癥主要看局部創緣情況1切割傷最尤2碾壓傷尚可3撕脫傷慎重,斷指再植的禁忌癥1全身狀況不佳2殘肢軟組織損傷嚴重，血管神經條件不具備3液體長時間浸泡的肢體4殘肢為干燥冷藏且暴露時間超過68小時5燒傷情況存在6主管無再植要求7精神疾患不能配合,再植原則徹底清創固定骨折縫合肌腱吻合血管1：1.5修復神經閉合傷口,術后處理全身狀況調理防止血管危象產生抗痙攣防血栓預防感染功能康復,第五十二章周圍神經損傷和手術,一.神經干的組成：,無數神經纖維（感，運，交感，副交），結締組織，管，淋巴管1神經束：由神經纖維積聚而成，大小不同束膜：神經表面的包膜成纖維鞘內膜：由束膜發出，深入束內，分隔神經纖維成多群并分隔纖維成群發出疏松組織，引導血管并包于每根神經的周圍2神經干：若干神經束集聚并由結締組織包裹而成，其膜稱神經外膜3三膜：（外膜，束膜，內膜）是神經纖維瘤的起源部位,二周圍神經損傷的分類和修復,（一）。分類：按病理改變分為三類，尚有六度分類法1神經功能失調：神經軸突結構完好，僅傳導功能喪失1)病因：撞擊，擠壓致傷；或斷端疤痕壓迫2)病理：軸突完整，傳導障礙3)臨床表現：主觀麻木感；感覺障礙輕；運動障礙重；電反應存在；無肌肉萎縮。4)預后：除疤痕粘連需手術外，余在1-6周內多能自行恢復。,2神經軸斷裂：1)病因：嚴重擠壓，如斷端或石膏壓迫2)病理：軸突及髓鞘斷裂，并發生瓦勒氏潰變3)臨床表現：感覺，運動障礙重；電反應消失；無肌肉萎縮。4)預后：多在數月內恢復；少數不恢復者可手術探查或松解,3。神經斷裂：,1)病因：刺創或嚴重牽拉2)病理：部分或完全斷裂3)臨床表現：受損神經支配區感覺，運動完全喪失；肌肉萎縮；營養性改變顯著4)預后：需手術。斷端處常有神經痛（二）損傷神經的潰變和再生1運動神經的組織結構軸索-神經纖維髓鞘-由郎飛氏結節形成節段雪旺氏鞘外膜,2互勒氏潰變：以遠端為主，軸突消失，管道變窄（傷后48小時開始）（1）近端：退行性變，僅波及1-2個節間接。損傷靠近胞體，又引起細胞死亡，手術無救（2）遠端：互勒氏潰變：軸索，髓鞘斷裂，崩解成顆粒，遺留神經膜束狀管道終末變性：形成不規則形態軸突，髓鞘吸收消失，僅留神經膜的束狀管道,3損傷神經的修復斷端連接；軸突再生；終末器官調整（1）雪旺氏細胞增生連接：傷后4h開始，3-4周形成神經內膜管，成為神經再生的導管（2）軸突爬行生長：近端在傷后10天開始，平均每天1-2mm，但須長過末端終末器官，待髓鞘恢復完整，才能恢復功能。其生長方式為：軸突斷端分裂成許多絲狀神經原纖維向外生長，有以下兩種可能進入遠端膜管未進入遠端膜管者形成神經瘤（3）終末器官調整神經膜與肌膜融合，刺激陳舊終板，再出現或形成新的接觸區,三臨床表現與診斷,（一）主動運動喪失：軟癱；肌張力下降；反射消失（二）感覺障礙（三）植物神經功能障礙，表現為：血管擴張：熱感，潮紅血管收縮：溫度下降，蒼白，皮膚干燥，發亮（出汗是恢復跡象）（四）神經干叩擊試驗：叩，壓，傷處以下神經干，出現反射痛或觸電感；提示恢復,（五）電刺激：傷后3-7天消失；傷后12-14天直流電刺激有顯著變化見：cccccA(六）肌電圖：正常時肌肉松弛：為一直線，為靜息狀態肌肉輕收：呈現一個或多個運動電位，為混合相肌肉強收：密集電位，為干擾相斷裂2-4周，可見纖顫或正相電位恢復期少數運動電位混合干擾相,四治療要點：,（一）早期處理1防止畸形：畸形影響后期神經手術。傷肢功能位固定2防止肌萎縮：影響神經術后的功能恢復。盡早采用直流電刺激，推拿的治療神經外膜縫合神經內無瘢痕神經束不能準確對合軸突易錯向生長或逆生神經束膜縫合神經束對接好，但尚不能迅速準確鑒別神經功能束仍可逆生神經內瘢痕,（二）手術指征,1開放性神經損傷（1）神經初期縫合術：8h內的切割傷，污染輕者。縫外膜或束膜（2）神經修補術：壓扎；捻挫，污染重者。清創時黑絲線將斷端固定在肌肉上。傷口愈合3-4周后再行神經修補（3）神經切除術：適用于已污染者。清創時可切除污染的外膜或污染的神經。待傷口愈合后再行神經修補2閉合性神經損傷：一般不行早期探查，下列情況例外（1）神經持續受壓：x光片證實；體征支持（2）神經損傷經觀察功能無恢復者：觀察6-12周（3）神經損傷的癥狀體征持續加重者,上肢神經損傷,（三）手術操作原則和方法,1切口：長超越上，下關節，以利游離松動分支，延長神經干，多選用曲線形切口2顯露：神經顯露后用N.S紗布保護3游離：先由傷處近，遠兩段的正常神經開始，向傷處游離；游離時用橡皮片提起，注意勿傷分支4神經缺損的處理：游離松解改變神經位置改變肢體位置骨干縮短神經延長神經移植,五修復神經的手術技術,（一）神經松解術1手術指征神經擠壓傷（腕管綜合，尺神經，腓總神經傷）神經缺血性壓迫（止血帶傷，缺血性肌攣）神經牽拉傷（臂叢神經，坐骨神經）灼性神經痛放療后疤痕壓迫器傷2.手術及要點：（1）神經外松解術：切除增厚的外膜切除基底的疤痕或骨痂將神經移到健康組織包圍中（2）神經內松解術：切開神經外膜，分開神經束將神經束由疤痕中松解出來（二）神經其他手術（略）,臂叢神經損傷,損傷機制多由牽拉傷所致分類上臂叢神經損傷下臂叢神經損傷全臂叢神經損傷,臨床表現上臂叢(C5、6、7)損傷腋神經支配的三角肌癱瘓致肩外展障礙肌皮神經支配的肱二頭肌癱瘓致屈肘功能障礙下臂叢(C8、T1)損傷尺神經、部分正中神經、橈神經麻痹致手指伸屈障礙，手內肌萎縮,全臂叢損傷上肢弛緩性麻痹神經根感覺支配C5：上臂外側C6：前臂外側及拇、示指C7：中指C8：環小指及前臂內側T1：上臂內側中下部治療原則開放損傷、手術傷早期探查閉合牽拉傷觀察3個月不恢復，手術探查,臂叢神經損傷臨床查體,橈神經損傷,解剖概要臨床表現肘上損傷伸腕、伸拇、伸指前臂旋后障礙；垂腕畸形；手背橈側及橈側三個半手指背面皮膚麻木肘部及肘下損傷伸腕功能基本正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙治療,橈神經循行及支配區,Radialnerve,尺神經損傷SUMMARY,解剖概要臨床表現腕部損傷環小指爪形手畸形；手指內收、外展功能障礙；Froment征；手部尺側半和尺側一個半手指感覺障礙肘上損傷腕部損傷所有表現及環小指末節屈曲功能障礙治療盡早修復神經,正中神經損傷SUMMARY,解剖概要臨床表現低位損傷（腕部）拇指對掌功能障礙；手的橈側半感覺障礙高位損傷（肘上）低位損傷的所有表現及拇、示、中指屈曲功能障礙,治療閉合損傷短期觀察，如不恢復，手術探查開放損傷爭取一期修復,正中