手外傷,手外傷的一般處理,手是人類生活和工作的重要器官，人類活動每時每刻都要使用手，因此手的損傷是十分常見的。據(jù)統(tǒng)計，手外傷占外科急診總數(shù)的20%以上，占骨科急診總數(shù)的40%。手的結構精細，功能復雜。受傷時常伴不同程度的皮膚缺損，骨關節(jié)、神經(jīng)、肌腱和血管的損傷。手外傷的處理較復雜，形態(tài)及功能要求較高。,臨床表現(xiàn)1.手的開放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷。可引起毀形、缺損，及功能障礙或喪失。2.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關節(jié)“鈕扣”樣畸形，側束聯(lián)合腱斷裂，遠指間關節(jié)呈錘狀指畸形。3.手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺喪失及主動運動喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。4.手的血管損傷可引起回流障礙，或缺血壞死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌攣縮。5.手的骨關節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異常活動。,診斷依據(jù)1.具有開放性或閉合性外傷史。2.具有上述1項或多項癥狀及體征。3.X線攝片可見骨關節(jié)損傷。4.專科查體可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉，血管的損傷。,治療原則1.嚴重手外傷需現(xiàn)場急救，止血、包扎，轉送條件較好醫(yī)院。2.開放性手外傷早期徹底清創(chuàng)，盡量無張力下一期閉合傷口。有張力創(chuàng)面行皮片移植或皮瓣移植等一期復蓋創(chuàng)面。3.血管損傷影響血運者行血管吻合修復。4.神經(jīng)損傷應早期修復，污染或缺損者行二期移植。5.肌腱斷傷爭取一期修復，污染重或腱鞘區(qū)的屈肌腱可行二期修復或肌腱移植。6.骨折脫位應先行內固定，要求牢固，以不影響關節(jié)面為最理想,用藥原則1.根據(jù)受傷性質具體選擇用藥類型及同類型的不同檔次。2.抗生素、維生素、止痛劑為常規(guī)用藥。3.如神經(jīng)血管移植或斷指再植，用藥涉及面廣且用藥檔次提高。,療效評價1.治愈：功能完全恢復或基本恢復。2.好轉：傷口愈合，骨折重定良好，固定完善；肌腱妥善修復，手指可輕微伸屈術后處理S,常見的手外傷,手部骨折肌腱與神經(jīng)損傷只要條件許可均應一期縫合，要求盡量減少對血運的破壞，對合整齊表面光滑神經(jīng)損傷提倡早期縫合，68小時以內，超過8小時條件不具備時，局部固定，2-3周后行二期手術。,手部常見開放傷,1、刺傷如釘、針、竹尖、木片、小玻片等刺傷。特點是進口小，損傷深，可傷及深部組織，并可進污物帶入深組織內，導致異物存留及腱鞘或深部組織感染。2、銳器傷日常生活中刀、玻璃、罐頭等切割傷，勞動中的切紙機、電鋸傷，傷口一般較整齊，污染較輕，傷口出血較多，傷口的深淺不一，所致的組織損傷程度亦不同。常造成重要的深部組織如神經(jīng)、肌腱、血管的切斷傷，嚴重者導致指端缺損、斷指或斷肢。3、鈍器傷鈍器砸傷引起組織挫傷，可致皮膚裂傷，嚴重者可導致皮膚撕脫，肌腱、神經(jīng)損傷和骨折，重物的砸傷，可造成手指或全手各種組織嚴重毀損，高速旋轉的葉片，如輪機、電扇等，常造成斷肢和斷指。,4、擠壓傷門窗擠壓可僅引起指端損傷，如積下血腫，甲床破裂，遠節(jié)指骨骨折等，車輪、機器滾軸擠壓，則可致廣泛的皮膚撕脫甚至前手皮膚脫套傷，多發(fā)性開放性骨折和關節(jié)脫位，以及深部組織嚴重破壞，有時手指和全手毀損性損傷需行截肢（指）。5、火器傷如鞭炮、雷管爆炸傷和和高速彈片傷，特別是爆炸傷，傷口極不整齊。損傷范圍廣泛，常致大面積皮膚及軟組織缺損和多發(fā)性繁碎性骨折，這種損傷污染嚴重，壞死足智多，容易發(fā)生感染。,治療方案現(xiàn)場急救目的是止血，減少創(chuàng)口進一步污染，防止加重組織損傷和迅速轉運，手外傷的急救處理包括止血，創(chuàng)口包扎和局部固定。1、止血局部加壓包扎是手部創(chuàng)傷最簡便而有效的止血方法，即使尺、橈動脈損傷，加壓包扎一般也能達到止血目的，手外傷出血采用腕部壓迫或橡皮管捆扎止血，阻斷了手部靜脈回流，不能文化阻斷動脈血流，手部出血會更嚴重，因此這種方法是錯誤的。少數(shù)大血管損傷所致大出血才采用止血帶止血，應用氣囊止血帶縛上臂上1/3部位，敷好襯墊，記錄時間迅速轉運，壓力控制在33.340kPa（250300mmHg）如時間超過1小時，應放松510分鐘后再加壓，以免一起肢體缺血性攣縮和壞死，放松止血帶時應在受傷部位加壓，因減少出血，縛于上臂的橡皮管止血帶易引起橈神經(jīng)損傷，不宜采用。,2、創(chuàng)口包扎用無菌敷料或清潔布類包扎傷口。防止創(chuàng)口進一步被污染，創(chuàng)口內不要涂用藥水或撤敷消炎藥物。3、局部固定轉運過程中，無論傷手是否有明顯骨折，均應適當加以固定，以減輕病人疼痛和避免進一步加重組織損傷，固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬紙板等，固定范圍應達腕關節(jié)以上。,斷指再植,1963年陳中偉、錢允慶等在世界醫(yī)學史上首先報告一例右腕上2.5cm完全離斷肢體再植成功，該患者康復治療后右手功能恢，斷肢再植成功的經(jīng)驗表明，人體部分組織和器官離斷后，在一定條件下利用顯微外科技術重建其血供從而使它回歸機體，這是一個重要的醫(yī)學概念突破。自從1963年我國第一例斷肢再植成功以來已近40年，我國在斷肢(指)再植領域始終保持著世界先進水平。,斷肢的急救1止血及包扎：注意阻斷血管后導致的遠端缺血2斷肢的保存：干燥冷藏3轉運：相對無菌環(huán)境零下4度比較適宜,斷肢再植的適應癥主要看局部創(chuàng)緣情況1切割傷最尤2碾壓傷尚可3撕脫傷慎重,斷指再植的禁忌癥1全身狀況不佳2殘肢軟組織損傷嚴重，血管神經(jīng)條件不具備3液體長時間浸泡的肢體4殘肢為干燥冷藏且暴露時間超過68小時5燒傷情況存在6主管無再植要求7精神疾患不能配合,再植原則徹底清創(chuàng)固定骨折縫合肌腱吻合血管1：1.5修復神經(jīng)閉合傷口,術后處理全身狀況調理防止血管危象產(chǎn)生抗痙攣防血栓預防感染功能康復,第五十二章周圍神經(jīng)損傷和手術,一.神經(jīng)干的組成：,無數(shù)神經(jīng)纖維（感，運，交感，副交），結締組織，管，淋巴管1神經(jīng)束：由神經(jīng)纖維積聚而成，大小不同束膜：神經(jīng)表面的包膜成纖維鞘內膜：由束膜發(fā)出，深入束內，分隔神經(jīng)纖維成多群并分隔纖維成群發(fā)出疏松組織，引導血管并包于每根神經(jīng)的周圍2神經(jīng)干：若干神經(jīng)束集聚并由結締組織包裹而成，其膜稱神經(jīng)外膜3三膜：（外膜，束膜，內膜）是神經(jīng)纖維瘤的起源部位,二周圍神經(jīng)損傷的分類和修復,（一）。分類：按病理改變分為三類，尚有六度分類法1神經(jīng)功能失調：神經(jīng)軸突結構完好，僅傳導功能喪失1)病因：撞擊，擠壓致傷；或斷端疤痕壓迫2)病理：軸突完整，傳導障礙3)臨床表現(xiàn)：主觀麻木感；感覺障礙輕；運動障礙重；電反應存在；無肌肉萎縮。4)預后：除疤痕粘連需手術外，余在1-6周內多能自行恢復。,2神經(jīng)軸斷裂：1)病因：嚴重擠壓，如斷端或石膏壓迫2)病理：軸突及髓鞘斷裂，并發(fā)生瓦勒氏潰變3)臨床表現(xiàn)：感覺，運動障礙重；電反應消失；無肌肉萎縮。4)預后：多在數(shù)月內恢復；少數(shù)不恢復者可手術探查或松解,3。神經(jīng)斷裂：,1)病因：刺創(chuàng)或嚴重牽拉2)病理：部分或完全斷裂3)臨床表現(xiàn)：受損神經(jīng)支配區(qū)感覺，運動完全喪失；肌肉萎縮；營養(yǎng)性改變顯著4)預后：需手術。斷端處常有神經(jīng)痛（二）損傷神經(jīng)的潰變和再生1運動神經(jīng)的組織結構軸索-神經(jīng)纖維髓鞘-由郎飛氏結節(jié)形成節(jié)段雪旺氏鞘外膜,2互勒氏潰變：以遠端為主，軸突消失，管道變窄（傷后48小時開始）（1）近端：退行性變，僅波及1-2個節(jié)間接。損傷靠近胞體，又引起細胞死亡，手術無救（2）遠端：互勒氏潰變：軸索，髓鞘斷裂，崩解成顆粒，遺留神經(jīng)膜束狀管道終末變性：形成不規(guī)則形態(tài)軸突，髓鞘吸收消失，僅留神經(jīng)膜的束狀管道,3損傷神經(jīng)的修復斷端連接；軸突再生；終末器官調整（1）雪旺氏細胞增生連接：傷后4h開始，3-4周形成神經(jīng)內膜管，成為神經(jīng)再生的導管（2）軸突爬行生長：近端在傷后10天開始，平均每天1-2mm，但須長過末端終末器官，待髓鞘恢復完整，才能恢復功能。其生長方式為：軸突斷端分裂成許多絲狀神經(jīng)原纖維向外生長，有以下兩種可能進入遠端膜管未進入遠端膜管者形成神經(jīng)瘤（3）終末器官調整神經(jīng)膜與肌膜融合，刺激陳舊終板，再出現(xiàn)或形成新的接觸區(qū),三臨床表現(xiàn)與診斷,（一）主動運動喪失：軟癱；肌張力下降；反射消失（二）感覺障礙（三）植物神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為：血管擴張：熱感，潮紅血管收縮：溫度下降，蒼白，皮膚干燥，發(fā)亮（出汗是恢復跡象）（四）神經(jīng)干叩擊試驗：叩，壓，傷處以下神經(jīng)干，出現(xiàn)反射痛或觸電感；提示恢復,（五）電刺激：傷后3-7天消失；傷后12-14天直流電刺激有顯著變化見：cccccA(六）肌電圖：正常時肌肉松弛：為一直線，為靜息狀態(tài)肌肉輕收：呈現(xiàn)一個或多個運動電位，為混合相肌肉強收：密集電位，為干擾相斷裂2-4周，可見纖顫或正相電位恢復期少數(shù)運動電位混合干擾相,四治療要點：,（一）早期處理1防止畸形：畸形影響后期神經(jīng)手術。傷肢功能位固定2防止肌萎縮：影響神經(jīng)術后的功能恢復。盡早采用直流電刺激，推拿的治療神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)內無瘢痕神經(jīng)束不能準確對合軸突易錯向生長或逆生神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)束對接好，但尚不能迅速準確鑒別神經(jīng)功能束仍可逆生神經(jīng)內瘢痕,（二）手術指征,1開放性神經(jīng)損傷（1）神經(jīng)初期縫合術：8h內的切割傷，污染輕者。縫外膜或束膜（2）神經(jīng)修補術：壓扎；捻挫，污染重者。清創(chuàng)時黑絲線將斷端固定在肌肉上。傷口愈合3-4周后再行神經(jīng)修補（3）神經(jīng)切除術：適用于已污染者。清創(chuàng)時可切除污染的外膜或污染的神經(jīng)。待傷口愈合后再行神經(jīng)修補2閉合性神經(jīng)損傷：一般不行早期探查，下列情況例外（1）神經(jīng)持續(xù)受壓：x光片證實；體征支持（2）神經(jīng)損傷經(jīng)觀察功能無恢復者：觀察6-12周（3）神經(jīng)損傷的癥狀體征持續(xù)加重者,上肢神經(jīng)損傷,（三）手術操作原則和方法,1切口：長超越上，下關節(jié)，以利游離松動分支，延長神經(jīng)干，多選用曲線形切口2顯露：神經(jīng)顯露后用N.S紗布保護3游離：先由傷處近，遠兩段的正常神經(jīng)開始，向傷處游離；游離時用橡皮片提起，注意勿傷分支4神經(jīng)缺損的處理：游離松解改變神經(jīng)位置改變肢體位置骨干縮短神經(jīng)延長神經(jīng)移植,五修復神經(jīng)的手術技術,（一）神經(jīng)松解術1手術指征神經(jīng)擠壓傷（腕管綜合，尺神經(jīng)，腓總神經(jīng)傷）神經(jīng)缺血性壓迫（止血帶傷，缺血性肌攣）神經(jīng)牽拉傷（臂叢神經(jīng)，坐骨神經(jīng)）灼性神經(jīng)痛放療后疤痕壓迫器傷2.手術及要點：（1）神經(jīng)外松解術：切除增厚的外膜切除基底的疤痕或骨痂將神經(jīng)移到健康組織包圍中（2）神經(jīng)內松解術：切開神經(jīng)外膜，分開神經(jīng)束將神經(jīng)束由疤痕中松解出來（二）神經(jīng)其他手術（略）,臂叢神經(jīng)損傷,損傷機制多由牽拉傷所致分類上臂叢神經(jīng)損傷下臂叢神經(jīng)損傷全臂叢神經(jīng)損傷,臨床表現(xiàn)上臂叢(C5、6、7)損傷腋神經(jīng)支配的三角肌癱瘓致肩外展障礙肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌癱瘓致屈肘功能障礙下臂叢(C8、T1)損傷尺神經(jīng)、部分正中神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹致手指伸屈障礙，手內肌萎縮,全臂叢損傷上肢弛緩性麻痹神經(jīng)根感覺支配C5：上臂外側C6：前臂外側及拇、示指C7：中指C8：環(huán)小指及前臂內側T1：上臂內側中下部治療原則開放損傷、手術傷早期探查閉合牽拉傷觀察3個月不恢復，手術探查,臂叢神經(jīng)損傷臨床查體,橈神經(jīng)損傷,解剖概要臨床表現(xiàn)肘上損傷伸腕、伸拇、伸指前臂旋后障礙；垂腕畸形；手背橈側及橈側三個半手指背面皮膚麻木肘部及肘下?lián)p傷伸腕功能基本正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙治療,橈神經(jīng)循行及支配區(qū),Radialnerve,尺神經(jīng)損傷SUMMARY,解剖概要臨床表現(xiàn)腕部損傷環(huán)小指爪形手畸形；手指內收、外展功能障礙；Froment征；手部尺側半和尺側一個半手指感覺障礙肘上損傷腕部損傷所有表現(xiàn)及環(huán)小指末節(jié)屈曲功能障礙治療盡早修復神經(jīng),正中神經(jīng)損傷SUMMARY,解剖概要臨床表現(xiàn)低位損傷（腕部）拇指對掌功能障礙；手的橈側半感覺障礙高位損傷（肘上）低位損傷的所有表現(xiàn)及拇、示、中指屈曲功能障礙,治療閉合損傷短期觀察，如不恢復，手術探查開放損傷爭取一期修復,正中