正確認識眩暈重視慢性腦動脈供血不足,眩暈的概念,眩暈被定義為自身或周圍環境的運動錯覺，患者主觀感覺自身或外界物體呈旋轉感或升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。有時患者主訴頭暈常缺乏自身或外界物體的旋轉感，可僅表現為頭重腳輕、行走不穩等。,頭昏：blurriness頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經系統定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。頭暈：dizziness自身搖晃不穩為主，運動狀態下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉，可有神經系統定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。頭暈有時比眩暈病情嚴重。眩暈：vertigo一種運動性幻覺，感覺自身或外界物體在旋轉、升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經系統體征。,參與維持平衡的系統,視覺系統：認識并判別周圍物體的方位及其與自身的關系。本體感覺系統：感受自身的姿勢、位置、運動的范圍及幅度。前庭系統：使人辨別肢體運動的方向及所處的位置，并經相關大腦皮質下結構的整合來不斷調整偏差以穩定軀體。,按原因分類,眼源性：視力障礙所致，最常見屈光不正，睜眼加重，閉眼消失，可出現假性眼震（眼球水平來回擺動、節律不整、持續神經長）。深感覺性：深感覺障礙所致，伴肌張力降低，腱反射減低，明顯的深感覺障礙。行走、站立時出現，閉眼和暗處加重，睜眼和亮處減輕。前庭性：前庭系統病變引起，可伴有平衡障礙、眼震和聽力障礙。,按病變部位分類,系統性眩暈：前庭系統病變引起，眩暈的主要病因。并依病變部位及臨床表現不同分為前庭周圍性眩暈（真性眩暈）和前庭中樞性眩暈（假性眩暈）。非系統性眩暈：由前庭系統以外的全身系統疾病引起，如心血管疾病（心律失常、高血壓、低血壓等）、貧血、甲亢、糖尿病、尿毒癥、高脂血癥以及眼源性、精神性、藥物性眩暈。,前庭周圍性和前庭中樞性眩暈的鑒別,面對眩暈患者你要問什么?,詢問頭暈的性質，要求具體描述癥狀；讓病人區分眩暈與暈厥；明確頭暈是否與焦慮發作有關，有廣場恐怖癥的病人可能把他們的癥狀描述為頭暈；明確癥狀是持續的還是間斷的（即發作性），如果是間斷的，要詢問這種感覺是短暫的還是遷延的；明確癥狀的開始和進展是緩慢且隱襲的，還是急性的；,詢問有關頭部外傷和其他疾病的情況，導致耳損害的外傷經常表現為一側聽力喪失，這可能導致外傷以后幾年出現間斷的眩暈；明確頭暈的發生是否與轉頭、平臥或其他某種體位有關；明確有無上呼吸道感染或流感樣癥狀先于頭暈發生；詢問相關的癥狀如聽力減退或耳鳴，耳堵，出汗，惡心或嘔吐；明確病人是否在頭暈開始前有先兆或預感；如果有明顯的聽力減退，要明確聽力是否有波動；,明確病人是否有頭疼或視覺癥狀，如閃光暗點；詢問有關腦干的癥狀，如復視、構音障礙、面癱、肢體麻木或無力；弄清每次發作中的損害程度；詢問有關耳毒性藥物的接觸，如氨基糖苷類和抗腫瘤藥物（尤其順鉑）；明確是否有糖尿病（可能導致視力和本體感覺問題）、高血壓、心血管或腦血管疾病、周期性偏頭痛或神經疾病（如多發性硬化）等；,明確是否有心血管疾病、周圍血管疾病或周期性偏頭痛家族史，迷路原因的眩暈通常不遺傳，然而也有例外，一些臨床研究者相信美尼爾氏病可能有遺傳傾向；詢問病人正在服用的藥物，能引起頭暈的藥物最常見的是抗高血壓藥，詢問病人癥狀開始是否與開始一種新藥物或藥物劑量、頻率變化有關；明確是否曾有耳部手術；,臨床常見眩暈,常見周圍性眩暈美尼爾氏病：中輕年多見，突然發作，內耳三聯征：發作性眩暈、波動性耳鳴、耳聾。聽力隨發作次數增多而下降。眩暈發作多在聽力完全喪失后停止。前庭神經元炎（迷路炎）：發作前有上感史，突發嚴重眩暈，不伴耳鳴耳聾，強迫體位，眼震向健側；12周減輕，34周緩解。,常見周圍性眩暈,良性發作性位置性眩暈（BPPV）：耳石癥。老年眩暈常見病因，占70歲以上老年眩暈的30。特點：在某一特定頭位時引起發作性眩暈和眼震，每次持續不足1分鐘，一般40秒，多在10秒以內，一般不伴聽力障礙、耳鳴，重復試驗出現疲勞狀態Dix-hallpike試驗有助于診斷可階段性發作數日、數周或數年而不出現其他癥。,常見周圍性眩暈,迷路卒中：多為缺血性，內聽動脈血栓。急劇發作、嚴重的眩暈，伴有惡心、嘔吐、大汗，突聾，可有耳鳴。一般有動脈硬化基礎。,常見的中樞性眩暈,后循環缺血指后循環短暫性腦缺血發作（TLA）和腦梗死，其同義詞包括椎-基底動脈系統缺血、椎-基底動脈疾病和椎-基底動脈血栓栓塞性疾病等。國際疾病分類中已不再使用椎-基底動脈供血不足（VBI）的概念而用后循環缺血概念來替代。（缺血性腦血管病中有20%是由后循環缺血引起的。）,后循環缺血,眩暈極少作為腦干受損疾病的唯一癥狀，除非在數日內也出現其他腦干受損癥狀和體征，否則可排除腦干血管性疾病的可能性，但眩暈可能是小腦梗死和出血的唯一癥狀。,后循環缺血,臨床表現雙側或者單側運動和感覺障礙、共濟失調步態、辨距不良、復視、吞咽及構音障礙或雙側同向偏盲、眩暈以及其他顱神經癥狀等。,后循環缺血,常見病因動脈粥樣硬化栓子脫落鎖骨下動脈盜血綜合癥：由于椎動脈起始部之前的鎖骨下動脈閉塞，椎動脈血液向鎖骨下動脈逆向分流。,常見非系統性眩暈,直立性低血壓：在站立的最初2分鐘，收縮壓降低20mmHg，伴隨癥狀產生。心律失常：與癥狀有關的竇性停搏超過2秒鐘、長時間竇性心動過緩、緩慢型心房纖顫、室上性心動過速、頻發性室性期前收縮或室性心動過速。,常見診斷誤區椎動脈型頸椎病,頸椎病與VBI的關系不大為什么？椎動脈的頸椎段并非動脈硬化狹窄的主要部位頸椎骨質增生不易壓迫到椎動脈未見VBI與骨質增生程度相關的證據轉頸后出現的眩暈多數是非血管性的不要輕易診斷“椎動脈型頸椎病”！,值得注意的相關問題,所有頭暈中有16是精神因素引起，而原因不明的長期頭暈中，精神因素占40。不要盲目重視“頸椎病”這個病因，誤診頸性頭暈。藥物性頭暈也是長期未受重視的原因。常見藥物：氨基糖苷類抗生素、卡馬西平、易引起直立性低血壓的藥物（氯丙嗪、特拉唑嗪、利血平等）,值得注意的相關問題,老年人單純眩暈伴惡心嘔吐的診斷，而不伴其他癥狀，持續數小時到48小時以內，可診斷為前庭性眩暈，而不應診斷為VBI或后循環缺血。注意心血管因素導致的眩暈,前庭周圍性眩暈發病率最高，最大的威脅是摔傷導致骨折缺血因素相關的眩暈危害最大值得重視的眩暈病因：后循環缺血需緊急處理慢性腦動脈供血不足長期治療,眩暈的治療,前庭周圍性眩暈對癥治療：抗膽堿藥物：山莨菪堿（654-2）苯環壬脂（飛賽樂）等。抗組胺藥物：培他啶、茶笨海明（乘暈寧）、敏使朗等。前庭神經抑制藥：地西泮（安定）、地芬尼多（眩暈仃）等。,眩暈的治療,前庭周圍性眩暈其他治療：耳石復位法（用于BPPV)手術（聽神經瘤、上半規管裂孔、迷路瘺管、園窗膜破裂可手術修復）。前庭康復訓練,眩暈的治療,前庭中樞性眩暈（缺血性）對癥治療：同前庭周圍性眩暈對因治療：抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等降脂：主要是他汀類，并非高血脂才需降脂治療控制危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖等,改善循環：擴血管（丁咯地爾、前列地爾、桂哌齊特等）手術或介入治療改善微循環（尼麥角林、尼莫地平、中藥如養血清腦顆粒）對慢性腦供血不足性眩暈尤為重要,重視慢性腦供血不足微循環的改善,慢性腦供血不足(chroniccerebralcirculationinsufficiency，CCCI),定義：以頭暈、頭重、肢體麻木反復發作、時輕時重、無神經系統局灶性定位體征為主要臨床特征，多伴有高血壓或眼底動脈硬化，CT、MRI等影像學檢查未見器質性腦部病變，腦循環檢查確認腦血流低下。慢性腦供血不足不僅是臨床常見病、多發病，而且還是Alzheimer病、血管性癡呆、Binswanger病、缺血性卒中等多種疾病發生、發展過程的一個重要環節。,【臨床現狀】,門診病人常見的主訴：頭暈、頭昏、頭沉頭痛耳鳴肢體麻木記憶力減退失眠等幾乎每個人在其一生中遲早均會有此種體驗。65歲以上門診病人中占的比例更大。,診斷標準,采用日本CCCI診斷標準：頭暈、頭痛、頭沉等自覺癥狀；有支持腦動脈硬化的所見：伴有高血壓、眼底動脈硬化改變等；沒有大腦的局灶神經體征；CT或磁共振成像(MRI)無血管性器質性腦改變；排除其他疾病導致的上述自覺癥狀；年齡大于60歲；腦循環確認腦血流低下；DSA或TCD提示腦灌流動脈有閉塞或狹窄改變。,慢性腦供血不足的腦組織是處于“貧困灌流狀態”的腦組織，是一種危險狀態，輕微的血壓下降或心輸出量減少等體循環的改變即可引起腦組織的缺血性損害或腦梗死。因此慢性腦供血不足也常被醫家稱為“腦梗死前狀態”,慢性腦供血不足,腦中風及老年癡呆癥發生前階段的狀態必須進行積極的防治！,治