ICU護理常見病護理常規 1 ICU常見疾病護理常規 ICU 徐金環 ICU護理常見病護理常規 2 主要內容 1 收治范圍2 ICU護理常規3 ICU常見疾病護理常規 ICU護理常見病護理常規 3 一 收治范圍 1 各種復雜大手術后病人 尤其術前有合并癥或術中生命體征不穩定者 如肝腎移植術后 心臟外科及顱腦后 2 各種原因急性呼衰或慢性呼衰急性發作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人 3 各種類型的休克 4 心功能不全或有嚴重心律紊亂 5 嚴重復合性創傷 6 器官移植術后 7 經治療可望恢復的MODS患者 ICU護理常見病護理常規 4 一 收治范圍 8 某些意外災害性疾病 如各種中毒 溺水 觸電等 9 各種原因心跳呼吸驟停 心肺復蘇后需要進一步生命支持 10 各種類型中毒病人 11 高危孕產婦 產后嚴重并發癥 如羊水栓塞 產后大出血等 12 各種代謝性疾病危重者 13 嚴重感染 敗血癥 感染性休克等生命體征不穩定者 14 嚴重營養及水 電解質及代謝嚴重失衡者 15 各類急性腦功能障礙危重期 ICU護理常見病護理常規 5 二 ICU護理常規 1 保持環境安靜 舒適 空氣清新 流通 調節室溫在22 24 濕度在50 60 之間 定期消毒環境 減少環境對病人的不良刺激 2 嚴格遵醫囑進行各項治療 一般情況下不允許執行口頭醫囑 搶救情況除外 搶救時護理人員應分工明確 團結協作 保持鎮靜 配合醫生進行搶救 口頭醫囑在執行前必須復述一遍 確保無誤后方可執行 并保留空安以備搶救后查對 3 所有治療及藥物使用時必須三查七對 嚴格執行無菌操作4 持續24小時心電監測 動態觀察病人的病情變化 如有異常情況 應及時報告醫生 5 給予吸氧 并保持呼吸道通暢 9 做好各項基礎護理 保持病人三短六潔 10 及時準確記錄危重患者護理記錄單 11 給病人以安慰和心理疏導 及時發現并減輕其焦慮恐懼情緒 12 有氣管插管 氣管切開 機械通氣 持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行 ICU護理常見病護理常規 6 二 ICU護理常規 6 監護護士要熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用 了解報警原因 并確保搶救用物時刻處于備用狀態 7 置有各種引流管的病人要妥善固定 標識明確并保持引流通暢 觀察并記錄引流液的量及性狀 8 煩躁 譫妄 昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束 松緊適宜 并做好局部皮膚的觀察 9 做好各項基礎護理 保持病人三短六潔 10 及時準確記錄危重患者護理記錄單 11 給病人以安慰和心理疏導 及時發現并減輕其焦慮恐懼情緒 12 有氣管插管 氣管切開 機械通氣 持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行 ICU護理常見病護理常規 7 三 ICU常見疾病護理常規 昏迷病人的護理常規昏迷是人體高級神經活動過度抑制的一種表現 按程度分為淺昏迷和深昏迷 淺昏迷表現為意識喪失 大小便失禁 常有躁動 譫妄等 吞咽 咳嗽 閉瞼 瞳孔等反射尚存在 按壓眶上神經及針刺皮膚可引起防御反應 深昏迷時意識完全喪失 對任何刺激均無反應 瞳孔反射消失 呼吸淺 快 慢或不均勻 ICU護理常見病護理常規 8 一 觀察要點 1 嚴密觀察生命體征 瞳孔大小 對光反應 ICU護理常見病護理常規 9 二 護理措施 1 絕對臥床休息 取側臥位頭偏向一側 保持呼吸道通暢 及時吸出口腔中的粘液 痰液等 防止誤吸 2 保證患者足夠的營養和水分 鼻飼高熱量 高蛋白質 高維生素的流質飲食或按醫囑靜脈補液 嚴格記錄出入量 3 保持肢體功能位 定期給予肢體被動活動與按摩 預防手足攣縮 變形及神經麻痹 4 密切觀察病情 專人守護 詳細記錄體溫 脈搏 呼吸 血壓 瞳孔大小 對光反射變化 注意觀察有無嘔吐 驚厥 腦膜刺激征 備齊各種搶救物品和藥品 及時配合醫生進行搶救治療 5 做好皮膚護理 預防壓瘡 每2小時翻身1次 受壓的骨突處墊以海綿或氣圈 用50 酒精按摩骨突處 2次 天 及時更換尿布 尿墊 男患者可以用尿壺接尿 保持床褥干燥 平整 皮膚清潔 ICU護理常見病護理常規 10 二 護理措施 6 保持大小便通暢 3天無大便者給予灌腸或瀉藥通便 有尿潴留者定時用手輕壓膀胱區使尿排出 必要時放置尿管 尿管定時更換 觀察尿量 尿色 防止泌尿系感染 7 做好口腔護理 每日清潔口腔2 3次 口唇涂以甘油防裂 活動牙齒及早拔除 以防脫落造成意外 8 保護眼睛 防止感染 每日用0 25 氯霉素眼藥水滴眼 眼瞼不能閉合者 用凡士林油紗布覆蓋 9 加強防護 驚厥時用牙墊或壓舌扳 包有紗布 將上下牙齒隔開 以防舌咬傷 有躁動時 適當約束 防止墜床 使用熱水袋時 水溫勿超過50 以免燙傷 10 保持肢體功能位 適時做肢體被動運動 防止肌肉萎縮 以免影響日后功能 11 詳細記錄出入量 防止水及電解質紊亂 認真交接班 嚴格按要求做好各項工作 ICU護理常見病護理常規 11 三 健康教育 ICU護理常見病護理常規 12 危重患者基礎護理常規 一 密切觀察生命體征 意識狀態 做好詳細記錄 對體溫 脈搏 呼吸 血壓等生命體征進行動態觀察 每15 30分鐘監測一次 同時還要加強心電監護 中心靜脈壓及末梢循環的觀察 根據生命體征的變化 心電監護的情況 中心靜脈壓的數值及末梢循環的好壞程度及時采取必要的措施 對心臟驟停的病人采取心 肺 腦復蘇的手段 ICU護理常見病護理常規 13 危重患者基礎護理常規 二 保持呼吸道通暢 昏迷病人常因咳嗽 吞咽反射減弱或消失 呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭 而引起呼吸困難甚至窒息 故應使病人頭偏向一邊 及時吸出呼吸道分泌物 ICU護理常見病護理常規 14 危重患者基礎護理常規 三 加強生活護理 預防并發癥 1 重視營養和水分的補充 對不能進食者 可經胃腸外給予靜脈高營養支持 對水分損失較多的病人 應補充足夠的水分 2 做好口腔護理 保持口腔清潔 用生理鹽水或朵貝爾氏液 即復方硼沙溶液 擦洗口腔以防止感染 每日至少擦洗兩次或在每次進食后擦洗 做好皮膚護理 預防發生壓瘡 要常翻身 對身體受壓部位要用50 酒精或滑石粉按摩 或用氣圈 棉圈墊起 床單保持平整 干燥 無褶皺 無渣屑 3 預防肺部并發癥 長期臥床的病人容易發生墜積性肺炎 因此要協助病人經常變換體位 促使呼吸道分泌物咳出 以防止發生肺炎 4 長期臥床的病人由于活動少 肌肉容易萎縮 應經常協助病人行四肢被動活動 并進行肌肉按摩以防止肌肉萎縮 ICU護理常見病護理常規 15 危重患者基礎護理常規 5 眼瞼不能閉合的病人應涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護角膜 6 保持大小便通暢 如有異常及時處理 有尿潴留者可按摩下腹部或讓病人聽流水聲以協助排尿 必要時可進行導尿 大便秘結的病人可給開塞露或灌腸 必要時可帶上手套用手挖出干結的糞便 7 注意安全 對意識喪失 譫妄 躁動的病人使用保護具防止摔傷 必要時設專人護理 8 保持引流管通暢 危重病人身上有時可有多種引流管 如導尿管 胃腸減壓管 傷口引流管等 應給予妥善固定 安全放置 發揮其應有的效能 9 做好心理護理 要了解危重病人復雜的心理特點 根據具體情況 給予及時的 安全 有效的整體護理 滿足其身心需要 ICU護理常見病護理常規 16 休克的護理常規 觀察要點 嚴密觀察生命體征 T P R BP 心率 氧飽和度的變化 觀察有無呼吸淺快 脈搏細速 心率增快 脈壓減小 20mmHg SBP降至 80mmHg以下或較前下降20 30mmHg 氧飽和度下降等表現 嚴密觀察患者意識狀態 意識狀態反映大腦組織血液灌注情況 瞳孔大小和對光反射 是否有興奮 煩躁不安或神志淡漠 反應遲鈍 昏迷等表現 密切觀察患者皮膚顏色 色澤 有無出汗 蒼白 皮膚濕冷 花斑 紫紺等表現 觀察中心靜脈壓 CVP 的變化 嚴密觀察每小時尿量 是否 30ml h 同時注意尿比重的變化 注意觀察電解質 血常規 血氣 凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化 以了解患者其他重要臟器的功能 密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應 ICU護理常見病護理常規 17 休克的護理常規 護理要點1 取平臥位或休克臥位 保持病房安靜 2 迅速建立靜脈通道 保證及時用藥 根據血壓情況隨時調整輸液速度 給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血 輸血準備 3 做好一切搶救準備 嚴密觀察病情變化 行心電 呼吸 血壓 血氧等監護 4 必要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術 以便搶救用藥 隨時監測CVP 若無條件做深靜脈穿刺 應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響 避免皮膚壞死 5 保持呼吸道通暢 采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入 以改善組織器官的缺氧 缺血及細胞代謝障礙 當呼吸衰竭發生時 應立即準備行氣管插管 給予呼吸機輔助呼吸 對實施機械輔助治療的 按相關術后護理常規護理 6 留置導尿 嚴密測量每小時尿量 準確記錄24h出入量 注意電解質情況 做好護理記錄 7 保持床單位清潔 干燥 注意保暖 做好口腔護理 加強皮膚護理 預防壓瘡 8 做好各種管道的管理與護理 預防各種感染 9 病因護理 積極配合醫生治療原發病 按其不同病因進行護理 10 做好患者及家屬的心理疏導 11 嚴格交接班制度 交接班時要將患者的基礎疾病 診治經過 藥物準備情況 患者目前情況 特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班 每班要詳細記錄護理記錄 ICU護理常見病護理常規 18 呼吸衰竭疾病的護理常規 觀察要點 觀察患者神志 血壓 呼吸 脈搏 體溫 皮膚色澤等 注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克 監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化 觀察用藥情況 藥物作用和副作用 尤其是呼吸興奮劑 ICU護理常見病護理常規 19 呼吸衰竭疾病的護理常規 護理措施1 飲食護理 鼓勵患者多進高蛋白 高維生素食物 不能自行進食者予以鼻飼飲食 2 保持呼吸道通暢 1 鼓勵患者咳嗽 咳痰 更換體位和多飲水 2 危重患者每2 3h翻身拍背一次 幫助排痰 如建立人工氣道患者 應加強氣道管理 必要時機械吸痰 3 神志清醒者可做霧化吸入 每日2 3次 每次10 20min 3 合理用氧 對 型呼吸衰竭病人應給予低濃度 25 29 低流量 1 2L min 鼻導管持續吸氧 如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度 ICU護理常見病護理常規 20 呼吸衰竭疾病的護理常規 4 危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄 并保持床單位平整 干燥 預防發生褥瘡 5 使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者 做好該項護理有關事項 6 病情危重患者建立人工氣道 氣管插管或氣管切開 應按人工氣道護理要求 7 建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求 8 用藥護理 1 遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染 2 遵醫囑使用呼吸興奮劑 必須保持呼吸道通暢 注意觀察用藥后反應 以防藥物過量 對煩躁不安 夜間失眠病人 慎用鎮靜劑 以防引起呼吸抑制 ICU護理常見病護理常規 21 心力衰竭疾病的護理常規 觀察要點 嚴密觀察患者的心律 心率 呼吸 BP 神志等的變化 盡早發現各類型的心律失常 觀察患者癥狀及體征 注意有無呼吸困難 心悸 暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素 如電解質紊亂 洋地黃中毒 心跳驟停等征兆 以便及時搶救 觀察用藥后的效果及有無副作用的發生 觀察血氣分析 電解質等與疾病相關的各種實驗室指標 ICU護理常見病護理常規 22 心力衰竭疾病的護理常規 護理措施1 休息及體位 臥床休息 限制活動量 有心慌 氣短 呼吸困難病人取半臥位或坐位 急性左心衰時取端坐位 雙下肢下垂 以利于呼吸和減少靜脈回心血量 2 氧療 持續吸氧3 4L min 急性左心衰時立即予鼻異管給氧 氧流量為6 8L min 病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧 給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50 的酒精 或給予消泡凈 二甲基硅油 吸入 有助于消除肺泡內的泡沫 如患者不能耐受 可降低酒精濃度或給予間斷吸入 必要時行氣管插管或氣管切開 兼行間歇正壓呼吸 IPPB 或呼吸末正壓呼吸 PEEP 3 嚴格控制輸液量和補液速度 一般為每分鐘20 30滴 以防加重心衰及誘發肺水腫發生 4 用藥護理 遵醫囑給予利尿 強心劑和擴血管藥物 并注意藥物的不良反應 使用利尿劑者 應注意低鈉 低鉀癥狀的出現 如全身無力 ICU護理常見病護理常規 23 心力衰竭疾病的護理常規 反應差 神經反射減弱 腹脹 尿潴留等 應用洋地黃類藥物時 觀察有無毒性反應 如惡心 嘔吐 視力模糊 黃綠視及心律失常等 使用血管擴張劑應密切注意血壓變化 5 遵醫囑準確測量并記錄尿量 并注意囑咐患者不能用力排便 保持大便通暢 6 病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走 避免深靜脈血栓形成 7 飲食護理 給予低熱量 高維生素飲食 少量多餐 禁煙酒 水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量 8 皮膚護理 伴有水腫時應加強皮膚護理 以防感染及發生褥瘡 可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚 9 心理護理 做好心理護理 協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好 ICU護理常見病護理常規 24 急性腎衰竭疾病的護理常規 觀察要點 觀察患者尿量情況 觀察患者水腫情況 血壓變化情況 觀察患者有無呼吸困難 煩躁不安 紫紺 大汗淋漓等左心衰表現 觀察患者有無高血鉀癥 如四肢乏力 神志淡漠和感覺異常 皮膚蒼白發冷 心跳緩慢或心律不齊 血壓低 甚至出現軟癱 呼吸肌麻痹 心跳驟停 ICU護理常見病護理常規 25 急性腎衰竭疾病的護理