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文檔簡介
授權委托書平安養老保險股份有限公司: 本人 (姓名) (身份證號碼)系 單位 (保單號)下所載之:被保險人 被保險人之法定代理人 指定受益人 繼承人 其他 現根據貴公司規定全權委托 先生/小姐(身份證號碼: ) 在 年 月 日至 年 月 日持本授權人身份證件,以本人名義前往貴公司就本合同辦理 理賠 給付申請 退保申請 代領保險金 其他 委托人聲明: 第一、 受托人保證授權人的簽名為親筆簽名,如有糾紛,受托人自愿承擔相應責任; 第二、 受托人在授權有效期內代為辦理委托,嚴格遵循授權人的真實意愿,所實施的行為如超出授 權范圍。受托人自愿承擔相應責任。 授權人簽名: 授權人證件號碼: 聯系電話: 受托人簽名: 受托人證件號碼: 聯系電話: 并委托中國平安人壽保險股份有限公司/平安養老保險股份有限公司 分公司(以下簡稱保險人)在理賠案件結案后或給付辦妥后將保險金轉賬至如下賬戶,轉賬給付匯總信息如下:開戶行(請明細到支行): 授權轉賬賬號: 戶名: 與受益人關系: 聯系地址: 聯系電話: 如保險金經受益人授權要求轉賬至投保單位賬戶,請投保單位對以上轉賬信息進行蓋章確認。 授權人聲明:本被保險人(或經被保險人同意之委托代理人或其法定代理人)作為授權人,已仔細核對上述轉賬給付信息無誤,并同意發生下述情況時,由授權人自行承擔責任: 1、若授權人所提供的授權書賬號錯誤,而導致保險人無法轉入或錯誤轉入他人賬號;2、若授權人所提供的授權書賬號由于非保險人或非銀行原因被注銷,導致轉賬給付失敗;3、若被保險人遺失轉賬賬戶后未及時通知保險人、并重新授權,導致保險人按遺失賬號轉入或轉賬給付失敗; 授權人簽章: 投保單位簽章: 證件號碼:
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