CVC的建立及并發癥的處理 天津市海河醫院腎內科姚晶瑞 1 CVC的概念CVC的種類CVC建立的適應癥及禁忌癥CVC建立的解剖及超聲基礎CVC建立的方法CVC建立過程的并發癥及處理CVC建立后的并發癥及處理 2 CVC的概念 CVC 中心靜脈導管 中心靜脈在右心房上下5厘米以內的上下腔靜脈統稱為中心靜脈 3 4 CVC的種類 根據置管形式的不同可以分為下面四類 1 無隧道式 nontunneled 2 隧道式 tunneled 3 輸液港 port cath 4 經外周靜脈置入中心靜脈導管 PICC 5 6 CVC建立的適應癥及禁忌癥 無隧道式 nontunneled 適應癥 1 各種原因導致的急性腎損傷患者需要透析4周以內者 2 某些慢性腎衰竭 1 慢性腎衰竭急診透析 2 維持性血液透析患者的通路失敗 3腹膜透析 腎移植患者因病情需要行臨時血液透析 4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療 5中毒搶救 6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾 人工肝的血液凈化治療等 7 CVC建立的適應癥及禁忌癥 無隧道式 nontunneled 禁忌癥 無絕對禁忌癥 相對禁忌癥為 1 廣泛腔靜脈系統血栓形成 2 穿刺局部有感染 3 凝血功能障礙 4 患者不合作 8 CVC建立的適應癥及禁忌癥 隧道式 tunneled 適應癥 1 AVF尚處于成熟期 而需等待4周以上 或擬行AVF手術 因病情需要盡快開始血液透析的患者 2 半年到一年內即可行腎移植的過渡期的患者 3 對于部分生命期有限的尿毒癥患者 尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者 4 不能建立AVF且不能行腎移植的患者 5 患有嚴重的動脈血管病的患者 特別是老年患者 6 低血壓而不能維持AVF血流量者 7 反復心力衰竭發作 制作AVF可能加重或誘發心力衰竭的患者 9 CVC建立的適應癥及禁忌癥 隧道式 tunneled 禁忌癥 無絕對禁忌癥1 手術置管部位的皮膚或組織存在破損 感染 血腫 腫瘤 2 患者不能配合 不能平臥 3 患者有嚴重出血傾向 4 患者存在頸內靜脈解剖缺陷 5 既往在預定插管血管有血栓形成史 外傷或血管外科手術史 10 CVC建立的解剖及超聲基礎 頸內靜脈的解剖特點 1 頸內靜脈從顱底靜脈孔內穿出 頸內靜脈 頸動脈與迷走神經包裹在頸動脈鞘內 與頸內和頸總動脈伴行 先位于頸內動脈后側 然后在頸內與頸總動脈的外側下行 最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內靜脈在頸總動脈的外側稍偏前方 11 CVC建立的解剖及超聲基礎 2 頸內靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內側 中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方 下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內 3 頸內靜脈末端后方是鎖骨下動脈 膈神經 迷走神經和胸膜圓頂 在該處頸內靜脈和鎖骨下靜脈匯合 匯合后右側進入右頭臂靜脈 左側進入左頭臂靜脈 12 CVC建立的解剖及超聲基礎 4 右胸膜圓頂較左側低 右側頸內靜脈的穿刺點到乳頭的連線 幾乎與頸內靜脈的走向平行 容易穿刺 更不會穿破胸導管 所以右頸內靜脈是首選的途徑 13 14 15 16 17 18 19 20 CVC建立的解剖及超聲基礎 股靜脈的解剖 股靜脈是下肢最大的靜脈 位于腹股溝韌帶下股動脈內側 外側為股神經 21 22 23 CVC建立的解剖及超聲基礎 中心靜脈的超聲基礎傳統穿刺方法的局限性1 基于無解剖變異的假設 而少數情況下存在正常變異2 無法判斷血管是否存在病變3 無法判斷穿刺針和導絲的具體位置4 鄰近組織結構的損害5 部分病人的體表標志無法觀察或觸摸到 24 CVC建立的解剖及超聲基礎 中心靜脈的超聲基礎超聲 使盲穿變為可視1 儀器體積小便于移動2 價格低3 無放射性風險4 實時圖像5 穿刺成功的關鍵 實時看到血管 穿刺針和導絲 25 CVC建立的解剖及超聲基礎 中心靜脈的超聲基礎如果沒有超聲 26 CVC建立的解剖及超聲基礎 中心靜脈的超聲基礎 27 CVC建立的解剖及超聲基礎 中心靜脈的超聲基礎 28 CVC建立的方法 標準置管方法采用Seldinger技術置管選擇次序如下 1 右頸內靜脈2 左頸內靜脈3 右股靜脈4 左股靜脈5 鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管 盡量不要在內瘺側肢體或計劃作內瘺肢體側留置鎖骨下靜脈導管 29 Seldinger技術 30 Seldinger技術 31 CVC建立的方法 置管選擇次序如下 1 右頸內靜脈2 左頸內靜脈3 右股靜脈4 左股靜脈5 鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管 盡量不要在內瘺側肢體或計劃作內瘺肢體側留置鎖骨下靜脈導管 32 CVC建立的方法 33 CVC建立的方法 34 CVC建立過程的并發癥及處理 動脈穿刺心律失常無法送入導絲氣體栓塞氣胸出血導管位置錯誤 35 CVC建立過程的并發癥及處理 不同插管部位的比較 36 CVC建立過程的并發癥及處理 機械性并發癥 37 CVC建立過程的并發癥及處理 并發癥的嚴重程度 38 CVC建立過程的并發癥及處理 困難插管的預測指標1 急診插管2 肥胖3 凝血功能障礙4 氣管插管5 低血壓 低血容量6 水腫7 已知既往插管困難 39 CVC建立過程的并發癥及處理 插管時機械并發癥 危險因素 40 CVC建立過程的并發癥及處理 動脈穿刺表現導管內流出亮紅色搏動血液處理容易壓迫的部位 股靜脈 頸內靜脈 壓迫至少5分鐘 監測穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位 鎖骨下靜脈 應同時對鎖骨上下方加壓 并監測血流動力學和 或 血胸情況 41 CVC建立過程的并發癥及處理 動脈穿刺搏動性亮紅色血液提示穿刺動脈 但并不可靠容量負荷過多的患者吸純氧時靜脈血也出現搏動低血壓 低氧血癥患者動脈血顏色晦暗 搏動很小如果已經對動脈進行擴張 應請血管外科醫生會診 42 CVC建立過程的并發癥及處理 43 CVC建立過程的并發癥及處理 動脈穿刺預防 超聲引導頸內靜脈穿刺成功率提高10 動脈穿刺發生率從8 3 下降至1 7 平均穿刺時間縮短至1 4超聲下難以看到鎖骨下靜脈 尚無研究證實能夠減少并發癥 44 CVC建立過程的并發癥及處理 心律失常原因室性心律失常 導管或導絲過深刺激心臟 長時間Trendelenberg體位導致心臟前負荷增加引起肺水腫或心肌缺血心動過緩 頸內靜脈穿刺時刺激頸動脈竇壓力傳感器處理將導管或導絲撤出少許監測心律失常情況 45 CVC建立過程的并發癥及處理 無法送入導絲穿刺針未在靜脈內是最常見的原因 送入導絲時不應感到任何阻力 旋轉導絲或彎曲導絲尖端可能方便導絲通過扭曲的血管如果無法送入導絲 應同時拔除導絲與穿刺針 不應試圖從穿刺針內拔除導絲 46 CVC建立過程的并發癥及處理 氣體栓塞表現操作過程中出現急性呼吸困難有時發生低血壓和 或 心跳驟停急性缺血性腦卒中 卵圓孔未閉 右心聽診可聞雜音處理左側臥位經靜脈插管回抽氣體嚴重時可行右心房穿刺抽氣 47 CVC建立過程的并發癥及處理 氣胸鎖骨下靜脈穿刺發生率最高 3 1 4 9 頸內靜脈穿刺點接近肺尖時也可能發生常伴有疼痛 咳嗽 呼吸困難氣管插管和鎮靜患者通常無癥狀注射器回抽沒有氣體也也無法除外氣胸有時可能在插管后數日才有臨床表現 48 CVC建立過程的并發癥及處理 氣胸處理根據嚴重程度不同 治療措施有所差異觀察豬尾導管胸腔閉式引流 49 CVC建立過程的并發癥及處理 出血和血腫導管周圍出血提示穿刺動脈持續出血增加感染危險不應頻繁更換敷料拔除導管 50 CVC建立過程的并發癥及處 導管位置錯誤鎖骨下和頸內靜脈導管應位于上腔靜脈與右心房交界處右側第三肋軟骨或氣管隆突導管不應緊貼上腔靜脈血管壁以免腔靜脈穿孔 51 CVC建立后的并發癥及處理 導管功能不良導管相關感染 52 CVC建立后的并發癥及處理 導管功能不良概念 53 CVC建立后的并發癥及處理 導管功能不良原因早期 機械原因位置不好 扭曲 纖維鞘形成 晚期 血栓形成導管內血栓 導管周圍血栓 右心房血栓 54 CVC建立后的并發癥及處理 55 CVC建立后的并發癥及處理 導管功能不良晚期上腔靜脈 頸內靜脈 鎖骨下靜脈狹窄 56 CVC建立后的并發癥及處理 57 CVC建立后的并發癥及處理 58 CVC建立后的并發癥及處理 59 CVC建立后的并發癥及處理 60 CVC建立后的并發癥及處理 導管相關感染 61 CVC建立后的并發癥及處理 導管相關感染出口感染隧道感染導管相關血流感染 62 CVC建立后的并發癥及處理 出口感染導管距離出口2cm以內的感染 一般無發熱等全身癥狀 可以采用出口局部消毒 或口服抗生素治療 63 CVC建立后的并發癥及處理 隧道感染導管皮下隧道內距離出口2cm以上的感染 滌綸套以上近心端的導管 積極抗感染后72小時仍不能控制 必須拔管 64 CVC建立后的并發癥及處理 導管相關血流感染血液透析開始數分鐘至數十分鐘 患者出現畏寒 寒戰 發熱等全身癥狀 這是血