申請單位自檢表注：審查內容及要求項目中前面帶“”號的為必備項目，其它項目為一般項目。若申請單位不符合任一項必備項目，則該單位不符合許可條件。申請單位： 申請項目：低溫液化氣體氣瓶、低溫液化氣體汽車罐車充裝自檢日期： 編 制 說 明：1.本自檢表適用于充裝低溫液化氣體氣瓶、低溫液化氣體汽車罐車的申請單位自我檢查。2.本自檢表分為三個部分：2.1資源條件；2.2質量管理體系；2.3充裝工作質量。3.自檢方法：對每一項審查內容及要求進行自檢，按符合、需要整改、不符合三種結果進行紀錄。其中“需要整改”是指按審查內容及要求進行控制，但控制得不完善。某一項審查內容符合的，在自檢結果一欄方格內打“”；某一項審查內容需要整改的，在自檢結果一欄方格內填上整改意見。某一項審查內容不符合的，在自檢結果一欄方格內打“”。4.自檢結論分為三種：4.1符合條件-申請單位自檢認為：各項條件均滿足氣瓶充裝許可規則TSG R4001-2006和國家現行有關法律、法規、規章、安全技術規范和標準的要求，可在自檢結論一欄填寫“符合條件”；4.2需要整改-申請單位自檢認為：各項條件基本滿足氣瓶充裝許可規則TSG R4001-2006和國家現行有關法律、法規、規章、安全技術規范和標準的要求，存在問題經整改能夠達到要求的，可在自檢結論一欄填寫“需要整改”；4.3不符合條件-申請單位自檢認為：不能被評定為符合條件和需要整改的，可在自檢結論一欄填寫“不符合條件”。一、資源條件1.單位基本條件和人員序 號審查內容及要求審 查 方 法自檢結果1.1單位基本條件1.1.1持有工商營業執照。查工商營業執照原件，并核查工商營業執照有否年檢紀錄。1.1.2取得組織機構代碼證。查組織機構代碼證原件，并核查其有否年檢紀錄。1.1.3取得政府規劃部門的批準文件。查政府規劃部門的批準文件原件。1.1.4取得政府消防部門的批準文件。查政府消防部門出具的消防驗收意見書原件。1.1.5罐車充裝站應取得防雷監測、環保等有關部門的防雷電等相關驗收和環境評價報告。查政府防雷監測、環保等有關部門出具的檢測報告和環境評價報告原件。1.1.6罐車充裝站應取得質量技術監督部門、安全監管部門的有關危險化學品的生產、經營安全許可（指同時生產和充裝的企業）。查危險化學品生產許可證、經營安全許可證原件。1.1.7具有一定的充裝介質儲存能力和一定數量的自有產權氣瓶。查氣瓶檔案資料，現場核查。1.1.8制定可行的氣瓶托管辦法，所有托管氣瓶有明確的托管見證資料。查制度和見證。1.1.9建立氣瓶使用登記臺帳和氣瓶檔案，對氣瓶實行計算機管理。查制度、檔案、氣瓶使用登記臺帳及計算機氣瓶管理資料。1.1.10氣瓶顏色標志符合規定，安全附件齊全。現場核查。1.1.11配備專業工器具，對自有氣瓶和托管氣瓶按有關要求涂敷充裝單位名稱或標志、并打氣瓶充裝單位標識和氣瓶在充裝單位編號鋼印。現場核查。1.1.12有相應的制度以保證氣瓶瓶體清潔，并對氣瓶粘貼警示標簽和充裝標簽。查制度，現場核查。1.1.13制定相應的制度，確保改裝氣瓶或者不符合安全技術規范的氣瓶不得充裝或使用。查制度，現場核查。1.2人 員1.2.1負責人（站長）1.2.1.1經地級以上市質監部門考核，取得相應安全管理的特種設備作業人員證。查資格證書原件和任命書。1.2.1.2熟悉所充裝介質安全管理相關的法律法規。現場考核答辯。1.2.2技術負責人1.2.2.1具有相關專業工程師（液化石油氣充裝站可為助理工程師）或以上職稱，或符合以下任一條件：a）具有相關專業大專學歷并從事相關行業八年以上；b）具有相關專業本科或以上學歷并從事相關行業五年以上。查職稱證書原件，或學歷證書原件和任命書。1.2.2.2經地級以上市質監部門考核，取得相應安全管理的特種設備作業人員證。查資格證書原件。1.2.2.3掌握本單位所充裝介質的專業技術知識和壓力容器的一般知識。現場考核答辯。1.2.2.4熟悉本單位充裝工藝過程及現狀，掌握氣瓶（罐車）充裝相關要求。現場考核答辯。1.2.2.5熟知本單位安全管理制度，具有組織、協調能力，具有處理一般技術問題的能力。現場考核答辯。1.2.2.6熟悉本單位的事故應急救援預案，并具有一定的事故處理組織能力。現場考核答辯。1.2.3安全員1.2.3.1根據充裝介質種類及儲存能力配備專職或兼職安全員，負責安全管理與安全檢查工作。查制度和任命書。1.2.3.2經地級以上市質監部門考核，取得相應的安全管理或相應的特種設備作業人員證。查資格證書原件。1.2.3.3熟悉本站所充裝介質的基礎知識及有關安全知識。考核答辯。1.2.3.4熟悉本單位充裝工藝過程及現狀，掌握氣瓶（罐車）安全充裝的相關要求。考核答辯。1.2.3.5熟悉本單位事故應急救援預案，掌握本單位一般事故的處理方法，熟悉事故上報程序及要求。考核答辯。1.2.4檢查員1.2.4.1經地級以上市質監部門考核，取得相應的特種設備作業人員證。查資格證書原件。1.2.4.2根據單位充裝量，至少配備2人，且每班至少有1人在現場。查制度和考勤記錄。1.2.4.3掌握本站所充裝介質的基本知識及氣瓶（罐車）基礎知識。考核答辯。1.2.4.4熟練掌握氣瓶（罐車）充裝前、后檢查要點及方法，正確使用檢查工具。考核答辯。1.2.5充裝員1.2.5.1經地級以上市質監部門考核，取得相應的特種設備作業人員證。查資格證書原件。1.2.5.2根據單位充裝量，至少配備2人。查制度和考勤記錄。1.2.5.3掌握本站所充裝介質的基本知識，掌握各規格氣瓶（罐車）最大充裝量規定，了解氣瓶（罐車）基礎知識。考核答辯。1.2.5.4熟悉充裝設備性能及其安全操作方法，掌握氣瓶（罐車）充裝技能。考核答辯。1.2.5.5了解和掌握一般氣瓶（罐車）充裝事故的處理方法。考核答辯。1.2.6特種設備操作員（包括操作壓力容器、起重設施、叉車等特種設備）1.2.6.1根據本單位情況，配備一定數量的特種設備操作員。查考勤記錄。1.2.6.2經地級以上市質監部門考核，取得相應的特種設備作業人員證。查資格證書原件。1.2.6.3掌握本站所充裝介質的基本知識，了解特種設備基礎知識。考核答辯。1.2.6.4熟悉所操作的特種設備性能及其安全操作方法，能獨立操作。考核答辯。1.2.6.5了解和掌握一般特種設備事故的處理方法。考核答辯。1.2.7化驗、檢修人員1.2.7.1應配備與充裝介質相適應的化驗員和氣瓶附件檢修人員，并且經過技術和安全培訓，有培訓紀錄。查培訓記錄。1.2.8輔助人員1.2.8.1應配備與充裝介質相適應的氣瓶裝卸、搬運和收發等人員，并且經過技術和安全培訓，有培訓紀錄。查培訓記錄。自檢結論 檢查員：（簽名） 年 月 日 2.場地、裝備及安全設施（適用于充裝低溫液化氣體氣瓶、低溫液化氣體汽車罐車的充裝站）序 號審查內容及要求審 查 方 法自檢結果2.1場地廠房2.1.1儲罐的安裝場所應符合以下規定：a)必須有良好的通風條件或設有換氣通風裝置，并能安全排放液體、氣體；現場核查。b)安裝容器的基礎必須堅實牢固，并應防火耐熱；安裝液氧儲罐的基礎必須無油脂及其它可燃物，嚴禁使用瀝青地面；c)儲存、充裝場所的周圍杜絕一切火源，并應有明顯的禁火標志；d)安置在室外的儲罐，必須設有導除靜電的接地裝置及防雷擊裝置。2.1.2氣瓶充裝場地應符合下列要求：a)有專門的充裝場地與設施，其地面應堅固平整；現場核查。b)瓶庫內的鋼瓶應按實瓶區、空瓶區分別布置并有明顯標志；c)氣瓶裝卸、搬運等場地應配備防止氣瓶碰撞或劃傷的裝置。2.1.3罐車充裝場地應符合下列要求：a)應具有專用的罐車充裝場地，充裝場地應滿足罐車回車和停靠位置的要求，且場地地面強度、水平度符合充裝要求；現場核查。b)應對儲罐配備防撞裝置。2.2特種設備管理2.2.1壓力容器、壓力管道等特種設備應由有資格的設計單位設計。查設計文件和見證。2.2.2壓力容器、壓力管道等特種設備應由有資格的安裝單位安裝并已通過監檢。查見證及監檢報告。2.2.3特種設備已領取使用登記證并在檢驗有效期內。查使用登記證和檢驗報告。2.2.4建立特種設備技術檔案。對特種設備及其安全附件、閥門等應定期檢查，進行日常的維護保養，并制定制度保證按期檢驗。查制度和記錄、檢驗報告及特種設備技術檔案。2.3充裝設備、工藝設備、檢測儀器、計量器具和設施2.3.1低溫液化氣體儲罐應設有準確、安全、醒目的液面顯示裝置，并有可靠的防超裝、超壓設施。現場核查。2.3.2有與充裝介質相適應氣體分析檢測設施。現場核查。2.3.3管線、設備上配置的各種壓力指示計，其精度不應低于1.5級。現場核查。2.3.4應配備稱重衡器，以對充裝的氣瓶進行充裝量的復檢和計量。現場核查。2.3.5低溫液化氣體汽車罐車裝卸應具有專用的裝卸裝置，其設置應符合下列要求：a）裝卸接頭應采用與罐車配套的接頭；查見證及現場核查。b）可燃、助燃介質罐車裝卸系統應安裝防止設備、管道靜電積聚的設施，并設靜電接地報警器；c）有防止裝卸管道或者裝卸軟管拉脫的聯鎖保護裝置；d）選用的裝卸管道或者裝卸軟管的材料與介質及低溫工況相適應，裝卸軟管的公稱壓力不得小于裝卸系統工作壓力的2倍，其最小爆破壓力大于4倍的公稱壓力；e)裝卸軟管必須每半年進行一次水壓試驗，試驗壓力為1.5倍的公稱壓力，并有試驗結果記錄和試驗人員簽字。2.3.6罐車充裝站配備的設備、設施應符合下列要求：a）應配備電子衡器，以對完成充裝的罐車進行充裝量的復檢和計量；查見證及現場核查。b）壓力管道應100%進行在線檢驗。 2.3.7應有對充裝設備和罐車上閥門、儀表、管道連接頭等處凍結時的解凍措施，嚴禁用敲打和明火加熱方式解凍。現場核查。2.3.8計量器具及儀器應進行檢定，并在檢定有效期內使用。查檢定見證、檢定制度和計劃，現場核查。2.3.9對充裝設備應逐臺建立設備檔案，并進行日常的維護，保持設備工作性能和安全性能。查充裝設備檔案和記錄，現場核查。2.4消防、安全設施2.4.1配備相應的消防器材，且經消防檢查合格。查設計文件、查見證及現場核查。2.4.2充裝站入口應設入站須知牌，重要部位應有安全警示標志和報警電話號碼。現場核查。2.4.3充裝站電氣防爆、防雷和防靜電設施應定期檢測和檢修。查見證及現場核查。2.4.4配有事故應急救援預案涉及的應急工器具，并且定期進行應急救援預案演練。查現場核查和記錄。2.4.5充灌低溫液化氣體人員應配備有效的勞動保護和安全防護用品（如干凈易脫的皮革、棉手套，護目鏡或面罩，以及無釘皮靴等）。現場核查。2.4.6有設備、設施維護保養場所，并配備相應工器具。現場核查。自檢結論 檢查員：（簽名） 年 月 日 二、質量管理體系序 號審查內容及要求審 查 方 法自檢結果1質量管理體系1.1組織機構設置合理，關系明確，有組織機構圖。查質量管理手冊。1.2建立質量管理體系，符合本單位實際情況；有帶控制點的充裝工藝流程圖，能夠正確有效地控制充裝質量和安全。查質量管理手冊。1.3編制了質量管理手冊，并正式頒布實施；正式任命各責任人員。查質量管理手冊和各責任人員任命書。2管理制度2.1建立了各項管理制度和各類人員崗位責任制，職責明確，并且能夠有效執行。查管理制度和見證。3操作規程3.1編制了各項安全技術操作規程，并且能夠有效實施。查各項安全技術操作規程和見證。4工作記錄4.1制定了各項工作記錄和見證材料，能夠適應工作需要，并且得到正確的使用和保管。查各項工作記錄和見證材料。5法規標準和技術資料5.1配備必要的法規、規章、安全技術規范、標準和技術資料，并統一存放。現場核查。5.2制定借閱制度，并有借閱記錄。查制度和見證。6質量管理體系運轉6.1質量管理手冊應當正式頒布實施，并且能夠根據有關法規、標準和本單位的實際情況的變動、充裝工藝的改進而及時修改。查質量管理手冊和見證。6.2各項規章制度應得到貫徹執行，各責任人員應當履行其職責，并熟悉相關法規標準。現場核查。6.3崗位責任制及主要安全技術操作規程上墻。現場核查。6.4用戶反饋信息能及時處理，并逐條落實。查制度和記錄。6.5建立了質量安全分析會議制度，由單位負責人主持，每月至少召開一次；有安全生產、質量分析總結，每年至少一次。查制度和見證。6.6有定期對各類員工進行安全教育及考核，并建立相關檔案。查見證資料。自檢結論 檢查員：（簽名） 年 月 日三、充裝工作質量序 號審查內容及要求審 查 方 法自檢結果1有氣瓶充裝、罐車充裝（卸車）前檢查和氣瓶充裝、罐車充裝（卸車）后檢漏及復檢措施。現場核查。2氣瓶充裝、罐車充裝（卸車）前、后檢查2.1氣瓶充裝前、后檢查2.1.1外觀。查操作規程和記錄。2.1.2定期檢驗情況。查操作規程和記錄。2.1.3標志（顏色標志、鋼印標志、警示標簽）。查操作規程和記錄。2.1.4充裝介質及其壓力（重量）。查操作規程和記錄。2.1.5瓶體溫度。查操作規程和記錄。2.1.6附件，包括瓶閥、防震圈。查操作規程和記錄。2.2罐車充裝（卸車）前、后檢查2.2.1充裝（卸車）前的罐車，應嚴格查驗運輸許可證、罐車使用證、罐體檢驗合格證、駕駛員證、押運員證，檢查罐車警示燈具、標志、罐體告示牌、顏色、環表色帶和罐體外觀損傷情況等