西安市結核病胸部腫瘤醫院落實十項基礎質量達標實施方案基礎質量達標是醫療質量管理的基本要求，為了全面落實各項醫療安全工作任務，使“十項基礎質量達標”活動（即醫療規范執業達標、臨床合理用藥達標，全員基礎技能培訓達標，病歷書寫質量達標、臨床檢驗質量達標、臨床輸血質量達標、手術室質量達標、供應室質量達標、內鏡消毒質量達標、口腔器械消毒達標）落到實處，同時結合2011年“醫療質量萬里行”活動方案及衛生部關于在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知要求，制定本方案。一、指導思想認真按照“十項基礎質量達標”要求，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平有明顯進步，提高醫院醫療質量，確保醫療安全，促進醫院全面、協調、可持續發展。二、成立領導小組1、黨麗云院長為領導小組組長，相關科室主任為成員。領導小組全面負責“十項基礎質量達標”活動的領導、組織及督查工作，各職能科室按工作職能各負其責。2、領導小組辦公室設在醫務科，負責“十項基礎質量達標”活動具體工作。3、全院分為醫療、質控、護理、院感、科教、輸血、檢驗及藥劑8個督導工作組，每組科室主任牽頭負責，按照“十項基礎質量達標”活動的要求制定具體考核方案，進行布置，落實工作。三、具體內容和重點要求1、醫務科嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，確保醫療規范執業達標。2、質控科負責病歷質量管理與控制工作，按照相關規定報送質控信息，確保病歷書寫質量達標。3、科教科加強全員培訓，提高我院醫務人員業務素養，確保全員基礎技能培訓達標。4、藥劑科積極推進臨床合理用藥，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預，確保臨床合理用藥達標。5、護理部及感染科強化對消毒隔離及院內感染控制工作的管理，重點抓好手術室、供應室、內窺鏡等重點部門和部位的控感工作，嚴格把好一次性物品采購、使用、回收等環節管理。同時，要積極組織開展對醫務人員進行醫院控感知識的全員培訓，提高全員感染控制意識和技能，確保手術室質量、供應室質量、內鏡消毒質量達標。6、輸血科規范臨床用血管理，做好臨床用血的技術指導工作，促進臨床科學、合理、安全的用血；建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，確保臨床輸血質量達標。7、檢驗科負責對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況，確保臨床檢驗質量達標。四、活動步驟1、動員部署階段（2011年7月8月）完成“十項基礎質量達標”活動的準備、動員和組織發動工作。各相關科室制定具體考核辦法和措施。2、組織實施階段（2011年9月2011年11月）全面開展“十項基礎質量達標”活動。加強管理，完善質量、安全管理體系，促進醫療質量持續提高。3、總結交流階段（2011年12月）對“十項基礎質量達標”活動開展情況進行階段性總結，宣傳、推廣好的經驗和做法，及時發現工作中存在的問題和不足，探索建立醫療安全保障長效機制。五、工作要求1、提高認識，加強領導醫療質量關系到人民群眾的身心健康和生命安全，是醫院生存和發展的生命線。各相關科室要高度重視“十項基礎質量達標”活動，切實將“十項基礎質量達標”活動擺上重要的議事日程，認真研究工作開展情況，及時發現和解決存在的問題和不足，切實將“十項基礎質量達標”活動抓實抓好，抓出成效。2、狠抓落實，建立長效管理機制。“十項基礎質量達標”活動的目標是提高醫療質量、保證醫療安全、和諧醫患關系。各相關科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協調，不斷完善醫療質量管理控制體系，將醫療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化