1 糖尿病神經病變 2 糖尿病神經病變發生率報道不一15 95 診斷標準 檢查手段 病程 一般認為病程10年者 發病率達50 以上神經病變是糖尿病患者致殘 生命質量下降的最常見原因 3 討論內容 病因與發病機理病理臨床表現及類型診斷治療 4 病因與發病機制 糖尿病神經病變的病因和發病機制尚不能清楚肯定 相關因素包括 持續高血糖高血壓肥胖高脂血癥遺傳易感因素 5 發病機理 1 代謝學說2 山梨醇 或多元醇 通路學說3 肌醇減少學說4 組織蛋白糖基化學說5 血管性缺血缺氧學說6 軸突病變學說 6 代謝學說 能量供應不足葡萄糖代謝障礙 糖氧化供能減少神經系統所需能量主要由脂肪酸氧化供但糖尿病患者經常缺乏FFA的細胞內載體 L 肉堿和乙酰肉堿 7 多元醇通路學說 葡萄糖增多 胰島素不足時 葡萄糖在醛糖還原酶的作用下轉化為山梨醇和果糖山梨醇聚集 滲透壓升高 神經細胞腫脹 變性 壞死山梨醇聚集也可使神經髓鞘和軸索變性 8 肌醇減少學說 未控制的糖尿病患者和鼠肌醇代謝明顯異常 肌醇減少造成運動神經傳導速度損害 同時Na KATP酶活力減低 這影響依賴Na的肌醇攝入 使肌醇的含量進一步減少 供給實驗動物足量肌醇能糾正Na KATP酶活性 改善神經功能 9 組織蛋白糖基化學說 非酶性組織蛋白糖化導致蛋白功能及代謝異常鞘膜蛋白糖化 絕緣能力喪失紅細胞結構蛋白糖化 紅細胞硬化 變形能力喪失 10 血管性缺血缺氧學說 微血管的病損 引起神經營養障礙和變性神經的營養血管 特別是小動脈和毛細血管的基底膜增厚 血管內皮細胞增生 血管壁內有脂肪和多糖類沉積 使血管管腔狹窄 血液粘滯度增高 血小板活性增高 神經內營養血管易發生纖維蛋白和血小板聚集而堵塞 11 軸突病變學說 髓鞘及其脂質的合成和成分的異常神經蛋白的合成和軸漿轉運的障礙 12 二 病理 1 神經纖維發生節段性脫髓鞘 嚴重時伴有軸索變性 有些纖維發生髓鞘再生現象 神經節細胞變性 后根神經節 交感神經節及內臟神經節細胞 周圍神經及自主神經系統 13 病理 2 脊髓病變以后索損害為主 具有髓鞘和軸索脫失 膠質增生 前角細胞可脫失 腦部缺乏特異性糖尿病改變 主要是顱外血管和腦動脈 特別是基底動脈環易發生動脈硬化 14 三 臨床分類及表現 一 周圍神經病變 1 對稱性多發性周圍神經病變感覺性多發性神經病變麻木型疼痛型麻木 疼痛型感覺運動性多發性神經病變急性或亞急性運動性多發性神經病變 15 2 非對稱性單一或多根周圍神經病肢體或軀干的單神經病顱神經病神經根病近端運動神經病 二 自主神經病變 16 三 中樞神經病變 1 糖尿病性脊髓病糖尿病性脊髓性共濟失調脊髓性肌萎縮肌萎縮側索硬化癥綜合征后側束硬化綜合征脊髓軟化 17 三 中樞神經病變 2 腦部病變低血糖引起的腦病糖尿病性昏迷 酮癥 高滲性 出血性或缺血性腦血管病其它 18 臨床表現 麻木型 四肢遠端 尤其以雙下肢多見 對稱的 手套 襪子樣 麻木 蟻走感 發冷等異樣感覺 即出現觸覺 溫度覺及痛覺障礙疼痛型 下肢肢端 大腿內側 小腹和會陰部自發性灼痛 手部和全身疼痛者少見 也可呈閃電樣疼痛 活動后疼痛加劇 難以忍受 夜間往往疼痛加劇 感覺性多發性神經病變 19 感覺運動性多發性神經病 患者四肢遠端有感覺異常 同時合并有四肢遠端的肌力減退 肌肉萎縮 腱反射消失或明顯減退 四肢遠端震動覺和位置覺障礙 20 非對稱性單一或多根周圍神經病 單神經病一般起病較急 主要表現為受累神經支配區突然疼痛或感覺障礙 肌力減退 大多在6個月內可完全恢復 偶有后遺癥 這與糖尿病性多發性神經病不一樣 后者很難恢復 甚至病情逐漸進展或惡化 21 糖尿病自主神經病 瞳孔的反射和淚腺分泌障礙心血管功能障礙 體位性低血壓 心率 胃腸道功能紊亂 胃輕癱 便秘 腹瀉泌尿生殖系統 神經原性膀胱 ED汗液分泌障礙 22 脊髓病變 糖尿病性脊髓性共濟失調 脊髓后索 后根變性 表現為步態不穩 踩棉花感 閉眼和黑暗處不敢行走 常伴膀胱張力降低 排尿障礙 陽痿等 糖尿病性肌萎縮側索硬化癥綜合征 有較長的糖尿病史 上肢遠端的肌萎縮 可對稱分布 多見于成年人 有明顯的全身 肉跳 腱反射亢進 臨床進展十分緩慢 肌電圖示有肌纖維顫動 巨大電位等肌肉失神經支配表現 23 腦部病變 低血糖引起的腦病 糖尿病性昏迷 腦血管意外 糖尿病性腦梗死的部位 以基底節區多見 其次為枕葉 橋腦區 腔隙性梗死多見腦萎縮和老年性癡呆的發生早于正常人 24 四 診斷 一 糖尿病病史 二 臨床癥狀 三 電生理檢查1 肌電圖及神經傳導速度2 體感誘發電位 視覺和聽覺誘發電位3 定量感覺檢查 四 病理檢查1 腓腸神經活檢2 皮膚感覺神經活檢3 肌肉活組織檢查 五 X線 CT MRI CET等檢查 25 糖尿病多發性神經病變的診斷 確診有糖尿病 四肢 至少雙下肢 有持續性疼痛和 或 感覺障礙 雙拇指或至少一拇指的震動覺異常 用分度音叉在拇指末測3次震動覺的均值 雙踝反射消失 主側 按利手側算 SSNC 腓總神經感覺傳導速度 低于同一年齡組的正常均值的1標準差 26 五 治療 一 病因治療 糖尿病的治療1 嚴格控制血糖近年來UKPDS的研究已證實 嚴格控制血糖后可控制糖尿病神經病變的發生及進展 2 降壓 調脂 減重等治療 27 二 減輕對神經損傷的藥物 1 醛糖還原酶抑制劑 ARI 糖尿病早期預防性使用可有較好效果 一些歐洲國家目前已上市應用于臨床 2 神經營養藥物 維生素B1 彌可保 甲基B12 神經節苷酯 肌醇3 抗自由基制劑 VitE VitC 人參 黃芪等4 改善微循環藥物 培達 西洛它唑 前列地爾 丹參等 28 西洛它唑 培達 前列地爾 前列腺素E1 凱時 使血管擴張 提高血流量 改善微循環灌流 抑制血小板聚集和血栓素A2合成 并有一定的促纖溶和溶栓作用用法用量 因制劑不同劑量各異 脂微球載體制劑 10ug靜注或靜滴 每日一次 凍干粉針劑 靜滴 100 200ug 每日一次 2 4周一療程 29 三 對癥治療 疼痛性神經病變神經性膀胱糖尿病性ED ErectileDisfunction 胃腸神經系統病變體位性低血壓 30 疼痛性神經病變 可用卡嗎西平 0 1g tid 本妥英鈉 0 1g tid 等鎮痛藥治療 阿米替林 50 75mg 日 等三環類抗抑郁藥物鎮痛泵辣椒素霜劑局部涂用療效較好 31 神經性膀胱 鼓勵病人定時排尿 按摩下腹局部幫助排尿 膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿 10 20mg tid 可以加強排尿肌功能 抗生素預防泌尿系感染5 必要時導尿或行恥骨上膀胱造瘺 32 糖尿病性ED 口服藥物 血管擴張劑 補充下降的激素心理治療其他 33 胃腸神經系統病變 胃輕癱少食多餐 可應用嗎丁啉 胃復安 莫沙比利等促胃腸動力藥 改善胃排空和結腸運動功能 腹瀉或便秘可以對癥治療可用易蒙停 通便靈 果導等 應間斷小量應用 34 體位性低血壓 應緩慢起立 避免突然改變體位穿彈力襪必要時在改善膳食中增加食鹽 嚴重者可用氫化可的松 0 1 0 3mg 1次 日 1