氣道管理肺葉隔離通氣用于COPD老年患者開胸手術時的通氣效果沈穎彥 周清河 杜炎芳 肖旺頻DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2012.04.000基金項目：浙江省嘉興市科技局資助項目（2010AY1041）作者單位：314000 浙江省嘉興市嘉興學院附屬第二醫院麻醉科通信作者：肖旺頻，Email：【摘要】 目的 評價選擇性肺葉隔離通氣用于慢性阻塞性肺病（COPD）老年患者開胸手術時的通氣效果。方法 擇期行食管癌根治術合并COPD的老年患者30例，年齡6580歲，體重指數1628，ASA分級或級，隨機數字表法將其分成單肺通氣組（OLV組）和選擇性肺葉隔離通氣組（SLB組），每組15例。OLV組患者采用雙腔氣管導管實施單肺通氣，SLB組患者使用支氣管堵塞器堵塞肺葉支氣管，實施選擇性肺葉隔離通氣。于平臥位雙肺通氣10min(T0)、側臥位單肺通氣或選擇性肺葉隔離通氣5min(T1)、45min(T2)、90min(T3)、術畢側臥位雙肺通氣10min(T4)時測定氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、氣道阻力（Raw）和動態肺順應性（Cd）。于T0、T3、T4時取動脈血樣2ml，行血氣分析，計算氧合指數(OI)、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2、呼吸指數(RI)。結果 與OLV組相比，SLB組Ppeak、Pplat及Raw在T2、T3、T4時明顯降低（P0.01或0.05）；Cd在T1、T2、T3、T4時升高（P0.05或0.01）；OI在T3、T4時升高（P0.01）；RI及P(A-a)O2在T3、T4時降低（P0.05或0.01）。結論COPD老年患者胸科手術時，實施選擇性肺葉隔離通氣能減少呼吸力學的改變，有助于降低機械通氣引起的肺損傷，改善氧合。【關鍵詞】 肺通氣；COPD ；老年；呼吸力學；胸外手術Effects of selective lobar blockade ventilation on respiratory mechanics and oxygenation in patients with COPD during thoracic surgery SHEN Ying-yan, ZHOU Qing-he, DU Yan-fang, XIAO Wang-pin，Department of Anesthesology,Second Affiliated Hospital, Jiaxing College, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, ChinaCorresponding author: XIAO Wang-pin, Email:【Abstract】Objective To investigate the effects of lobar blockade ventilation on respiratory mechanics and oxygenation in patients with COPD during thoracic surgery. Methods Thirty ASA or lower esophageal, cancer radical correction patients were randomly divided into two groups：one-lung ventilation group(OLV group) and selective lobar blockade ventilation (SLB group), 15 case each group. The criterion of patients to be selected was Inferior segment esophageal cancer complicated with from midrange to severity pulmonary functional defect(FEVlFVC0.7).The double-lumen endobronchial tube was placed in the OLV group, a 8.0-mm internal diameter single-lumen endotracheal tube was used in the SLB group and 9 French Coopdech blocker was advanced into the left lower lobar bronchus with the guidance of a fiberoptic bronchoscope.The variables of Ppeak、Pplat、Raw、Cdyn at five surgical time were recorded:10min(T0) after two-lung ventilation in supine position，5min(T1)，45min(T2)，90min(T3) after initiation of one-lung ventilation or selective lobar blockade by inflating endobronchial blocker tube balloons in lateral decubitus position and 10min(T4) after two-lung ventilation in lateral decubitus position after operation was completed. And arterial blood gas analyses data was recorded at T0,T3,T4 timeResults The use of selective lobar blockade ventilation was associated with a significant decrease in Ppeak、Pplat and Raw at T2，T3，T4(P0.01 or 0.05）and an obvious increase in Cdyn at T1，T2，T3，T4(P0.01 or 0.05）.Compared to group OLV, OI increased significantly at T2 and T3,(P0.01）, RI and P(A-a)O2 decreased obviously(P0.01 or 0.05).Conclusions Selective lobar blockade ventilation could reduce the change of breathing mechanics and raise oxygenation in patients with COPD during thoracic surgery.【Key words】 Pulmonary ventilation； Pulmonary disease，chronic obstructive ；Aged； Thoracic surgery 胸科手術時通常要求進行肺隔離通氣,雙腔氣管導管是目前進行單肺通氣的首選器械，但單肺通氣期間容易發生氣道壓過高引起氣壓傷及低氧血癥，尤其是肺功能不全患者1。近年來有研究采用支氣管堵塞器實施選擇性肺葉隔離通氣，在提供良好的手術視野的同時，可提高動脈血氧分壓，改善氧合2；對中重度肺功能不全患者，亦可降低肺內分流，減輕炎癥反應3。本研究擬通過在COPD患者胸科手術中采用支氣管堵塞器實施選擇性肺葉隔離通氣，并與雙腔氣管導管實施單肺通氣比較，評價支氣管堵塞器實施選擇性肺葉隔離通氣用于COPD老年患者開胸手術對呼吸力學及氧合的影響。資料與方法本研究經我院倫理委員會批準，與患者或家屬簽署知情同意書。擇期行食管癌根治術合并COPD的老年患者30例，年齡6580歲，體重指數1628，ASA 級或級，肝腎功能未見明顯異常，近期無慢性支氣管炎急性發作。隨機數字表法將其分成單肺通氣組（OLV組）和選擇性肺葉隔離通氣組（SLB組），每組15例。COPD診斷標準4：長期咳嗽、咳痰病史；桶狀胸，胸部叩診呈過清音，呼氣時間延長；胸片顯示肺氣腫征象；第1秒用力呼氣量與用力肺活量之比(FEVlFVC0.7)。患者麻醉前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3mg，入室后在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監測有創血壓和行右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（一次性壓力傳感器，美國愛德華公司）。所有患者麻醉誘導時經靜脈依次注射咪唑安定50g/kg、舒芬太尼0.8g/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg,依托咪酯0.3mg/kg。OLV組插入雙腔氣管導管（Mallinckrodt公司，愛爾蘭），纖支鏡定位；SLB組插入ID8.0單腔氣管導管后，在單腔氣管導管內插入充分潤滑的9Fr Coopdech 支氣管堵塞器（大研醫械株式會社，日本），在纖支鏡引導下使支氣管堵塞器套囊放置于左肺上葉或右肺上葉支氣管開口處以下0.5cm左右。連接麻醉機（Datex-Ohmeda7100，美國GE公司），100%氧氣1 L/min，機械控制通氣，潮氣量78ml/kg，呼吸頻率1416次/min、吸呼比1:1.52。進胸操作前對套囊進行充氣實施單肺通氣或選擇性肺葉隔離通氣，于胸膜切開后明視下確認并持續監測肺隔離效果是否達到要求。術中吸入1%2%七氟醚，泵注丙泊酚，間斷注射舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。術中監測 ECG、SpO2、MAP、CVP、PCO2；采用旁氣流法監測氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、氣道阻力（Raw）和動態肺順應性（Cd）。術中維持呼氣末二氧化碳分壓（PCO2）3545mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率55100次/分，平均動脈壓60110mmHg。所有麻醉操作和管理均由同一組麻醉醫生完成。于平臥位雙肺通氣10min(T0)、側臥位單肺通氣或選擇性肺葉隔離通氣5min(T1)、 45min(T2)、90min(T3)、術畢側臥位雙肺通氣10min(T4)時記錄Ppeak、Pplat、Raw、Cd。于T0、T3、T4取動脈血樣2ml，行血氣分析，計算氧合指數(OI，動脈血氧分壓與吸入氧濃度的比值表示)、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2、呼吸指數(RI，P(A-a)O2與動脈血氧分壓比值表示)。 統計學處理采用 SPSS 17.0 進行統計分析，計量資料用均數標準差（s）表示，組間比較用成組t檢驗，組內比較用重復測量設計的方差分析，計數資料采用Fisher確切概率法，P 0.05）,見表1。2) 與OLV組相比，SLB組Ppeak、Pplat及Raw在T2、T3、T4時刻明顯降低（P0.01或0.05）；Cd在T1、T2、T3、T4時刻明顯升高（P0.01或0.05），見表2。3) 與OLV組相比，SLB組OI在T3、T4明顯升高（P0.01）；RI及P(A-a)O2在T3、T4時刻明顯降低（P0.05），見表3。表1 兩組患者一般資料（n=15）組別年齡（歲）體重指數性別構成比（男/女）進胸側（左/右）FEVlFVC手術時間（min）肺隔離時間（min）OLV組72421.33.18/710/50.640.032071911816SLB組73520.74.59/611/40.640.042002311618表2 兩組患者呼吸動力學參數資料(n=15,s)組別Ppeak（cm H2O）Pplat（cm H2O）T0T1T2T3 T4T0T1T2T3 T4OLV組2.929.83.2c32.34.0c 2.517.32.623.51.5c27.34.1c19.02.9SLB組1.825.32.4ac26.92.5ac21.82.5a15.21.316.0ac21.52.7ac16.92.4b組別Raw(cm H2O.L-1.S-1）Cd(ml/cm H2O)T0T1T2T3 T4T0T1T2T3 T4OLV組15.91.816.81.621.72.4c26.32.1c18.53.35310445395c345c405cSLB組1.520.11.6bc23.61.7ac15.92.8b549485b455bc405ac 457bc與OLV組相比，a P 0.01, b P 0.05；與T0相比，c P 0.01表3 兩組患者OI、P(A-a)O2、RI資料(n=15,s)組別OI（mmHg）P(A-a)O2 （mmHg）RIT0T3T4T0T3T4T0T3T4OLV組4453431535c33037c2211726322c25324c0.500.050.850.14c0.790.14cSLB組4543838437ac39637ac2222323521a23118b0.490.070.620.08ac0.590.07ac與OLV組相比，a P 0.01，b P 0.05；與T0相比，c P 0.01討論為提供良好的術野、方便操作和縮短手術時間，胸科手術時通常要求肺隔離通氣,雙腔氣管導管是目前首選器械。由于全麻藥物與機械通氣都會引起呼吸力學的改變，使患者的胸肺順應性下降、氣道壓力升高，采用雙腔氣管導管實施單肺通氣時更易致肺氣壓傷5。特別是COPD患者氣道高反應性的存在，全麻后呼吸力學的改變會更大。有研究表明，應用支氣管阻塞器進行肺隔離通氣能安全的用于臨床，并為開胸手術提供良好的條件6-7。Ppeak、Pplat、Raw、Cd是機械通氣期間常用的呼吸監測指標。Ppeak是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，在吸氣末測得，Ppeak增高說明肺順應性下降或氣道阻力增加；Pplat是吸氣后屏氣時的壓力，可反映吸氣時肺泡壓力，機械通氣過程中若壓力過高，易導致氣道損傷8；Raw是氣體流經氣道時由氣體分子之間及氣流與氣道管壁之間的摩擦力形成的，Raw增加表明通氣效率降低，呼吸做功增加；Cd表示一定壓力下肺組織擴張的難易程度，主要由肺泡表面張力及肺彈性阻力決定，可較敏感地反映肺通氣效率及肺損傷情況。本研究結果表明，選擇性肺葉隔離通氣組Ppeak、Pplat及Raw明顯低于單肺通氣組，Cd明顯好于單肺通氣組，說明COPD患者食管癌根治術中采用選擇性肺葉隔離通氣能減少呼吸力學的改變，減少機械通氣引起的肺損傷。其原因可能與兩方面有關：一方面，采用支氣管堵塞器實施選擇性肺葉隔離通氣時，阻斷的是左下肺葉或者是右肺中下葉，而用雙腔氣管導管行單肺通氣則是阻斷左肺或右肺全葉，故實施選擇性肺葉隔離通氣時的有效肺通氣面積較單肺通氣時大；另一方面，呼吸力學的改變與氣道管徑相關，選擇性肺葉隔離通氣時，因支氣管堵塞導管直徑只有3mm，置入單腔氣管導管后對氣道管徑的影響較小，而雙腔氣管導管單肺通氣時氣道內徑減小了一半。本研究結果同時顯示，與單肺通氣組相比，選擇性肺葉隔離通氣組OI明顯升高，RI及P(A-a)O2 明顯降低，說明采用選擇性肺葉隔離通氣能很好的改善COPD患者食管癌根治術時的氧合情況。本研究沒有對患者的肺損傷程度進行直接檢測，但是Schilling9等研究發現，單肺通氣時IL-8、TNF-、sICAM-1和胰肽酶E水平升高，IL-10降低；馬濤10等研究也發現機械通氣時氣道峰壓與血清中TNF-、SP-A有正相關趨勢，而血清中SP-A與肺順應性、氧合指數呈負相關。綜上所述，在COPD老年患者胸科手術時，采用支氣管堵塞器實施選擇性肺葉隔離通氣能減少呼吸力學的改變，有助于減少機械通氣引起的肺損傷，改善氧合。其效果優于采用雙腔氣管導管的單肺通氣。參考文獻1 Karzai W, Schwarzkopf K. 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