COPD急性加重期治療策略 定義 COPD chronicobstructivepulmonarydisease 是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病 這種氣流受限呈進行性加重且伴有肺對有毒顆粒或氣體的異常炎癥反應吸入支氣管舒張藥后FVC 70 及FEV1 80 pred可確定為不完全可逆性氣流受限COPD不完全可逆性的病理生理特點 可逆 支氣管炎癥細胞 粘液和血漿滲出物 外周氣道平滑肌收縮 運動后動態過度通氣 不可逆因素 氣道纖維化和狹窄 保持小氣道開放肺泡支撐作用消失 肺泡破壞 彈性回縮力消失 定義 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD 是指疾病過程中 患者短期內咳嗽 咳痰 氣短和 或 喘息加重 痰量增多 呈膿性或粘液膿性 可伴發熱等炎癥明顯加重的表現 2004新指南將COPD急性加重期定義為 COPD患者的呼吸困難 咳嗽和 咳痰癥狀在基線水平上有急性加重 需要調整治療方案 ATS ERSpositionpaper EurResirJ 2004 23 932 一 AECOPD診斷和嚴重性評價 COPD加重的主要癥狀 氣促加重 常伴有喘息 胸悶 咳嗽加劇 痰量增加 痰液顏色和 或 粘度改變以及發熱 此外亦可出現全身不適 失眠 嗜睡 疲勞 精神紊亂等癥狀 1 病情比較 與既往病史 癥狀 體格檢查 肺功能 動脈血氣等指標進行比較 這些指標的急性改變較其絕對值更重要 當患者出現運動耐力下降 發熱和 或 胸部影像異常時可能是加重的征兆 痰量增加即出現膿性痰常提示細菌感染 神志變化 輔助呼吸參與呼吸運動 發紺 外周水腫 血壓不穩定是病情嚴重的表現 一 AECOPD診斷和嚴重性評價 肺功能測定 PEF70mmHG pH 7 30 提示致命發作 需密切監護和緊急處理 X線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別 心電圖對右心室肥大 心律失常及心肌缺血診斷有幫助 螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段 低血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能 一 AECOPD診斷和嚴重性評價 二 確定 加重的原因最常見的原因 1 氣管 支氣管感染 占80 85 主要是病毒 細菌感染 2 自發性氣胸3 鎮靜劑4 利尿劑5 不合理氧療6 水電解質失衡7 部分病例加重的原因尚難以確定 肺炎 充血性心力衰竭 氣胸 胸腔積液 肺血管栓塞癥 心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀 需加以鑒別 三 AECOPD肺部感染致病菌 1 AECOPD常見致病菌非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重屬于社區獲得性呼吸道感染CAP 但CAP致病菌稍有差別 據一組資料表明CAP常見致病菌依次為肺炎鏈球菌46 肺炎衣原體25 肺炎支原體14 流感嗜血桿菌10 金黃色葡萄球菌5 革蘭氏陰性桿菌 卡他莫拉菌等 AECOPD常見致病菌依次為流感嗜血桿菌60 肺炎鏈球菌15 卡他莫拉菌15 金黃色葡萄球菌5 衣原體5 及綠膿桿菌 AECOPD顯示有多種病原體混合感染趨勢 細菌與非典型致病原 2 AECOPD耐藥現象原因耐藥狀況 COPD患者經常急性發作 過于廣泛使用抗生素使用不敏感抗生素治療不規范 低濃度給藥 中途停藥等高齡 營養不良 肝腎功能受損 糖皮質激素應用AECOPD的致病菌的耐藥性逐漸增加 造成治療困難甚至失敗 其常見致病菌的耐藥率已超過50 且每年以5 速度增長 三 AECOPD肺部感染致病菌 一 癥狀加重 可在家治療需增加緩解癥狀的藥物 二 癥狀加重 需住院治療治療措施包括應用糖皮質激素 支氣管激素 支氣管擴張劑 抗生素 氧療 機械通氣 四 AECOPD的兩種類型 五 AECOPD對患者的影響 肺功能下降住院率增加生活質量惡化社會負擔加重死亡率增加 六AECOPD治療 一 院外治療AECOPD早期 病情較輕者可在院外治療 但需及時確定送醫院治療時間 1增加支氣管舒張劑的量及頻度 加用抗膽堿藥物 較重者可給予較大劑量霧化治療如沙丁胺醇2500ug 異丙托溴銨500ug或沙丁胺醇1000ug異丙托溴銨250 500ug霧化吸入 2全身使用糖皮質激素對加重期治療有益 可加快病情緩解和肺功能恢復 強的松30 40mg7 14天3抗生素治療抗生素的選用依據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況取舍 AECOPD住院治療指征 癥狀顯著加劇 如突然出現的靜息狀態下呼吸困難 原有重度的COPD基礎 出現新體征 發紺 外周水腫 原有治療方案失敗 院外治療不力 或條件欠佳 有嚴重的伴隨疾病 新近發生的心律失常 8 高齡患者的急性發作 二 AECOPD住院治療 2AECOPD收入重癥監護病房 ICU 的指征 嚴重呼吸困難且對初期治療反應不佳 精神紊亂 嗜睡 昏迷 經氧療和無創正壓通氣 低氧血癥 PaO270mmHg 嚴重或惡化 和 或 呼吸性酸中毒 pH 7 30 嚴重或惡化 保持呼吸道通暢 根據癥狀 血氣 胸片等評價病情的嚴重程度 控制性氧療并于30分鐘后復查血氣 應用支氣管舒張劑 增加劑量或頻度 聯合應用受體興奮劑和抗膽堿能藥物 使用霧化劑 靜脈加用茶堿類藥物 靜脈加用糖皮質激素FEV1 50 預計值者除使用支氣管擴張劑外 應考慮應用皮質激素 推薦使用強的松龍每日40mg 使用10天 3AECOPD處理原則 6 細菌感染是AECOPD的重要原因 應仔細觀察病程 發熱 咳嗽 痰量 顏色 血象 胸片等感染跡象積極合理使用抗生素 積極實施無創性機械通氣 8 認真識別可能發生的合并癥如 心力衰竭 心律失常 自發性氣胸 休克 上消化道出血 積極糾正水電解質失衡 3AECOPD處理原則 4AECOPD治療方法 控制性氧療氧療是AECOPD的基礎治療目的 維持PaO2 8kPa 60mmHg 或SaO2 90 以避免組織缺氧指測血氧儀測量SaO2可用于觀察變化趨勢 調整吸氧設置 如發生二氧化碳潴留 酸中毒 考慮機械通氣 可鼻導管給氧 或Venturi面罩吸氧 Venturi面罩更能精確調節吸入氧濃度 吸入氧濃度28 30 氧療30min后應復查動脈血氣已確認氧療效果 避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留 2 保持氣道通暢 體位引流患者排痰功能健全時 積極排痰 注意氣道的濕化和痰液的稀釋 排痰功能喪失時 人工吸引的方法來排痰 對于大量分泌物積聚不易排除者 可考慮通過纖支鏡吸引 因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多時 應及時輔助吸痰 暢通呼吸道才能進行藥物及經面罩輔助通氣治療 4AECOPD治療方法 3 支氣管舒張劑治療AECOPD時應用短效受體激動劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入喘息嚴重時可加大劑量 如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250 500ug吸入 或可必特氣霧劑1mg 2mlbid 以緩解癥狀 嚴重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物 現有資料不支持對COPD急性加重期患者應用甲基黃嘌呤 Barr等回顧性總結評價甲基黃嘌呤藥物治療COPD急性加重期的療效 該藥并不能改善患者FEV1 也不能降低住院率 天內復發率及癥狀評分 而用藥后患者惡心 嘔吐 震顫 心悸及心律失常發生率顯著高于安慰劑組 4AECOPD治療方法 4 抗生素大多數AECOPD有細菌感染而誘發 抗感染在治療AECOPD患者至關重要 應結合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素 AECOPD者經驗用藥 新喹諾酮 大環內酯類加B內酰胺類 注意濃度依耐和時間依耐型抗生素用藥規則 感染嚴重時 應不失時機盡快給予有效的 足量 廣譜抗生素經驗治療如碳青霉烯類 四代頭孢等 再根據細菌培養結果給予目的性治療 以減輕病死率及降低耐藥性 降階梯治療 4AECOPD治療方法 5 糖皮質激素AECOPD患者在輕 中度急性發作后 短期口服潑尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困難 同時降低再次急性發作的機率 AECOPD住院患者宜在應用支氣管舒張劑上加糖皮質激素 口服強的松30 40mg d 予以甲基強的松龍40mg qd bid連續5 7天 10 14天 延長給藥時間不能增加療效 使用全身皮質激素令擔憂之處 高血糖 免疫功能受抑 肌纖維變性或壞死 骨質疏松 腎上腺皮質功能抑制 吸入皮質激素 普米克令舒 布地奈德 信必可都保 長效受體激動劑福莫特羅和吸入性糖皮質激素布地奈德 4AECOPD治療方法 6 抗凝治療 提高急性肺血栓栓塞 PTE 認識 及時診斷患者出現低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能 可進一步確診 一經確診應進行溶栓或抗凝治療 COPD合并血栓栓塞 必要時給予皮下注射肝素進行預防 對臥床 紅細胞增多癥或脫水者無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應用肝素或低分子肝素 4AECOPD治療方法 4AECOPD治療方法 7 其他治療措施 積極糾正水電解質失衡 注意補充營養注意識別和處理可能發生的合并癥 如心衰 心律失常 識別 治療伴隨疾病 如冠心病 糖尿病 及合并癥 休克 DIC 上消化道出血 腎功能不全等 1 無創正壓通氣NIPPV 急性加重患者在經過最佳的藥物治療和氧療后 有呼吸性酸中毒pH 7 36和 或 嚴重呼吸困難持續存在 應使用NIPPV Noninvasivepositive pressureventilation Keenan等回顧性總結了11項隨機對照臨床研究 評價COPD急性加重期住院患者采用NIPPV對轉歸的影響 結果顯示 采用NIPPV的患者 其氣管插管率比對照組降低28 平均住院時間減少4 57天 住院期間病死率降低10 對于病情嚴重的患者療效更為顯著 但對于輕度COPD急性加重患者則并不能改善其預后 也不能降低插管率及減少住院時間 5 AECOPD輔助通氣 NIPPV在COPD加重期的選用標準 至少符合其中兩條 中至重度呼吸困難 伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒 pH7 30 7 35 和高碳酸血癥 PaO245 60mmHg 呼吸頻率 254次 minNIPPV在AECOPD不宜使用的標準 呼吸抑制或停止 心血管系統功能不穩定 低血壓 心律失常 心肌梗死 嗜睡神志不清及不合格者 易誤吸者 吞咽反射異常 嚴重上消化道出血 痰液黏稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或食道手術 頭面部外傷 固有鼻咽部異常 極度肥胖 嚴重的胃腸道脹氣 2 有創機械通氣 在積極藥物治療及積極NIPPV治療條件下患者呼吸仍進行性惡化 出現危及生命的酸鹼失衡和神志改變時宜用有創性機械通氣 有創機械通氣在COPD加重期的應用指標 嚴重呼吸困難 輔助呼吸肌參與呼吸 呼吸頻率 35次 min 危及生命的低氧血癥PaO2 40mmHg或PaO2 FiO2 200mmHg 嚴重的呼吸性酸中毒 pH 7 25 及高碳酸血癥 呼吸抑制或停止 嗜睡 神志障礙 嚴重心血管系統并發癥 低血壓 休克 心力衰竭 NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征 3 通氣模式選擇 輔助 控制通氣 A CMV 對AECOPD和急性呼吸衰竭病人進行機械通氣支持時 開始階段常用 AV 患者吸氣用力觸發通氣機送氣而決定通氣頻率 CV 預設通氣機的頻率作為備用 觸發時為輔助通氣 沒有觸發時為控制通氣 壓力支持通氣模式 pressuresupportventilation PSV PSV是以預設的正壓來輔助每次自主呼吸 直到病人的吸氣流量減少到通氣機預定水平而自動切換為呼氣 每次呼吸均需病人自己觸發 潮氣量由病人用力 壓力支持水平和呼吸系統阻抗來決定 同步間歇指令通氣 壓力支持 SIMV PSV 因COPD患者廣泛存在內源性呼吸末正壓 PEEPi 為減少因PEEPi所致吸氣功耗增加和人機不協調 可常規加用呼氣末正壓 PEEP positiveend expiratorypressure 4 通氣機常用參數 AECOPD病人常用的潮氣量7 9ml Kg呼吸頻率16 30次 分吸氣流速60L min 容量輔助或控制通氣 吸氣流量為每分通氣量5 6倍吸氧濃度 FiO2 調至維持動脈血氧飽和度 SaO2 90 5 有創 無創序貫通氣 定義 對于COPD慢性呼衰急性加重時接受有創通氣的患者 當呼吸衰歇得到一定程度的緩解 但尚未達到傳統的撤機標準 代以NIPPV 稱為有創