精品孕產期管理產科門診常規一、產前檢查（一）產科初診在妊娠1620用進行，填寫產科專用表格，體查，產科情況及規定的化驗。（二）產科復診在正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次；妊娠2836周每兩周檢查一次；妊娠2836周每兩周檢查一次；妊娠336周后每周檢查次，并教導孕婦自數胎動。（三）產后檢查在產后42天進行。（四）產科初診時發現骨盆異常或屬高危妊娠應轉高危妊娠門診。（五）在產檢時發現有異常，估計有難產的可能性時要對孕婦分娩力式提出意見，以便作好思想準備并與家屬商量。（六）建立圍產卡并詳細填寫每次檢查情況。 二、產前初診及復診 (一)產科初診應在1620周開始。 (二)按產科初診表詢問病史，進行全面體檢及產科情況的檢查。 (三)查血、尿、白帶常規，血清轉胺酶，乙肝三對及丙肝，血型、出凝血時間及血小板，血AFP，-HCG，孕婦查G6PD及血紅蛋白全套分析。 (四)產檢過程最好作兩次B超檢查，第一次在1618周，第二次在3032周。 (五)發現有妊娠期并發癥或有內外科合并癥者，應轉高危妊娠門診。 (六)如發現血型不和可開中藥退黃湯藥服。 (七)每兩周檢查尿常規一次，如有高血壓及水腫則每次(每周)驗尿常規。 (八)如發現胎動減少或胎動頻繁或聽胎心音有異常，應立即進行胎心監護NST，如有必要收住院治療。 產科接診(急診) 一、凡在本院作產前檢查者，均應持有準生證，圍產保健卡、產前檢查表，接診時注意產前檢查表內特注并發癥及合并癥。二、測血壓、磅體重、量腹圍及宮高，檢查胎位、胎心，胎先露及先露高低，初產婦者測量骨盆。 三、如為先兆臨產或臨產除外前置胎盤部應進行肛查了解宮口開大情況有無胎膜破裂。 四、疑有胎膜早破，應用PH試紙檢本，確定胎膜已破應收住院處理。 五、如陰通有多于月經量的血液出，應收住院觀察及進一步處理并作B超檢查除外前置胎盤。 六、無異常情況的先兆臨產孕婦可暫觀察至正式臨產時收入院。產科入院常規一、詳閱產前檢查登記表，填寫產科住院記錄(住院病歷)，記錄首次病程記錄。二、根據情況開醫囑，有異常情況及合并癥，應進行有關化驗及輔助檢查。三、有特殊病情要向家屬交代并做好交班工作。四、住院醫師每日查房四次，做好病情記錄，必要時交給值班醫師。臨 產一、同上節產科接診之(1)及(2)二、胎膜早破者應收住院臥床休息。三、注意聽胎心及臍帶脫垂。四、對家屬交代病情。臨近分娩一、孕婦臨產后由醫師或護士陪同孕婦送入產房。二、做好交班工作。足月新生兒入室工作常規 妊娠3742周，體重在2500克以上者為足月新生兒，足月新生兒應保暖，預防感染，喂母乳為重點。 一、新生兒入愛嬰區后要仔細查閱病歷、了解新生兒出生時間、性別、分娩過程中有無異常，阿氏評分情況、羊水情況，有無用羥芐唑滴眼防感染。 二、入室后應進行全身檢查，首先核對姓名、性別、床號。檢查擁抱反射、新生兒皮膚是否紅潤，有無色素痣、有無唇、腭裂。頭部有無產瘤、血腫，前后囪門情況，四肢有無畸形。 三、呼吸道是否通暢、必要時再吸凈羊水，以免發生新生兒吸入性肺炎，呼吸每分鐘40-60次，呼吸淺表，有無節律不均，雙肺有無羅音心率每分120140次，有無雜音，啼哭時有無紫紺，檢查臍帶有無滲血，肝、脾情況，外生殖器、肛門情況。 四、檢查完畢后注意保暖46小時，喂糖水，6小時喂母乳，24小時內接種卡介苗、乙肝疫苗。分娩處理 一、第一產程 (一)待產，凡正式臨產應送入產房。 (二)臨產前準備，備皮，灌腸，如產前有出血(如月經量)，初產婦宮口開大3cm以上，經產婦宮口開大2cm以上，以及心功能級的心臟病患者免肥皂水灌腸。 (三)活動及休息，臨產后無異常，宮縮不強，胎膜未破，可在室內適量活動及進食營養豐富食物。宮口開大4cm以上，有胎膜早破，嚴重心臟病，妊高征等，應臥床休息。 (四)止痛與給氧、初產婦宮口開大25cm，精神緊張或疲勞可靜推安定10mg或肌注度冷丁100mg。胎心音異常160次分，臀位，妊高征，過期妊娠，羊水濁，胎膜早破應給氧氣吸入。 (五)產程觀察，初產婦每小時聽胎心音1次有合并癥者可進行胎心監護，每24小時進行肛門檢查，或視宮縮情況而定，每小時應全面記錄包括宮縮、胎心。根據宮縮情況對經產婦作隨時檢查。每46小時測量產婦體溫、脈博、血壓1次。血壓增高者應勤測數次。各種檢查結果隨時記錄，畫產程圖，進行陰道檢查時應用紅筆標出。 (六)胎膜破裂，無論是自然或人工破膜，均應立即聽胎心，進行肛門檢查、了解宮口開大程度，除外臍帶脫垂，觀察羊水性質，作全面記錄1次。 (七)鼓勵產婦進食、臨產過程中應盡量鼓勵產婦進餐，如果入量不夠，產程偏長或嘔吐者可適當輸液。 (八)產婦要按時排尿。如膀骯充盈不能自解小便，必要時可進行導尿。 (九)注意產程異常情況，產程中出現以下情況，應及時報告上級醫師。1. 產婦血壓、脈博、體溫異常；2產程34小時無進展；3胎兒窘迫征兆、羊水黃綠、眙心160次分或120次分，胎心監護有異常圖形；4懷疑胎位異常；5陰道有異常出血；6宮縮過強、過頻或不協調，子宮有壓痛，產婦煩躁不安；7宮口開全1時30分無進展，即上臺陰道檢查；總之，產程中對任何異常或不能肯定的檢查站果均應報告上級醫師。以便得到及時處理。二、第二產程 (一)指導產婦 宮縮時屏氣用力，間歇時放松，膀胱充盈者應囑其排尿或導尿，以免脹大的膀胱影響胎頭下降。進產房后應繼續給產婦吸氧，提高母嬰血氧濃度。可以進食巧克力等高營養食品增加能量。 (二)加強產程度觀察 要求每15分鐘聽取眙心音一次，觀察宮縮并作記錄。有胎兒窘迫征象時報告上級醫師。協助處理。 (三)異常處理 第一、二產程中宮縮過強、過頻，如間隔2分，持續60秒，必要時肌注琉酸鎂2.55g或iV4g。 (四)宮口開全 1時30分產程無進展即行陰道檢查。 (五)接生準備 初產婦胎頭拔露23cm，經產婦宮口開口 24cm，常規沖洗外陰，準備接生。 (六)新生兒即刻處理 胎兒娩出后進行阿氏評分，置于搶救臺上保暖。 (七)加強宮縮 給產婦肌注催產素10U，有利胎盤娩出，預防產后出血。 三、第三產程 ()協助娩出胎盤 胎兒娩出后，立即檢查宮底高度及子宮收縮情況，有胎盤剝離征象時，協助娩出胎盤，不可暴力擠壓子宮及強行牽拉臍帶，以免子宮內翻及臍帶斷裂。 (二)胎盤臍帶檢查 檢查胎盤胎膜是否完整，胎膜破口距胎盤邊緣距離，測量胎盤大小、厚度、重量、臍帶長度、以及仔細觀察胎盤與臍帶有否異常，必要時記錄并畫圖表示。 (三)產后出血 注意收集、測撮出血量并作記錄。產后出血超過400ml，伴宮縮欠佳，可靜點催產素或肌注麥角新堿，同時按摩子宮，促進宮縮，必要時輸血。如仍出血不止應仔細檢查出血原因。 (四)產后產房內觀察 2小時觀察宮縮，出血量、血壓及脈搏變化，一切正常后方可送回休養室。 (五)填寫記錄，接生者詳細填寫分娩記錄、分娩登記表。 (六)新生兒查體、填寫新生兒記錄。產褥期觀察及處理一、產后宮縮觀察，每天在同時間測量宮底高度，陰道流血情況。二、產后飲食及排尿，產后24小時注意進食鼓勵飲水、注意血壓，脈搏及排尿情況，如有尿潴留應及時以各種方法誘尿排尿，必要時導尿。三、每日檢查產婦恢復情況、包括乳房，乳頭，宮底高度、惡露、會陰、腹部傷口，測血壓，每日作產后記錄。四、產后常見問題的處理，具體方法如下。(一)乳脹、中西醫治療，指導正確喂奶吸奶器協助排空。(二)奶頭皸裂，常用10魚肝油軟膏涂抹，暫停喂奶，并用吸奶器吸凈。(三)須退奶者，常用中西醫回奶，如麥芽陳皮湯，乙芪酚等。(四)外陰水腫，燈照會陰或50硫酸鎂溶液濕敷，每日2次。(五)產后活動，順產無并發癥的產婦24小時后可下床活動，剖宮產鼓勵半坐位多翻身，第三、四日應起床活動。(六)拆線，會陰裂傷I度24小時拆線，II度48小時拆線，側切4天拆線，剖宮產6天腹部拆線。第三節 病理妊娠早 產Premature Dclivery 妊娠達28孕周(196天)至37孕周(259天)間的分娩為早產，在此期間出生的體重在10002400g，身體各器官未成熟的新生兒稱為早產兒。 一、診斷(一) 先兆早產：出現子宮收縮至少10分鐘有一次，持續20秒，此種情況持續60分鐘以上者。(二) 早產：在先兆早產的基礎上伴有宮頸進行性退縮展平，或宮口開張達1-2cm或胎膜已破者。二、處理：先兆早產無感染征兆，除外胎兒畸形，原則上采取積極保胎。(一)左側臥位以提高子宮血液灌注量。(二)臥床休息，如胎膜巳破，平臥，防止臍帶脫垂，注意保持外陰清潔。(三)應用藥物抑制宮縮： 1硫酸鎂：(用藥前注意觀察腱反射，呼吸及尿量)初始劑量4g(2516m1加入5葡萄糖液100250ml靜滴(宜3060分鐘滴完)，然后用25硫酸鎂2040ml(510g)加入5葡萄糖液500ml以每小時100ml的速度，維持靜滴直到宮縮消失，或產程明顯進展時停用。宮縮再現可重復應用。 2硫酸舒喘靈(嗽必妥)： (為2受體興奮劑)2.4mg、q6h、710天療程，首次加倍(4.8mg)(注意糖尿病、妊高征患者忌用)。 (四)早產不可避免需促胎肺成熟，可選用地塞米松510mg肌注或加入葡萄糖液中靜滴。或靜脈推注。 (五)經保胎治療成功，胎膜未破，兩日無宮縮，下床活動后情況良好者可出院。 (六)胎膜已破，宮縮停止者有關處理按胎膜早破章處理。 (七)早產臨產接生 1. 接生前通知嬰兒室預熱暖箱，做好早產新生兒護理準備工作。 2臨產后即給產婦吸氧，肌內注射維牛素K110mg，避免應用呼吸抑制藥物。 3根據胎齡、胎兒體重估計胎兒可活，接生時行會陰切開術，注意第二產程不宜過長，以減輕胎頭受壓，避免顱內出血。須助產時盡量不采用胎頭吸引器，可用產鉗。如胎兒臀位，預計胎兒成活可能性大可考慮剖宮產。 4如早產已臨產行促肺成熟治療，胎兒娩出后，轉兒科監護治療。5. 通知兒科大夫一起搶救。 多胎妊娠Multiple Prcgnancy 一次妊娠有兩個或兩個以上胎兒，稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最為常見。 一、診斷 (一)雙親家族中有多胎妊娠史，戒孕婦有使用促排卵藥物史及正確的月經史。 (二)從孕10周起子宮體積大于同月份的單胎妊娠，使用宮高曲線圖時，雙胎的宮高曲線高于第九十百分位曲線以上，孕婦體重也增加較快。(三)應用B超檢查可確診。二、處理： (一) 早期明確診斷后，應增加營養，補充鐵劑及葉酸，預防貧血。 (二) 在妊娠后期(3034孕周)應注意休息，以左側臥位，孕36周后可提前入院待產。(三) 產程中注意宮縮若行人工破膜時應使羊水緩慢流出，防止臍帶脫垂及胎盤早剝。(四)于第一眙娩出后，助手立即在腹部固定第二胎兒于縱產式位置，并同時聽取第二胎兒胎心音，按生者自陰道查清第二胎先露部情況。 (五)第一胎兒娩出后，第二胎兒情況正常，可即準備第二胎分娩，如宮縮不良可應用催產素靜脈點滴加強宮縮，并人工破第二胎膜，先露部高時須緩慢放水，防止胎盤早剝及臍帶脫垂，積極協助第二胎娩出，不宜等待時間過長以防宮頸回縮，胎盤部分剝離。(六)第三產程后防止陰道出血，適當給以宮縮劑，宮縮欠佳用催產素。(七)可在子宮底部加壓沙袋。 羊水過多Polyhydramnios 單胎妊娠任何時期內，羊水量達到或超過2000ml者，為羊水過多。 一、診斷： (一)孕期子宮迅速增大，超過相應妊娠月份，腹壁皮膚發亮，張力大，有液體震顫及波動感，胎位不清，有時捫及胎兒部分有沉浮感，胎心音遙遠或聽不到，重者有呼吸困難。 (二) 常合并妊娠高血壓綜合征或糖尿病。 (三) B型超聲波檢查羊水深度達7cm以上。 二、處理： (一)孕婦自覺癥狀不嚴重，未發現胎兒異常時，可在門診隨診，觀察宮高，腹圍、注意孕婦心肺功能，限制食鹽攝入，可適當給予利尿治療。 (二)胎兒無明顯畸形，患者癥狀又較輕，則可繼續妊娠。但應注意休息，服低鹽飲食。癥狀嚴重者可經腹作羊腹腔穿刺，慢放部分羊水，并記錄羊水量，并將羊水標本送甲胎蛋白檢查。 (三)如合并有胎兒畸形，應終止妊娠。為避免破膜后羊水在短時間內大量出，引起胎盤早期剝離和休克，宜采用經陰道高位破膜靜滴催產素引產。 (四)臨產后嚴密觀察宮縮，做好輸血輸液準備，胎兒娩出后肌注或子宮肌注催產素，預防產后出血。 (五)產后處理，分娩后仔細檢查胎兒、胎盤，胎膜，臍帶，除外各種胎兒先天畸形及胎兒附屬物異常。產后腹部壓沙袋46小時，注意觀察子宮收縮和陰道出血情況。羊水過少Hypamnion妊娠期羊水少于300ml者，稱羊水過少。一、診斷：(一)臨床檢查發現宮高、腹圍低于相應孕周的正常范圍，子宮敏感性高胎兒在子宮內無活動感時應考慮羊水過少。 (二)根據B型超聲波檢查羊水平段3cm。 (三)臨產后子宮收縮不協調宮口擴張緩慢。人工或自然破膜時發現無羊水或僅流出少量粘稠液體，診斷為羊水過少。 二、處理：(一)超聲掃描疑羊水過少者，行胎心監護，若NST試驗有反應，且無其他合并癥時，妊娠37周前可等待一周后再重復B超檢查及做生物物理評分。 (二)孕婦自測胎動，每日3次，每次1小時。 (三)羊水過少合并胎兒宮內生長遲緩(1UCR)時，估計胎兒可活者，應行NST試驗，證實有胎兒宮內缺氧時，須考慮適時終止妊娠。如妊娠尚早，胎兒可活性甚小時，應向家屬交待病情，征求處理意見。 (四)妊娠過期合并羊水過少者，可行人工破膜，羊水清時可在胎心監護下試產，人工破膜時無羊水或僅有少地量混稠，黃綠色羊水時，應立即行剖宮產術。 (五)估汁短時間內不能結束分娩者，在除外胎兒畸形后，選用剖宮產術。 (六在檢查中未發現特殊原因引起的羊水過少。胎兒又未達37周可給10葡萄糖液1000ml加維生索C23g，ivdrip qd710天療程， 以后用B超進行復查。胎兒宮內發育遲緩Intrauterine Growth retardation 一、診斷：（一） 內因性均稱型IUGR：是原發的生長發育遲緩，多發生在1820孕周，新生兒身長、體重和頭圍等均相稱，但低于胎齡外表無營養不良，器官分化及成熟度與孕周相適應。 (二) 外因性不均稱型IUGR：在早期妊娠發育正常，到妊娠末期才受到危害因素影響。基本病因為胎盤功能不足。胎兒身高和頭圍均不受影響，只影響體重，因而新生兒發育不均勻。 (三) 外因性均稱型或稱混合型IUGR：主要原因為重要生長因素如葉酸、氨基酸或其他營養物質缺乏，新生兒體重、身長、頭圍均減少，后果類似內因性均稱型IUGR。二、處理： (一) 產前檢查：28孕周后每周測量宮高度，小于正常的第10百分位數連續二次者，則有IUGR的可能：或孕婦體重、宮高、腹圍、確有不增或增長緩慢者。 (二) B型超聲波檢查：通過B超每23周監測一次。 三 胎兒監護：妊娠32周后可行NST檢查，12次周，如有發生NST無反應，基線平直以及嚴重自發減速出現時考慮有胎兒宮內缺氧、可根據情況終止妊娠。 (四) 囑孕婦行胎動自我監護：每日行胎動計數3次，每次l小時，出現胎動異常，減少或消失要通知醫護人員。 三、處理： (一) 治療最佳時間是2832孕周，鼓勵孕婦多吃營養豐富及含蛋白質食物。 (二) 左側臥位休息，吸O230分鐘，每日2次。補充多種維生素，葉酸等藥物。 (三) 10葡萄糖液1000ml維生素C23g，或加入ATP25mg，輔酶A100u維生素B6100mg等，每日一次，710天為一療程。 (四) 復方氨基酸液500ml，隔日一次，57次一療程。 (五) 早期添補微量元素鋅，可給葡萄糖鋅10mg，tid po有助于胎兒生長發育。 (六) 采用活血化瘀，疏通微循環，降低血粘度等藥物以改善子宮絨毛間隙的供應，從而改善胎兒胎盤功能可選用：低分子右旋糖酐500ml及丹參1520g的合劑，iVgtt，gd7天為一療程。2一興奮類藥物，硫酸舒喘靈2.4mg po q6h， 首次加倍，7天為一療程。 (七) 每1周一次NST監護，如無反應，立即作OCT。必要時超聲五項生物活動監護。 (八) 經治療胎兒生長發育被糾正，且無內科或產科合并癥胎兒胎盤功能和胎兒宮內情況均良好者，可繼續妊娠，直到足月分娩，但不宜超過預產期。 (九) 如有內科或產科合并癥，而未達37周，且有指征需提前分娩者，應作羊膜腔穿刺抽羊水，做胎兒肺成熟度分析。一旦胎兒成熟(包括應用皮質類激素促使胎肺提早成熟者)，應適時分娩，減少對母兒的不利，提高早產兒的生存率。 (十) 有下列情況應盡快結束分娩IUGR治療后效果不佳，且胎兒胎盤功能低下，估計胎兒留在宮內處境危險時。破膜或羊水穿刺中發現有II度或度以上胎糞污染，提示胎兒窘迫。 (十一) 有卜列情況應立即剖宮產分娩：NST為無反應型，CST陽性且其他生化及生物物理監護結果亦不良者。母體高危病情加劇，胎兒在宮內安全受到威脅。超聲顯示羊水過少，尤北合并妊高征者。 (十二) IUGR出生之新生兒注意點：分娩時對新生兒做好人力物力的搶救。由于血紅細胞增多癥，出生時不宜將臍帶血擠給嬰兒，否則將加重新生兒黃癥。注意保暖。通知新生兒科大夫到場搶救。 (十三) 胎盤送病理檢查。死胎Stillborn Fetus 妊娠20周后，胎兒在宮腔內死亡稱為死胎。 一、診斷： (一) 妊娠20周后子宮增大停止或縮小，體重減輕乳房由脹突變松軟， (二) 胎動及胎心音消失。 (三) 超聲顯像見胎心搏動消失，有的可見胎頭塌陷。 二、處理： (一) 重點檢查凝血功能情況：血小板計數、出血時間，凝血時間，凝血酶原時間，纖維蛋白原測定。三P試驗。 (二) 血糖、肝功能、腎功能、血常規、尿常規、白帶念珠菌、滴蟲、夫婦查血紅蛋白全套及G6PD酶檢查(必要可做糖耐量檢查)。 (三) 已烯雌酚5mg tid、po、3天，陰道抹洗qd3次。 (四) 無異常禁忌癥選用雷凡諾夫100mg加注射用水10ml，羊膜腔內注入，或水囊引產加催產京靜推。 (五) 如死胎潴留時間長，大于3周時，應注意產后出血，D1C的存在，做好輸血及急救準備。 (六) 產后對胎兒可能死亡原因檢查： 1 臍帶：注意繞頸，纏身、過短、真結及單臍動脈等檢查。 2 胎盤：早剝的血塊壓積的面積，鈣化面積，梗死面積及部位，胎盤應送病理檢查。必要時可對胎兒進行尸解。(七) 產后孕婦需回奶，可選用中藥或乙芪酚35mg im gd3 日。(八) 有多次死胎史者介紹夫婦看遺傳咨詢。行染色體檢查。ABO溶血癥凡孕婦和胎兒之間ABO血型不合而產生的同族血型免疫疾病，稱為ABO溶血癥。、診斷： (一) 凡產前檢查為O型血的孕婦，均需查愛人血型、若為A或B型或AB型者，需給孕婦做IgG抗A或杭B血清學檢查。 (二) 有早產，習慣性流產史或新生兒黃癥，抽搐死亡史。 (三) 新生兒出生時即留臍血檢查。如新生兒與母血型不同，血紅蛋白769umolL，(45mgd1)直接抗人球蛋白試驗，游離抗體和釋放抗體物均陽性或反釋放體陽性，新生兒ABO溶血癥診斷可確立。 二、處理： (一) 妊娠32周以后胎心監護、NST每周或隔周一次。囑產婦行胎動計數。 (二) B型超聲波掃描4周左右一次注意觀察胎兒腹水、水腫、肝脾大等貧血及心衰表現，注意測量頭皮厚度及注意胎盤水腫，以便及早識別嚴重胎兒宮內溶血。 (三) 于孕3234周開始服用中藥退黃湯隔口一劑，至分娩。 (四) 如住院病人吸氧30分鐘Bid左側臥位-補充維生素E50mg，tid，以阻斷抗體通過胎盤進入胎兒， 提高胎兒成活率。或50葡萄糖40ml加維生索C500mg iV，或10葡萄糖液加維生家C12g iV qtt，gd。 (五) 孕36周前，如IgG抗體效價1：256，有過胎兒黃疸史，死胎史或IgG抗體效價1：512者，應視病情決定是否換血。 (六) 早產臨產按早產處理(促肺成熟等)。(七) 如臨產準備分娩接生通知兒科大夫一道搶救。(八) 新生兒用藍光燈照療法，病情嚴重可考慮換血療法。 胎膜早破Premature Ruptiure of Fetal Membranes 是臨產開始之前胎膜自然破裂稱胎膜早破。 一、診斷： (一) 孕婦突然自覺有不能控制的陰道流液，亦可呈持續少量或間歇性流液， 伴有細片狀及細粒狀的胎脂。 (二) 石蕊試紙測試：pH呈堿性(7O75)。注意子宮頸分泌物、尿液、 血液、手套上滑石粉等均呈堿性因此測試時，試紙不能接觸宮口陰道外口，手套上的滑石粉應以消毒生理鹽水沖凈否則假陽性率增加。 (三) 陰窺檢查：可見液體自宮口內流出或后穹窿有液池形成。 (四) 必要時可取后穹隆處羊水置玻片上，待自然干燥后檢查羊齒狀結晶。或吸取宮頸管液涂片，加熱后無機鹽析出呈白色者為羊水，炭化呈褐色者為宮頸粘液表示胎膜未破。 (五) 會陰部置消毒墊觀察24小時的變化，尤其對間歇性流液者更有幫助。 (六) 附羊膜炎診斷要點：原因不明的眙心率增快，首先應以超聲排除胎兒中樞神經系統畸形是早產及胎膜早破的誘因。孕婦脈率增快，此時即使發現有其他部位感染存在時，亦不能輕易放棄或排除羊膜炎的存在。孕婦體溫升高，子宮壓痛，羊水臭味已是羊膜炎的晚期體征。血白細胞計數1520 x 109L()1500020000mm3)中性的細胞90， C反應性蛋白測定(CRP)20mgL(ngdl)為診斷羊膜炎最可靠的方法，具有高度的特異性從敏感性，與病理診斷有高度的相關性，且不受孕周影響。可重復測定，觀察動態變化及監測治療效果。胎膜胎盤病理組織學檢查，可見大量炎性細胞的侵入。 二、處理 (一) 足月或近足月(3637孕周)者，胎膜早破后612小時內未自然臨產者以引產為宜。且在密切觀察下無感染情況，應盡快促宮頸成熟后引產，但一旦有感染征象而宮頸仍不成熟者，應及時剖宮產結束分娩。 (二) 未足月者：應盡量延胎齡，預防感染直到胎兒成熟。 1 一般處理：(1)左側臥位促胎兒生長發育。(2)會陰沖洗Bid墊消毒紙。(3)每日測血白細胞計數及分類，測T RP。(4)采取三不方針，即不干擾，不作肛查或陰道檢查，不用預防性抗菌素。(5)抓緊時間促胎肺成熟， (用藥情況見早產章)。(6)胎兒肺未成熟且無感染時，一旦有宮縮應給予宮縮抑制劑包括硫酸鎂、硫酸舒喘靈等。 2 具體處理方案： (1) 妊娠3335孕周者，由于胎膜早破的應激情況下可促胎肺成熟，建議等候至少16小時再分娩胎兒，以減少胎兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的發生。(2) 妊娠2632孕周者，如無羊膜炎或胎兒窘迫存在時，最好等候至33孕周引產，以提高圍產兒生存率，如有宮縮應給予宮縮抑制劑。 (3) 妊娠小于26孕周者，新生兒難以存活，且畸形率高，應考慮終止妊娠。 (三) 合并羊膜炎的治療：1應采用足量廣譜或敏感抗菌素。2一旦羊膜炎的診斷建立，在采用大量抗菌素治療的同時應立即終止妊娠。3一般爭取陰道分娩，宮縮較弱時可用催產素加強宮縮。4剖宮產術一般用于合并產科情況如頭盆不稱，先露異常，宮內窘迫，嚴重感染等。過期妊娠Prolonged Pregnancy 凡月經規則的婦女，從末次月經第一天起達到或超過妊娠294天（42孕周）為過期妊娠。月經不規則者，詢問早孕反應出現日期及胎動開始日期，重新計算預產期。一、 診斷：（一） 孕婦預產期達到或超過2周者。（二） 判斷胎盤功能：1 胎動計數，凡12小時內胎動計數10次，若逐日下降50%而不能恢復，或一小時胎動計數3次，均應視為胎盤功能不足，胎兒有缺O2存在。2 無負荷實驗（NST）及宮縮負荷實驗（CST或OCT）：每周兩次NST，有反應者（陽性）胎兒無缺O2，無反應者（陰性）需作CST或OCT，出現胎心率遲發減速者（陽性）示胎兒缺氧。3 超聲生物物理相檢測：每周2次B超觀察胎動，胎兒呼吸運動、肌張力及羊水量四項是否正常，一般也可以羊水量為唯一指標，羊水暗區直徑3cm者，胎兒危險性增加。4 必要可行羊膜鏡觀察羊水顏色，了解胎動是否因缺氧而有胎糞排出。二、 防治：（一） 妊娠過期未完全肯定而胎盤功能正常，胎兒情況良好，宮頸尚未成熟時，可在嚴密監護下等待宮頸成熟或自然分娩。（二） 凡有產科并發癥史及高危因素存在的孕婦，如人工授精后妊娠、習慣性流產、死產、死胎、難產及新生兒死亡者，糖尿病、妊高征、妊娠合并內科病者、小樣兒、胎兒紅細胞增多癥等，分娩時間均不應超過預產期。三、 處理：（一） 產前處理1 凡妊娠已過期，如有下列情況之一存在者，終止妊娠。（1） 宮頸已成熟。（2） 胎兒體重估計4000g。（3） 每12小時內胎動數10次或每小時3次，NST陰性或CST（OCT）為陽性或可疑時。（4） 羊水中有胎糞或羊水過少。（5） 有其他并發癥如妊高征等。（6） 妊娠已達43周。2 到42孕周未臨產，宮頸評分（Bishop氏評分法）6，NST有反應，B超無異常；可促宮頸成熟，選用硫酸普拉酮鈉200mg加入5%葡萄糖液，20ml中iv qd 3天可催產素引產（詳見催產素引產章）。3 左側臥位，以增加胎盤絨毛間隙的血流灌注量。（一） 吸氧提高臍靜脈氧飽和量，減輕或糾正胎兒缺氧程度。4 吸氧，配血，做好輸血準備情況下，陰檢排除前置胎盤，未能排除的禁肛查。（二） 產時處理1 臨產時嚴密觀察產程進展和胎心音變化，有條件時采用分娩監護儀監護。2 如發現胎心音異常，產程進展緩慢或羊水混有胎糞，應立即行剖宮產。3 第二產程不宜超過2小時。4 做好新生兒復蘇搶救工作，及時處理好新生兒的第一口呼吸至關重要。5 進行胎齡評分，檢查有否過熟兒綜合征的臨產情況。附：簡易胎齡評分法（總分+27=胎齡周數）體征評分01234拓紋無前半部可疑前1/3有2/3有全足有乳頭形成難認無乳暈乳房小結不顯乳頭可見乳暈偏平直徑0.75cm乳頭可見乳房小結直徑0.75cm同前同前趾甲未達趾端平趾端超趾端皮膚膠凍狀薄而光無皺紋稍許皺紋皺紋以手足最顯羊皮紙樣皺紋多前置胎盤Placenta Previa 正常胎盤附著于子宮體部或底部如胎盤附著子宮下段，或覆蓋于子宮內口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。一、 診斷：（一） 妊娠晚期無誘因，無痛性反復陰道流血。（二） B超檢查如胎盤邊緣距宮頸6.5cm可確診。（三） 可能有胎位不正或先露高浮。二、 處理：（一） 如果病人有中等量以上的出血，應收住院觀察治療，同時立即行B超檢查確診。（二） 絕對臥床休息，取左側臥位。吸氧。（三） 禁止肛查、灌腸。但對排便不暢或便秘時，應給輕瀉劑。（四） 查血常規、出凝血時間和血小板（注意檢查原有無血型）必要時配血，做輸血準備。（五） 可保留24小時會陰墊，以觀察每日出血量。（六） 常規聽胎心音、測血壓、胎兒情況監護，包括胎心率、NST、胎動計數。（七） 抑制宮縮，口服硫酸舒喘靈片或硫酸鎂。（八） 止血藥物：對正常凝血機制的孕婦，給止血藥物有害而無益，只有用在孕婦有凝血障礙時才使用。（九） 適時分娩：1 中央性前置胎盤一旦胎兒成熟，3435孕周，估計胎兒體重超過15002000g 時，應及時分娩。2 邊緣性前置胎盤，孕周37周時，應考慮終止妊娠。3 低置胎盤常可到近足月或臨產后才有癥狀。（十） 分娩方式：1 剖宮產分娩：中央性前置胎盤，遮蓋宮口大部分的部分性前置胎盤，出血量較多的低置胎盤，短期內不能分娩者，應剖宮產分娩。2 宮頸已開者，且為低置胎盤，出血量不多，應作人工破膜，以減少出血及促進分娩。3 仔細檢查胎盤形態，正常形態的胎盤，其胎膜的完整破口應距離胎盤邊緣在7cm內。4 積極預防產后出血，組織好新生兒搶救準備。及產后抗炎，注意糾正貧血。胎盤早期剝離Abruptio Placentae正常位置胎盤在胎兒未娩出前，部分或全部自子宮壁剝離稱為胎盤早期剝離。二、 診斷：（一） 妊娠20周后有腹痛及陰道流血，特別是伴有妊高征，有外傷史或靜脈滴注催產素者。（二） 臨產后，不明原因的陰道流血增多。（三） 突發持續性腹痛，伴有或不伴有陰道出血。子宮板硬，壓痛明顯，胎位不清，胎心弱或消失。或有輕重不等的休克癥狀。（四） 超聲檢查：檢查發現胎盤后血腫時，可協助診斷。三、 處理：（一） 不論病情輕重，一旦確診均收入院處理。（二） 密切觀察血壓、脈搏、宮體壓痛、胎心率，同時用龍膽紫標出宮底位置，注意有無升高，注意陰道出血量，羊水的顏色。（三） 查血型（如果已在本院查過可不重復）、血常規、出凝血時間、血小板、凝血酶原，纖維蛋白原、3P等。必要時生化檢查。（四） 癥狀輕，具備陰道分娩條件者，可人工破膜，盡量放出羊水以減少宮腔壓力，必要時可靜脈滴注催產素，縮短產程，及早終止妊娠。（五） 癥狀重者，立即輸液輸血，補充血容量。注意輸入新鮮血和纖維蛋白原，以糾正凝血功能異常，估計不能短時分娩者，應立即剖宮產。（六） 若胎心已消失，產婦出血多或有休克癥狀時，為防止子宮胎盤卒中，應作剖宮取胎術。以胎后子宮收縮欠佳，經處理，子宮收縮不能不能恢復，休克無好轉或已有子宮胎盤卒中發生時，應考慮部分子宮切除。（七） 產后檢查胎盤，母面有無壓跡。妊娠高血壓綜合征（妊高征）Pregnancy hypertension Syndyome妊娠高血壓綜合征，為孕婦特有疾病，其特征為妊娠20周后，發生高血壓，水腫和蛋白尿征候群，發展嚴重時，可發生抽搐和昏迷。一、 診斷：（一） 妊高征1 輕度妊高征：血壓為17.318.7/1213.3Kpa(130140/90100mmHg)或較基礎血壓升高4.0/2.0kpa(30/15mmHg)，可伴有輕微蛋白尿或水腫。2 中度妊高征：血壓18.7/13.3kpa21.3/14.7kpa(140/100160/110mmHg)，蛋白尿（+）及/或伴有水腫及輕度頭暈等自覺癥狀。3 重度妊高征：血壓21.3/14.7kpa(160/119mmHg)或比基礎血壓增加8.0/4.0kpa(60/30mmHg)，蛋白尿+，及/或伴有水腫。（1） 先兆子癇：在上述癥候群上伴頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀。（2） 子癇：在妊高征的基礎上發生抽搐及昏迷。（二） 慢性高血壓疾病合并妊高征：原有慢性高血壓，腎性高血壓等高血壓病的基礎上合并妊高征。（三） 未分類1 一過性高血壓：血壓17.3/12.0kpa（130/90mmHg），兩次測量相隔6小時，持續不超過一周，可有輕度水腫（+），蛋白尿（）。2 單純性高血壓：血壓17.3/12.0kpa（130/90mmHg），兩次測量相隔6小時，持續一周以上，無其他癥狀，可伴有生理性水腫。3 慢性高血壓合并妊娠=妊娠前即有高血壓、持續及妊娠。4 妊娠水腫：單純性水腫+或以上，經休息12小時不消退者，或體重增加超過1KG/W者，無高血壓及尿蛋白。二、 處理：（一） 輕度妊高征，以門診治療，休息與充足睡眠為主，每3天復診一次，若不見好轉者可考慮收入院全面檢查治療。（二） 中、重妊高征該住院治療。（1）高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食、左側臥位，吸氧 30分鐘 Bid，測體重，記24小時尿量或出入量。病情危重者，開醫囑按病重或病危處理。（2）作下列化驗檢查及監護以了解母兒的情況及疾病的嚴重情況。可2448h選擇性復查，必要時68h復查。 血常規、血小板、紅細胞壓積。 尿常規或中段尿常規，如尿蛋白+，可留24h做蛋白定量，尿比重檢查。 眼底檢查，每兩周一次，病情嚴重者隨時查。 肝功能，SGPT，血漿總蛋白，白/球蛋白比例。如有皮膚黃染或瘙癢，加測黃膽指數、膽紅素、凡登白試驗，堿性磷酸酶等，膽固醇等。 血尿酸、尿素氮、肌酐等。 血電解質鈉、鉀、氯測定。 病情嚴重時出現嗜睡，少尿或尿閉，血液持續高凝，宮內發育遲緩，如有咯血、咳血、牙齦出血等，應檢查DIC指標。 心電圖檢查：中度及以上妊高征孕婦應行心電圖檢查，了解心臟受損情況。 胎兒情況監測：A：胎動計數，自測胎動每日3次，每次1小時。B：胎監儀監護：入院時行NST檢查，以后視病情而定。C：B超檢查。D：34孕周擬終止妊娠者，行促胎肺成熟。（3）解痙治療：硫酸鎂為首選者，45g（即25%硫酸鎂16ml20ml）加入510%葡萄糖液250ml iv 滴注1h左右滴完。維持量每小時1g靜脈點滴，即25%硫酸鎂20+510%葡萄糖500ml，5小時滴完。依病情決定夜間是否需要維持靜點。每日總量20g。（注意觀察呼吸、膝反射、尿量）。（4）降壓：胼苯達嗪25mg tid po。2575mg+5%葡萄糖250ml每5分鐘測血壓一次以調節滴速，使舒張壓維持在12kpa。或 5mg im q1/2h達理想水平。酚妥拉明（Rigitine）2040mg+5%GS 250ml，ivgtt。調節滴速至舒張壓維持在12kpa。心痛定：1020mg po tid。冬眠合劑，冬眠I號半量，心率110次/分不用冬眠靈改用海特琴。（5）鎮靜劑，盡可能少用，需要時可酌情使用度冷丁100mg im，安定1020mg im或iv，魯米那0.1g im.（6）利尿劑：不作常規應用，有指征時采用，因可加重原存在的低血容量，使胎盤灌注量進一步減少，影響胎兒生長發育等。故有下列情況存在時應用： 全身性浮腫； 心衰、肺水腫； 慢性高血壓、慢性腎炎合并妊娠； 高血容量性妊高征；速尿2040mg po、im、或iv，應同時補鉀鹽，定期復查血電解質。（7）終止妊娠指征： 子癇控制后28h； 重度妊高征積極治療2448h后無明顯好轉者； 重度妊高征經治療好轉，但胎兒已成熟者（37孕周）； 血壓持續升高時間過長（68周）和伴有慢性高血壓，或宮內發育遲緩者，且胎兒可存活者（3436孕周）。（8）有下列情況應考慮剖宮產： 病情惡化，宮頸未成熟，需立即分娩者； 視網膜出血或水腫嚴重，有促使視網膜剝離者，腎功能不全合并IUGR和羊水較少者，均應迅速終止妊娠； 引產失敗者； 合并其他產科情況需剖宮產者；（9）子癇的處理： 專人護理，置病人于安靜避光的房間。 禁食、給氧、留置尿管。 記出入量、測BP、P、R、qh。 控制抽搐：嗎啡0.01g im。 解痙、硫酸鎂應用同前，但首次劑量可加大至1314g q4h im，給藥一次，如反復抽搐，加用鎮靜劑及降壓劑。特別注意并發腦血管意外。第四節 妊娠合并癥妊娠合并心臟病Pregnancy Associated With Cardiac Disease妊娠與分娩會增加心臟額外負擔，造成心功能進一步減退，嚴重威脅母兒生命安全。一、 診斷重點：（一） 孕前患心臟病或有心力衰竭的病史。（二） 入院后應詳細詢問心臟病史，風心，過去有否心力衰竭發作，是否手術換瓣膜。如為先天性心臟病，該區分青紫型或非青紫型，做過哪些診斷性檢查及檢查結果。（三） 體檢：能否平臥，臥心率及心律，雜音性質，頸V怒張，及X線透視或照片，心電圖或超聲心電圖發現有心臟病征。（四） 按心臟功能評定分級：級：無自覺癥狀，參加日常工作及活動無心悸，氣促。 II級：參加日常工作及活動有不適感休息后恢復如常。 III級：休息時無不適感，輕微活動而感心跳，氣促。 IV級：休息時仍有心悸、氣促。二、 處理：（一） 入院及待產常規處理：應同時注意內科及產科情況。1 心功能III級患者妊娠38周住院待產。心功能IIIIV級患者無產兆時應由內科處理，已住院產科者應請心內科醫師會診共同處理。2 維持大便通暢。預防呼吸道感染，給予維生素C及Bco口服。高蛋白，低鹽飲食3 有水腫或心功能III-IV級者應用利尿劑，強心劑，并給氧吸入。4 每日除行產科檢查外，并應測脈搏，心率，聽診肺底，并作病程記錄。心功能IIIIV級要求記特別記錄，隨時記錄病情變化及搶救處理措施。（二） 分娩期處理：心臟病妊娠的分娩方式，主要取決于心功能狀態及產科情況。1 剖宮產：凡心功能IIIIV級，活動風濕熱，肺動脈高壓或肺淤血，主動脈縮窄等，應行選擇性剖宮產。妊娠高血壓綜合征心臟病心力衰竭控制2448小時后，如宮頸條件不成熟，估計產程不能在810小時之內結束者，應行剖宮產。胎兒較大，胎位異常等情況，不宜試產。2 陰道分娩：心功能III級者，除非有產科并發癥，原則上經陰道分娩。（1） 規則宮縮開始后，即選用抗菌素預防感染，如青霉素，同時需用鎮靜、利尿藥物。（2） 產婦取半臥位，并給吸氧。（3） 嚴密觀察產婦的心率與呼吸頻率，第一產程中，每小時測一次；第二產程每10分鐘測一次，如心率100120次/分時給西地蘭。宮口開23cm時注射度冷丁或安定鎮痛。（4） 待宮口開全后，胎頭位置適宜時，即行手術助產以縮短第二產程。（5） 第三產程注射催產素10U，忌用麥角新堿，胎盤排出時，腹部加壓沙袋（1kg重）或包腹8小時，密切觀察血壓，脈搏及子宮縮復情況。 記錄陰道出血量。（三） 產褥期處理：1 繼續用抗菌素青霉素防止感染，心功能III級患者如體溫正常，白細胞正常，用藥5天，IIIIV級患者用藥7天應停藥。2 注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，子宮縮復與出血情況。3 產后臥床休息2472小時，重癥心臟病產婦應取半坐臥位，吸氧，如無心衰表現，鼓勵早期起床活動，以防血栓形成。4 心功能III級可哺乳，IIIIV的產婦產后不授乳。5 剖宮產者，術后應控制補液量及補液速度，以防心衰。6 心功能III級產婦產后710天出院。心功能IIIIV者，產后至少住院觀察2周，等心功能好轉后始可出院，出院后定期心內科觀察治療。7 在內科醫師指導下應用洋地黃制劑。妊娠合并慢性原發性高血壓Pregnancy Associated with Chronic Primary hypertension一、 診斷（一） 臨床表現，孕婦于妊娠20周前或孕前血壓即高達18.3/12kpa，或有慢性高血壓史，妊娠期間血壓又復增高。（二） 查血壓：如血壓波動過大，注意除外嗜鉻細胞瘤。（三） 眼底檢查：明確血管改變情況。（四） 腎功能檢查：包括血清尿素氮（BuN），肌酐、尿酸等。（五） 尿常規檢查：注意尿蛋白及管型，以除外慢性腎炎。（六） 胎兒監測：妊娠34周后每12周行胎心監護NST1次，作B超檢查注意IUGR發生。（七） 請內科會診，進一步確診，協助處理。二、 處理（一） 積極降壓：首選降壓藥物是胼苯達嗪及甲基多巴，可以擴張血管，降壓，改善胎盤循環。（二） 休息及調養，多行臥床休息，環境應安靜、通風。采取左側臥位，有利胎盤循環和胎兒生長。注意低鹽，少油膩飲食。（三） 適時終止妊娠，慢性高血壓合并妊娠常易合并其他并發癥，如妊高征，胎盤早剝，胎兒宮內發育遲緩等，根據情況宜在預產期前終止妊娠。妊娠合并急性腎盂腎炎Pregnancy Associated with Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎是產科常見并發癥之一，是細菌從膀胱向上擴散或通過淋巴管感染的結果。一、 診斷要點（一） 有發熱、腰痛、尿頻、尿痛等癥狀。（二） 腎區有扣擊痛。（三） 中段尿常規紅、白血球（+）以上，中段尿培養菌落計數155/ml。二、 處理要點（一） 臥床休息，左右轉換側臥位，多飲水。（二） 根據尿培養選用抗菌素。無癥狀的菌尿癥，使用2周為1療程，有癥狀者使用4周為1療程。（三） 避免使用對胎兒有損害的抗菌素。妊娠合并慢性腎炎Pregnancy Associated with Chronic Nephritis慢性腎炎