類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 護理查房 黃桃花 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 rheumatoidarthritisRA 是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病 臨床上常以對稱性 周圍性 慢性 多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?可表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛 腫脹以及功能下降 定義 尚無定論 可能與感染因子 遺傳因素 激素有關(guān) 發(fā)病機制尚不十分清楚 但多數(shù)人認為RA是一種自身免疫性疾病 病因 發(fā)病機制 一 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 大多數(shù)患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎 主要侵犯小關(guān)節(jié) 以腕關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié)最常見 其次為膝 踝 肘 肩 髖 及顳頜關(guān)節(jié) 臨床表現(xiàn) 顯微鏡下病理性改變 顯微鏡下病理性改變 1 晨僵 95 以上的患者可出現(xiàn)晨僵 持續(xù)時間多數(shù)大于一小時 活動后可減輕 晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴重程度成正比 是觀察本病活動的一個重要指標 2 痛與壓痛 關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀 呈對稱性 持續(xù)性 時輕時重 伴有壓痛 受累關(guān)節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著 3 腫脹 多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起 4 畸形 多見于晚期患者 常見的關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭型腫大 近端指間關(guān)節(jié)過伸 遠端指關(guān)節(jié)屈曲畸形 形成 鵝頸樣 畸形等 5 功能障礙 常見于晚期患者 晨僵 指關(guān)節(jié)腫脹 天鵝頸 二 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 當(dāng)病情嚴重或關(guān)節(jié)癥狀突出時易見 1 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位 2 類風(fēng)濕血管炎 多見于甲床梗死 指端壞死 小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變 3 其他 30 40 病人可出現(xiàn)干燥綜合征 所以 我們的類風(fēng)關(guān)患者更應(yīng)重視到正規(guī)醫(yī)院接受全面 系統(tǒng)的檢查治療 實驗室及其他檢查 血液檢查 有輕度至中度貧血 活動期病人血小板增高 白細胞計數(shù)及分類多正常 活動期可有血沉增快 C反應(yīng)蛋白增高 關(guān)節(jié)滑液檢查 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人滑液粘度差 含糖量低于血糖 白細胞明顯增多 關(guān)節(jié)X線檢查 該檢查對本病的診斷 關(guān)節(jié)病變的分期 監(jiān)測疾病演變均很重要 其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢 遠端指關(guān)節(jié)明顯改變 晨僵每天持續(xù)最少一小時 病程至少6周有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫 至少6周腕 掌指 近端指關(guān)節(jié)腫 至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫 至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變類風(fēng)濕因子陽性 診斷要點 一般治療 包括休息 急性期關(guān)節(jié)制動 恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉 物理療法 藥物治療 非甾體類抗炎藥 慢作用抗風(fēng)濕藥 腎上腺糖皮質(zhì)激素 外科手術(shù)治療 治療要點 時間 2014年5月29日地點 醫(yī)生辦公室查房者 黃桃花主查人 邵喜梅主要內(nèi)容 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者護理查房參加人員 內(nèi)五科全體護士 護理查房 邵喜梅 女 87歲 21床 因 反復(fù)四肢關(guān)節(jié)疼痛4年余 加重1月余 入院 病例介紹 患者自訴4年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛 后逐漸發(fā)展至四肢近端小關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié) 伴晨僵 天氣變化時明顯 無游走性疼痛 頸椎痛 腰椎痛及四肢麻木等不適 曾就診于湘雅醫(yī)院 診斷為 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 予以口服 甲胺喋呤 美洛昔康 潑尼松 風(fēng)濕骨痛膠囊 骨化三醇 后病情尚穩(wěn)定 此次于1個月前再發(fā)上述癥狀 雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯 活動受限 四肢近端關(guān)節(jié)腫脹疼痛 伴雙下肢及背部水腫 腹部游走性疼痛 于2天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 予以相關(guān)藥物治療 具體用藥不詳 后 患者病情無明顯好轉(zhuǎn) 為求進一步診治 遂就診于我院門診 以 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 收住我科 患者自起病以來 患者精神 食欲一般 睡眠尚可 體重?zé)o明顯變化 小便正常 大便多天未排 現(xiàn)病史 訴間有 血壓升高 但未監(jiān)測血壓 未服藥治療 否認 冠心病 糖尿病 病史 否認 乙肝 結(jié)核 傷寒 等傳染病史 無重大外傷史 手術(shù)史及輸血史 預(yù)防接種史具體不詳 無食物及藥物過敏史 既往史 體溫 36 3 脈率 78次 min呼吸 20次 min血壓 130 80mmHg 體查 結(jié)果 北盛醫(yī)院 2014 05 24 肝腎功能示正常 血脂常規(guī)示總膽固醇5 31mmol l 心肌酶示正常 隨機血糖11 78mmol l 風(fēng)濕三項示CRP61 01mg l RF137 5IU ml 抗 O 正常 血常規(guī)五分類 2014 5 25 白細胞數(shù)目 11 96 10 9 L 中性粒細胞百分比 87 3 淋巴細胞百分比 4 8 紅細胞數(shù)目 3 71 10 12 L 血紅蛋白 107g L 血小板數(shù)目 329 10 9 L 尿酸 UA 361umol L CK同工酶 CK MB 34U L 乳酸脫氫酶 LDH 516U L 類風(fēng)濕因子 246IU mL C反應(yīng)蛋白 129 6mg L 鐵 6 19umol L 輔助檢查 入院診斷 1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 2 骨性關(guān)節(jié)炎 3 高血壓病 針對以上問題提出相應(yīng)的護理問題 相關(guān)依據(jù)及護理措施 一 疼痛 與長期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān) 護理措施 1 評估患者關(guān)節(jié)的疼痛部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 關(guān)節(jié)腫脹和活動受限的程度2 創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境 避免噪音刺激3 采取合適的體位 避免疼痛部位受壓 如 膝下 足踝下墊小枕4 指導(dǎo)患者使用放松技巧 轉(zhuǎn)移注意力5 注意保暖 避免寒冷 潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛 指導(dǎo)患者起床時用溫水洗臉 手 晚上用熱水泡腳6 遵醫(yī)囑給予消炎止痛藥 二 有失用綜合征 肌肉萎縮的危險 與關(guān)節(jié)疼痛 畸形引起的功能障礙有關(guān) 護理措施 1 告知患者在疼痛加重期需限制受累關(guān)節(jié)活動 保持關(guān)節(jié)功能位 如膝下放一平枕 使膝關(guān)節(jié)保持放松 足下放置足板 避免垂足 在疼痛緩解期可適當(dāng)活動 但盡量減少對負重關(guān)節(jié) 如髖 膝 踝關(guān)節(jié)和脊柱 的負重性活動 如跳繩 舉重等 2 指導(dǎo)患者進行肌肉鍛煉1 下肢抬腿訓(xùn)練 平臥 一側(cè)下肢伸直上抬10度 5秒后休息 10 20次后左右輪流做 每日數(shù)次 2 定位訓(xùn)練 在下肢不動的情況下 用力收縮膝蓋上面的肌肉 堅持5秒后休息 連續(xù)10 20次 每日數(shù)次 三 自理活動受限 與關(guān)節(jié)疼痛 畸形引起的功能障礙有關(guān) 護理措施 1 協(xié)助患者進餐 洗漱 梳頭 上衛(wèi)生間攙扶 2 多于患者交談溝通 經(jīng)常巡視病房 及時發(fā)現(xiàn)患者的需求并積極給予幫助和滿足 四 軀體移動障礙 與關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作 功能障礙有關(guān) 護理措施1 增強病人及家屬的安全意識 穿防滑鞋防跌傷2 加強巡視病房 必要時協(xié)助患者活動 保證病人的安全3 當(dāng)疼痛與活動有關(guān)時使用輔助工具4 制定活動計劃 避免在關(guān)節(jié)疼痛明顯是治療 實驗或檢查5 鼓勵病人在急性后期加強關(guān)節(jié)的鍛煉 防止關(guān)節(jié)僵硬 避免長時間不活動 五 排便異常與便秘有關(guān) 護理措施1 培養(yǎng)的士排便的習(xí)慣 2 保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入 3 提供隱蔽的環(huán)境 4 協(xié)助患者采取最佳的排便姿勢 以合理利用重力和腹內(nèi)壓5 進行適當(dāng)?shù)母共堪茨?順結(jié)腸走行方向做環(huán)形按摩 刺激腸蠕動 幫助排便 6 指導(dǎo)或協(xié)助病人正確使用簡易通便法 如使用開塞露 甘油栓等 7 指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑 但應(yīng)告知病人長期使用緩瀉劑的危害 即會使腸道失去自行排便的功能 甚至造成病人對藥物生理 心理上的依賴 8 必要時予以灌腸 護理措施1 減輕或消除患者焦慮2 為患者提供舒適的環(huán)境3 協(xié)助別人自我放松4 合理使用藥物5 保持患者局部皮膚的清潔 囑患者勿騷抓 六 舒適的改變與關(guān)節(jié)疼痛和皮膚瘙癢有關(guān) 七 預(yù)感性悲哀 與疾病久治不愈 關(guān)節(jié)可能致殘 生活質(zhì)量下降有關(guān) 護理措施1 加強心理護理 向患者介紹成功病例 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2 鼓勵患者多參加集體活動 提高患者自我護理的能力 使患者保持良好的心態(tài) 積極配合治療和護理3 鼓勵患者表達自身的感受 八 有受傷的危險與患者關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)護理措施1 告知患者上下樓梯時扶扶手 或有他人攙扶 2 囑患者無單獨外出 應(yīng)有他人陪同 九 知識缺乏 缺乏疾病的治療和自我護理的知識 護理措施1 向患者講解本病的病因及治療方案 告知患者口服藥及靜滴藥物的作用及其副作用和注意事項 2 告知患者在疾病活動期避免關(guān)節(jié)活動 疾病恢復(fù)期時可進行適當(dāng)鍛煉 開始時不要劇烈 要逐漸加大活動量 活動量應(yīng)為次日感到輕度疲勞 但不精疲力盡為宜 最好在局部保溫前提下開始運動 鍛煉前可先熱敷或進行溫水浴 以促進血液循環(huán)減輕疼痛 循序漸進 持之以恒 3 告知患者需清淡飲食 忌辛辣刺激飲食 忌煙酒 咖啡 濃茶 少食高脂肪食物 如肥肉 少吃甜食和海類產(chǎn)品 十 有皮膚完整性受損的危險護理措施1 指導(dǎo)病員穿寬松 柔軟 棉質(zhì)內(nèi)衣 勤剪指甲 勤翻身 勤換衣 加強基礎(chǔ)護理2 臥床休息時適當(dāng)抬高雙下肢 避免拖拉肢體 保持床單元的干燥 整潔3 指導(dǎo)病員增加蛋白攝入量 適當(dāng)控制飲水量 十一 有免疫力下降 感染的危險護理措施1 給予患者0 9 氯化鈉100ml 甘露聚糖肽粉針10mg每日一次靜脈滴注 以提高免疫力 2 告知患者做好個人衛(wèi)生 用藥期間避免去人群集聚的地方 防止感染 3 禁止患有流感或其他傳染性疾病的家屬或朋友探視 預(yù)防相互傳染 4 防止皮膚損傷 避免感染發(fā)生 5 指導(dǎo)患者勤洗會陰部 勤換內(nèi)褲 防止發(fā)生尿系感染 1 合理飲食 以清淡 易消化 富含蛋白質(zhì)維生素 含鉀鈣豐富的食物為宜 忌辛辣刺激性食物2 避免寒冷 潮濕 感染 過勞等誘發(fā)因素 保持情緒樂觀 開朗 保證良好的睡眠3 遵醫(yī)囑堅持正確服藥 了解藥物的副作用 提高藥物的依從性4 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下進行功能鍛煉 健康指導(dǎo) 用藥的護理 來氟米特治療的護理其常見副作用有腹瀉 瘙癢 可逆性肝臟酶升高 脫發(fā) 皮疹等 在使用過程中定期復(fù)查血尿常規(guī) 肝腎功能 血沉 非甾體抗炎藥治療的護理讓患者了解此類藥能引起胃腸道副作用 如惡心 嘔吐及胃粘膜的損傷 要求患者飯后服用 并在餐前加服胃黏膜保護劑 糖皮質(zhì)