靜脈 受體阻滯劑與心血管急重癥治療 愛絡綜合篇 含兒科應用 在快速性心律失常中的應用在圍術期心臟并發癥中應用在高血壓危象中應用 靜脈 受體阻滯劑應用 抗心律失常藥物分類 一 類 鈉通道阻滯劑1 A類適度阻滯鈉通道 屬此類的有奎尼丁2 B類輕度阻滯鈉通道 屬此類的有利多卡因3 C類明顯阻滯鈉通道 屬此類的有氟卡尼 二 類 腎上腺素受體阻斷藥因阻斷 受體而有效 代表性藥物為艾司洛爾 三 類 選擇地延長復極過程的藥延長APD及ERP 屬此類的有胺碘酮 四 類 鈣拮抗藥阻滯鈣通道而抑制Ca2 內流 代表性藥有維拉帕米 受體阻斷藥 第 類 這類藥物主要阻斷 受體而對心臟發生影響 某些藥物在高濃度時還有膜穩定作用心肌自律性 交感神經興奮傳導速度 有效不應期 受體阻斷藥 常用抗心律失常藥物 受體阻斷劑治療心律失常機制 廣譜阻滯 受體阻斷劑阻斷多種離子通道中樞抗心律失常作用脂溶性 受體阻斷劑能夠通過血腦屏障進入中樞迅速對抗或逆轉交感神經的過度興奮 穩定內環境抗室顫 降低猝死對癥又對因在治療心律失常的同時 對引起心律失常病因進行控制 如心肌缺血 心衰惡化 高血壓等 受體阻滯劑治療心律失常首選適應癥 各種竇速圍手術期心律失常房顫伴快速心室率 受體阻滯劑療效優于西地蘭 無明顯心功能不全時 交感風暴高交感性心血管疾病伴發的快速心律失常包括 心衰 急性心肌缺血 高血壓 夾層動脈瘤 嗜鉻細胞瘤 甲亢等 心房撲動和心房顫動 阻劑能安全用于長期控制心房顫動和拮抗交感神經興奮 類推薦 證據水平B 術后心房顫動使用靜脈艾司洛爾或美托洛爾快速控制心室率 艾司洛爾起效快 半衰期短 是主要推薦的靜脈使用藥物 尤其適合交感興奮 如手術后 的患者 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識 中華心血管病雜志2009 37 3 195 209 交感風暴 24小時自發2次或2次以上的室速或室顫 需要緊急治療的臨床癥候群靜脈 受體阻滯劑對多形性VT風暴最有效VT風暴患者單獨或聯合應用靜脈胺碘酮和靜脈 阻劑是合理的 b類推薦 證據水平C 2006年 室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南 ACC AHA ESH 受體阻滯劑對抗交感風暴特殊作用 受體阻滯劑治療心律失常誤區 認識不足 受體阻滯劑是 業余 抗心律失常藥物 位置不當其他藥物治療無效或療效不佳時才用 受體阻滯劑 劑量不夠懼怕 受體阻滯劑的負性作用 需要充分認識 重要地位 受體阻滯劑是ESC治療快速性心律失常多個I 類推薦使用藥物治療位置 受體阻滯劑是治療多種心律失常的 首發隊員 而不是其他藥物無效時再應用的 替補隊員 安全性超短效的 受體阻滯劑具有良好的可控性與安全性 充分認識 受體阻滯劑治療心律失常 受體阻滯劑應當成為快速心律失常治療的基礎用藥 艾司洛爾治療并發室上性心動過速危重癥患者的療效觀察 室上性心動過速是ICU患者常見的一種急重癥 需緊急處理 若不及時救治 可發生急性左心衰竭 甚至發生心源性休克而危及生命艾司洛爾起效快 半衰期短 療效確切 副作用小 可控性好 解決了病情變化時藥物不能及時消除的問題 特別適合于病情不穩定的危重病患者 浙江臨床醫學2010年月第i2卷第1期 艾司洛爾治療并發室上性心動過速危重癥患者的療效觀察 陣發性室上性心動過速 心率140 230次 min 艾司洛爾組負荷量0 5mg kg 1min內注射 維持量0 05mg kg min 4min后若有效繼續同等劑量維持 若無效重復上述負荷量 繼以0 1mg kg min維持4min 增加維持劑量至0 25mg kg min普羅帕酮組注射用水20ml 普羅帕酮70mg緩慢靜脈注射 浙江臨床醫學2010年1月第i2卷第1期 艾司洛爾治療并發室上性心動過速危重癥患者的療效觀察 浙江臨床醫學2010年1月第i2卷第1期 艾司洛爾治療并發室上性心動過速危重癥患者的療效觀察 安全性艾司洛爾組有3例出現竇性心動過緩 停藥后恢復 普羅帕酮組有2例胃部不適 1例頭暈 1例胸悶 兩組副作用比較 差異無統計學意義 P 0 05 浙江臨床醫學2010年1月第i2卷第1期 艾司洛爾治療重癥敗血癥并發快速心房顫動的療效觀察 敗血癥患者處于應激狀態 交感過度激活而出現心房顫動等快速心室率時 可導致病死率增加等不良后果 QJM 2007 100 1O 629 634 快速心室率是敗血癥患者預后不良的指標 CritCareMed 1987 15 10 923 929控制過快心室率 改善敗血癥患者預后 艾司洛爾治療重癥敗血癥并發快速心房顫動的療效觀察 重癥敗血癥并發快速心房顫動患者 心室率 120次 分 包括肺部感染 消化道感染 尿路感染艾司洛爾用法首劑500 g kg快速靜脈推注 隨后應用微泵滴注維持量 以0 05mg kg min開始 持續滴注10min 依次遞增至0 2mg kg min 中國藥物與臨床2010年3月第1O卷第3期 艾司洛爾治療重癥敗血癥并發快速心房顫動的療效觀察 中國藥物與臨床2010年3月第1O卷第3期 愛絡迅速降低敗血癥患者房顫時心率 P 0 01 艾司洛爾治療重癥敗血癥并發快速心房顫動的療效觀察 安全性良好 治療后僅1例血壓低于90mmHg 停用艾司洛爾后好轉 治療前后肝腎功能無明顯變化 中國藥物與臨床2010年3月第1O卷第3期 在快速性心律失常中的應用在圍術期心臟并發癥中應用在高血壓危象中應用 靜脈 受體阻滯劑應用 術后心臟并發癥 圍術期心臟并發癥發生率高 包括心肌缺血 心肌梗塞 心律失常等 圍術期房顫十分常見 發生率可達到5 65 常見原因 原發疾病 其中冠心病最為常見 血液動力學異常心律失常低氧血癥高CO2血癥或低CO2血癥應激性或反射性冠狀動脈痙攣其他如嚴重貧血 冠狀動脈內氣血栓 麻醉干擾等 圍手術期應用 阻滯劑意義 心率增快是心血管疾病發生率和死亡率獨立危險因素 ArchInternMed 1999 159 585 92 應激反應的高峰一般會出現在術后24 72小時 此時也是心臟并發癥的好發時期在圍術期合理應用 阻滯劑尤其是術后繼續應用 可降低心率和腎素活性 使心肌的氧供 氧耗關系發生改變 達到預防心肌缺血的目的 臨床常用 受體阻滯劑 口服 美托洛爾比索洛爾卡維地洛靜脈 艾司洛爾美托洛爾艾司洛爾的分布半減期短 僅2分鐘 消除半減期約9分鐘 其迅速起效及較短的半衰期對于臨床狀況不穩定的病人 能在幾分鐘內獲得臨床所期望的效應 臨床調控方便 入選標準 快速性室上性心律失常 包括陣發性室上速 非代償性竇速等 心室率 120 分 賈明 周曄等中華心血管病雜志 2004 32 685 687 艾司洛爾對CABG術后心臟功能的影響 艾司洛爾給藥方法 負荷量 0 5mg kg一分鐘靜脈注射維持量 0 10 0 15mg kg min持續靜點 賈明 周曄等中華心血管病雜志 2004 32 685 687 艾司洛爾對CABG術后心臟功能的影響 艾司洛爾迅速降低CABG術后快速心率 T1 返回監護室T2用藥前T3用藥后2minT4用藥后10minT5用藥后60min 賈明 周曄 羅智敏等中華心血管病雜志 2004 32 685 687 賈明 周曄 羅智敏等中華心血管病雜志 2004 32 685 687 艾司洛爾在降低心率的同時 其心臟的抑制作用并沒有對循環造成不良影響 安全 有效 艾司洛爾在兒童心臟手術患者藥效學和藥動學 年齡 6個月 14歲 術式不同艾司洛爾用藥 負荷劑量0 5mg kg min 持續滴定劑量25 200 g kg min 平均值118 49 g kg min指標轉歸血壓 心率在2 16min內恢復正常 CI 心排指數 略晚于血壓和心率轉歸 PediatrCardiol15 296 301 1994 艾司洛爾在兒童心臟手術患者藥效學和藥動學 平均分布半衰期 2 88 2 67min體重 15kg的兒童半衰期更短 PediatrCardiol15 296 301 1994 艾司洛爾在兒童心臟手術患者藥效學和藥動學 結論 藥物代謝分布基本與成人相似 年齡小者半衰期更短安全性 僅有1例發生術后惡心嘔吐艾司洛爾應用于兒童安全有效 PediatrCardiol15 296 301 1994 艾司洛爾治療先天性心臟病術后早期竇性心動過速的臨床應用 病例來源阜外心血管病醫院患者資料先心病術后患兒 年齡5 14歲 體重14 54kg用藥組 23例 心率 140次 分 靜脈注射艾司洛爾0 25 0 50rng kg 其后20 50mg h持續靜脈泵入對照組 8例 心率 140次 分正常組 13例 心率 120次 分對照組及正常組均維持原治療不變 中國循環雜志 2003 18 6 453 455 艾司洛爾治療先天性心臟病術后早期竇性心動過速的臨床應用 用藥組治療后心率很快下降并且得到有效的控制 在較短的時間內接近正常組患兒病情穩定時的心率 對照組患兒術后早期竇性心動過速隨體溫的升高進一步加重 并且長時間不能恢復到正常或理想狀態 中國循環雜志 2003 18 6 453 455 艾司洛爾治療先天性心臟病術后早期竇性心動過速的臨床應用 先心病術后早期 竇性心動過速的發生率高 持續時間長 是術后監護治療的重要內容之一 艾司洛爾做為超短效 高選擇性的 1受體阻滯劑 對糾正因應激反應和不良刺激導致的心率增快 血壓升高有著特殊的藥理基礎和良好的臨床療效 艾司洛爾靜脈持續泵入一般維持5h左右 此時患兒應激反應 水 電解質 酸堿平衡紊亂基本得到糾正 患兒基本具備撤離呼吸機指征 中國循環雜志 2003 18 6 453 455 艾司洛爾在主動脈狹窄兒童術后高血壓控制有效性和安全性 第一個多中心 雙盲 對照研究 患者資料 北美20家中心 6歲以內116例兒童行心臟手術患者排除標準 1 心率 28天以內 120次 分28天 1歲 90次 分1歲 6歲 70次 分 2 過去一周有氣道阻塞性疾病 3 對 阻劑過敏患者 4 篩選時有低血糖表現艾司洛爾分組低劑量組 36例 125 g kg中劑量組 43例 250 g kg高劑量組 37例 500 g kg JThoracCardiovascSurg2008 136 321 328 JThoracCardiovascSurg2008 136 321 328 艾司洛爾在主動脈狹窄兒童術后高血壓控制有效性和安全性 第一個多中心 雙盲 對照研究 艾司洛爾注射5分鐘后平均收縮壓均有明顯下降 與治療前基線相比 P 0 05 艾司洛爾在主動脈狹窄兒童術后高血壓控制有效性和安全性 第一個多中心 雙盲 對照研究 艾司洛爾注射5分鐘后平均心率下降10次左右 與治療前基線相比 P 0 05 JThoracCardiovascSurg2008 136 321 328 艾司洛爾在主動脈狹窄兒童術后高血壓控制有效性和安全性 第一個多中心 雙盲 對照研究 安全性嚴重不良事件 無不良事件 低血壓10例 8 其中5例不需要特殊處理 5例進行減量或停藥心動過緩1例 1 艾司洛爾可安全的用于兒童術后降壓 JThoracCardiovascSurg2008 136 321 328 愛絡在心血管疾急癥治療中臨床應用 王吉云胡大一中國醫藥導刊2002年06期 入選病例 入選標準不穩定性心絞痛 血液動力學相對穩定的急性心肌梗死 心室率 75次 分 CABG術及外科 普外 骨外 胸外 術后的房撲 房顫 血液動力學相對穩定 心室率 100次 分 持續5分鐘以上 3天以內給藥方法負荷量 0 5mg kg 1分鐘內靜注 維持量 0 05mg kg min靜脈輸注 若無效 4分鐘后靜脈負荷量不變 維持量遞增 直至0 2mg kg min 愛絡 王吉云胡大一中國醫藥導刊2002年06期 愛絡在心血管疾急癥治療中臨床應用 愛絡迅速降低CABG術后及外科術后快速心室率 王吉云胡大一中國醫藥導刊2002年06期 愛絡合理降低心率 血壓 緩解不穩定性心絞痛 減少心肌缺血 王吉云胡大一中國醫藥導刊2002年06期 在快速性心律失常中的應用在圍術期心臟并發癥中應用在高血壓危象中應用 靜脈 受體阻滯劑應用 高血壓危象診斷及臨床類型 高血壓危象 診斷不是以血壓高低為主 關鍵因素是靶器官損害 重癥高血壓 應盡快區分高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥包括 高血壓腦病 腦血栓栓塞和顱內出血 主動脈夾層 急性腎功衰竭 急性心肌梗死 不穩定型心絞痛 急性心力衰竭 肺水腫 子癇 先兆子癇 圍手術期高血壓 季曙明等 高血壓危象的診斷和治療現狀 高血壓危象治療 主動脈夾層 主動脈夾層是較常見也是最復雜 最危險的心血管疾病之一 其發病率為每年50 100人 10萬人群 好發于45 60歲的中老年人 80 90 的夾層動脈瘤患者合并有高血壓 且發病時一般已有10 15年的高血壓病史 主動脈夾層的自然預后很差 如果不經治療和處理 第一個48小時內死亡率達50 1年后僅有10 存活 確診為主動脈夾層 無論是否手術 均需先開始 阻滯劑治療 靜脈給藥 使血壓盡快降至目標水平 即收縮壓 110 120mmHg 心率降至安靜時50 60次 min艾司洛爾 負荷劑量0 5mg kg 繼以0 10 0 20mg kg