泌尿系統影像學 教學要求 了解泌尿系的影像學檢查方法掌握泌尿系統正常影像表現 平片 IVP 掌握泌尿結石典型影像表現 平片 IVP及CT 掌握腎癌的典型CT影像表現 內容提要 引言檢查方法正常X線表現基本病變的X線表現特征常見疾病的X線表現特征 一 引言 1 泌尿系X線診斷進展 平片IVPCTMRIMRU泌尿系統包括腎 輸尿管 膀胱及尿道缺乏自然對比 需用造影檢查腎具有排泄含碘對比劑的能力 尿道又與外界相通 因而適于排泄性和逆行性泌尿系統造影檢查CT和USG成為泌尿系統主要檢查方法MRI水成像技術 MRU 和MRA檢查有獨特價值2 回顧泌尿系解剖及生理特點 腎臟正常影像表現 位置 T11 12至L1 2 腎脊角15 25 大小 長12 13cm 寬5 6cm 厚2 3cm邊緣 光滑密度 均勻腎小盞 10 14個 頂端杯口狀 環形 腎大盞 2 4個 頂端 峽部或頸部 基底部腎盂 喇叭狀 分支狀 壺腹型 尿路平片 排泄性尿路造影 圖1腎剖面模式圖 正常腎盂腎盞 正常輸尿管 長25 30cm 寬3 5mm 邊緣光滑 有蠕動生理性狹窄 1 腎盂連接部2 越骨盆處3 進膀胱處 膀胱 圓形或橢圓形容量200 350ml 二 泌尿系統影像檢查方法 技術 X線檢查USG檢查CT檢查MRI檢查 泌尿系統影像檢查技術 普通X線 尿路平片X線檢查 KUP 尿路造影 排泄性尿路造影 IVP 逆行性尿路造影 血管造影 尿路平片 KUB 包括雙腎 輸尿管及膀胱 為泌尿系常用的初查方法 常規攝取仰臥前后位片目的是觀察結石 觀察腹部鈣化觀察腎臟位置與輪廓 作為造影的對照片 觀察腎臟大小 形態顯示尿路不透光結石及鈣化 KUB 結石 結石定義 人體或動物體內的導管腔中或腔性器官 如腎臟 輸尿管 膽囊或膀胱等 的腔中形成的固體塊狀物 主要見于膽囊及膀胱 腎盂中 也可見于胰導管 唾腺導管等的腔中 可造成管腔梗阻 影響受累器官液體的排出 產生疼痛 出血或感染等癥狀 按結石化學成分可分為含鈣結石 感染結石 尿酸結石 胱氨酸結石四類 又稱靜脈性腎盂造影 IVP 原理 碘劑注入靜脈后 幾乎全部由腎小球濾過而排入腎盞和腎盂內IVP不但能顯示腎盞 腎盂 輸尿管及膀胱內腔 還可以了解兩腎的排泄功能 靜脈腎盂造影 排泄性尿路造影 IntravenousPyelography IVP 目的 顯示解剖形態 了解排泄功能準備 1 有無禁忌癥 碘過敏試驗2 腸道準備 禁食禁水 清潔腸 造影劑 1 泛影葡胺 Urografin 2 碘必樂 Iopamidol 3 碘普羅胺 Iopromide 方法 常規法 取仰臥位 攝腹部平片 造影劑20 40ml造影劑靜注后 下腹加壓 攝5 10 15 雙腎側腎區片 去除腹壓攝30 全尿路片大劑量法 100ml造影劑 等量5 葡萄糖5 10分鐘靜脈內滴完 攝5 10 15 30 片 5 10 15 靜脈腎盂造影 IVP 30分 包括逆行腎盂造影和逆行膀胱造影等是在行膀胱鏡檢查時 將導管插入輸尿管內 透視下緩慢注入對比劑而使腎盂 腎盞顯影的方法適用于排泄性尿路造影顯影不佳患者 泌尿系統X線檢查技術逆行腎盂造影RetrogradeUrography 目的 顯示腎盂腎盞 適用于IVP顯影不良或不顯影者 尿路急性炎癥 尿道狹窄等禁忌方法 通過膀胱鏡將導管插入輸尿管內透視下注入10 25 泛影葡胺約5 10ml 使腎盂腎盞顯影 逆行腎盂造影 逆行腎盂造影 膀胱尿道造影 簡介 尿路CT造影 CTU 近年來 隨著多排螺旋CT和計算機技術的不斷發展 影像檢查技術和方法也愈來愈多 CTU即尿路 CT 造影也逐年開展起來 CTU檢查是一種可同時顯示腎實質 腎集合系統 輸尿管膀胱的立體圖像 已成為一種新的非侵入性檢查 方法是自腎上極至恥骨聯合處掃描 一次屏氣只需6 10s即可完成 運用多排螺旋CT掃描 靜脈團注高壓給造影劑60 80ml后常規分別于24S 90S 5分 15 30分鐘各掃描一次 經處理軟件重建獲得包括腎實質整個尿路的三維立體圖像 可清楚地顯示腎盂 輸尿管及膀胱的全貌 對輸尿管的變異 畸形 受壓及擴張等改變顯示清晰 能顯示尿路的狹窄程度 管腔內有無充盈缺損 管壁有無增厚 是否光整等 對重復腎盂輸尿管畸形 能顯示重復腎盂的位置 重復輸尿管的走行以及重復輸尿管開口于膀胱的位置或異位開口于何處 還可以根據重復腎盂輸尿管的顯影時間來推斷腎功能情況 CTU檢查 不用腹部加壓 為兒童和老年病人提供了更大的方便 CTU的圖像可以任意方向旋轉觀察 從而清晰地顯示病變的范圍和部位 給診斷和臨床醫師制定手術方案帶來了方便 CTU VR重建 CTU 重建 反向 仿 重建 泌尿系統X線檢查技術 目的 了解血管性病變或腫瘤血供情況 方法 1 腹主動脈造影 導管送至T12及L1水平快速注射造影劑后采集造影圖像2 選擇性腎動脈造影 導管送到腎動脈內快速注射造影劑后采集造影圖像 DSA血管造影 泌尿系統CT檢查技術 平掃 范圍包括雙腎 輸尿管 膀胱 從腎上極開始 做連續橫斷面掃描 層厚取10mm或5mm增強掃描 靜脈內快速注入造影劑60 100ml后即行雙腎區掃描 可顯示腎實質強化 5 10分鐘后再做腎 輸尿管掃描 觀察充盈情況 動脈期 靜脈期 平掃 泌尿系統MRI檢查技術 平掃 SE序列 橫斷面T1WI T2WI 冠狀面T1WI增強掃描 靜脈內快速注射順磁性造影劑Gd DTPA后 即行T1WI檢查 造影劑用量0 1 0 2mmol kgMRU 用于尿路梗阻性病變的檢查 可顯示因梗阻而擴張的腎盂 輸尿管 密度異常 鈣化 腎盂結石 腎結核 腎癌及腎囊腫等輪廓異常 腎影增大或局部外突 腎盂積水 腫瘤或囊腫等局部凹陷 瘢痕收縮腎影消失 腎周病變 膿腫或血腫等 尿路平片 排泄性尿路造影異常表現 腎盂腎盞變形 移位 腎實質內占位性病變腎盂腎盞破壞 邊緣不規整 腎結核或腎癌充盈缺損 腔內病變 腫瘤 結石 血塊 氣泡等擴張積水 梗阻所致 如腫瘤 結石 先天狹窄 外在性壓迫等 尿路平片 排泄性尿路造影異常表現 受壓變形 移位 泌尿系CT平掃正常影像表現 腎臟 腎周脂肪低密度 腎為圓形或橢圓形 平掃CT值為40 5Hu 腎竇脂肪呈低密度 腎盂為水樣密度輸尿管 圓點狀軟組織影膀胱 水樣密度 泌尿系正常CT增強影像表現 腎臟 增強后CT值為60 10Hu注藥后1分鐘掃描 腎血管和皮質強化注藥后2分鐘掃描 髓質 腎盂 腎盞開始強化注藥后5 10分鐘掃描 腎實質強化下降 腎盂 腎盞 輸尿管明顯強化密度增高 泌尿系正常CT增強影像表現 膀胱 輸尿管膀胱壁于掃描早期即強化延遲掃描膀胱 輸尿管為對比劑所充盈 MRI泌尿系正常影像表現 平掃 T1WI 腎皮質信號較髓質高T2WI 腎皮 髓質為高信號增強 腎實質強化時信號升高MRU 正常時類似于尿路造影片 梗阻時可顯示擴張的腎盞 腎盂和輸尿管 均呈高信號 疾病診斷 一 腎與輸尿管結石 二 腎癌 三 腎囊腫與多囊腎 四 腎與輸尿管先天異常 尿路結石 結石定義 人體或動物體內的導管腔中或腔性器官 如腎臟 輸尿管 膽囊或膀胱等 的腔中形成的固體塊狀物 主要見于膽囊及膀胱 腎盂中 也可見于胰導管 唾腺導管等的腔中 可造成管腔梗阻 影響受累器官液體的排出 產生疼痛 出血或感染等癥狀 結石病因 正常尿內晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態 一旦由于某種因素破壞了這種平衡 不管是前者飽和度過高 或是后者活性降低 均可引起尿內晶體聚合 導致尿石形成 結石主要成分 經臨床觀察發現 含鈣結石是泌尿系結石中最常見的結石類型 約占全部泌尿系結石的70 80 目前 僅有少數含鈣結石病例能明確其病理病因 而大多數含鈣結石的病因尚不十分清楚 按結石化學成分可分為含鈣結石 感染結石 尿酸結石 胱氨酸結石四類 含鈣結石可分為 單純的草酸鈣 草酸鈣和磷酸鈣 以及除草酸鈣還有少量的尿酸 感染結石主要成分是磷酸鎂銨和羥磷灰石 尿酸結石成分可分為 尿酸 尿酸胺或除上述成分外還含有少量的草酸鈣 胱氨酸結石可分為 純胱氨酸或含有少量草酸鈣成分 泌尿系結石 90 為不透光結石 可由平片顯示 稱陽性結石少數則為透光結石 如尿酸結石 平片難以顯示 稱陰性結石 位于腎盂 腎盞內圓形 卵圓形 桑椹狀 珊瑚狀高密度影造影片上與腎盂 腎盞內造影劑重疊 腎盂腎盞可擴張積水CT平片時結石顯示高密度影 腎結石 棗核狀 米粒狀 停留于生理狹窄處 長軸與輸尿管平行造影片上示結石上方輸尿管或腎盂 腎盞擴張CT平掃時結石呈高密度影 輸尿管結石 左輸尿管結石左腎積水 平片IVP 小結石并輸尿管擴張 圓形或卵圓形 分層或同心圓狀 結石可隨體位改變位置CT平掃顯示膀胱內致密影MEI檢查 結石在T1WI及T2WI上均呈低信號 膀胱結石 尿道結石 多發生在后尿道平片呈高密度影 腎癌 renalcarcinoma 臨床與病理 最常見的腎惡性腫瘤多見于中老年男性主要表現為無痛性血尿起源于腎小管上皮細胞多發生于腎上 下極 腎癌影像學表現1 平片 KUB 腎形增大 呈分葉狀或局部隆凸 10 有不同形態鈣化2 尿路造影 IVP 腎盞伸長 狹窄 變形乃至閉塞 腎盂變形或充盈缺損 3 選擇性腎動脈造影腫瘤血管 腫瘤染色 池狀充盈區 血管移位 抱球征 4 CT平掃腎內腫塊 低 等或高密度 可有鈣化增強早期腫瘤不均一強化 腎實質強化而呈相對低密度 腫瘤向外侵犯 腎周脂肪增高或消失 腎V下腔V瘤栓 管徑增粗且不強化 淋巴結轉移 腎血管及腹主動脈周圍類圓形軟組織密度結節 5 MRI其價值在于確定有無瘤栓 平掃 增強 右腎癌 增強造影劑 快進快出 腎血管平滑肌脂肪瘤 腎臟較為常見的良性腫瘤常見于中年女性由平滑肌 血管和脂肪組織構成 比例差異較大10 并有結節性硬化 腎血管平滑肌脂肪瘤KUPIVU 腎輪廓改變腎盂 腎盞受壓20 鈣化 腎血管平滑肌脂肪瘤CT 腫瘤內脂肪成分 脂肪性低密度 CT值 40 120Hu 增強掃描無強化腫瘤內血管 平滑肌成分 增強 鈣化 高密度 腎盂癌移行細胞癌 80 90 KUB 無異常發現IVU 腎盂內充盈缺損CT 腎竇區腫塊 增強 增強后延遲掃描顯示腎盂內充盈缺損MRI 腎竇區腫塊 增強 膀胱腫瘤 urinarybladdertumor 臨床與病理 常見于40歲以上男性 臨床主要表現為血尿 可伴尿痛 尿急 病理上來源于上皮組織 分為乳頭狀瘤和乳頭狀癌 后者多見 腫瘤可造成膀胱壁局限性增厚或突向腔內 可侵犯肌層 進而延伸至周圍組織或器官 影像學表現 1 膀胱造影充盈缺損 單發或多發 乳頭狀瘤 較小 有蒂 光滑 乳頭狀癌 寬基底 不規則 菜花狀 侵犯肌層致局部膀胱壁僵硬 2 CT局部膀胱壁增厚或腔內腫塊 周圍脂肪和鄰近器官侵犯 盆腔淋巴結轉移 3 MRI可顯示腫瘤對膀胱壁侵犯深度 充盈缺損 膀胱癌 充盈缺損 單發或多發 乳頭狀瘤 較小 有蒂 光滑 乳頭狀癌 寬基底 不規則 菜花狀 侵犯肌層致局部膀胱壁僵硬 膀胱癌 局部膀胱壁增厚或腔內腫塊 周圍脂肪和鄰近器官可有侵犯 盆腔可有淋巴結轉移 腎囊腫 renalcyst 臨床與病理 以單純性腎囊腫 simplerenalcyst 多見臨床癥狀多不明顯病理上為一薄壁充液的囊腫可單發或多發KUB 多無異常 或表面隆突 偶見囊腫壁弧形鈣化IVU 腎盂 腎盞受壓 伸長 移位 變形表現 影像學表現 1 平片 多無異常 偶見囊壁弧線樣鈣化 2 尿路造影 腎盂腎盞受壓 變形 移位 3 CT MRI 單發或多發 圓形或類圓形 邊緣光滑 水樣密度或信號 壁薄 與正常腎實質分界清楚 增強掃描無強化 腎囊腫 單發或多發 圓形或類圓形 邊緣光滑 水樣密度或信號 壁薄 與正常腎實質分界清楚 增強掃描無強化 多囊腎 polycysticrenaldisease 遺傳性疾病 一種先天發育異常常合并多囊肝 30 60 KUB 雙腎影明顯增大 邊緣呈分葉狀IVU 雙側腎盂 腎盞移位受壓 拉長 變形 呈蜘蛛足 狀改變CT MRI 雙腎滿布大小不等的囊腫 伴多囊肝 增強后無強化 成人型多囊腎 C C 右腎囊腫出血 腎與輸尿管先天異常 臨床與病理 胚胎發育期間 各種原因導致腎臟數目 結構和位置等異常 常見類型 腎盂輸尿管重復畸形 異位腎 孤立腎和馬蹄腎 臨床表現多樣 可無癥狀或因并發癥而出現梗阻 感染或結石表現 腎盂 輸尿管重復畸形 2 異位腎 ectopickidney 系胎兒期腎上升過程發生異常所致 多位于盆腔內 表現類似正常腎 胸腔異位腎 3 腎缺如 孤立腎 系一側腎未發育所致 患側腎缺如 腎床為腸管等結構占據 無異位腎 健側腎代償性增大 馬蹄腎 女性生殖系統常見病診斷 卵巢囊腫與腫瘤子宮肌瘤子宮癌先天性異常 先天性異常 子宮發育不全 Uterineagenesisorhypoplasia 單角子宮 Unicornuateuterus 雙角子宮 Bicornuateuterus 雙子宮 Didelphysuterus 分隔子宮 Septateuterus 單角鞍狀子宮 女性生殖系統常見病診斷 雙角子宮 女性生殖系統常見病診斷 俯臥位 仰臥位 右側通而不暢 30分鐘 思考題 常用的泌尿系統影像學檢查方法有哪些 腎癌的CT表現 參考文獻 醫學影像學 第七版白人駒徐克主編人民衛生出版社 2013年 Thankyou 病例讀片 腎結石 輸尿管結石 膀胱結石 囊腫 囊腫 癌腎 平掃 腎癌 增強動脈 增強靜脈期 重建 一 判斷題 正確的在括號內打 錯誤的打 1 孤立腎和單純異位腎一般無任何臨床表現 2 腎撕裂傷通常并有腎周血腫 3 因逆行腎盂造影顯影清晰 故泌尿系統造影檢查首選逆行腎盂造影 4 腎盂癌可向下種植至輸尿管和膀胱 5 泌尿系結石多為尿酸鹽結石 故不透 線 6 泌尿系陽性結石和陰性結石的概念只適于X線平片檢查 7 靜脈腎盂造影一側腎不顯影 可確定此腎無功能 8 MRI對腎結石的顯示優于CT及KUB平片 9 腎癌最有診斷價值的靜脈腎盂造影表現是腎盂腎盞牽拉變形 受壓移位及僵硬毛糙 10 腎盂積水的最常見原因是尿路結石 二 問答題 1 簡述腎細胞癌的CT表現 腎輪廓異常 局部隆起外突 腫塊形態為圓形 橢圓形或不規則分葉狀 多數病變邊界不清 部分病變邊界清晰 平掃時密度略低于腎實質或接近正常腎實質密度 密度均勻 腫瘤內如有出血壞死囊變時腫瘤密度高低不均 如有鈣化 可呈散在的不規則結節狀或腫瘤周邊弧形 不完全環形鈣化 增強掃描 早期多為明顯強化 其后由于周圍腎實質強化而呈相對低密度 腎周蔓延表現為腫瘤邊緣模糊 腎筋膜增厚 腎周脂肪囊消失 腰大肌浸潤 腰椎骨質破壞等 淋巴結轉移CT可顯示腎周 下腔靜脈和主動脈旁或膈腳淋巴結增大 腎臟先天性異常有哪些 1 數目異常 2 大小異常 3 形態異常 4 位置異常 5 結構異常 6 血管異常 單純性腎囊腫和腎癌的CT鑒別要點有哪些 單純性腎囊腫腎癌邊界清楚不清良惡性良性