小兒外科創傷急救流程 方志宏 定義 機械因素所致損傷為創傷致傷因素機械因素如車禍 高空墜落 重力擠壓 銳器切割 鈍器打擊 火器射擊等 物理因素如高溫 低溫 電流 放射線 激光等 可造成相應的燒傷 凍傷 電擊傷 放射傷等 化學因素如強酸 強堿可致化學性燒傷 生物因素如蟲 蛇 犬等咬傷或螫傷 車禍 高空墜落 嚴重創傷涉及多部位 多臟器傷情嚴重而復雜 初診誤 漏診率高 多發傷早期多因大出血 休克而死亡 早期干預 感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因 創傷嚴重程度分類 危重傷創傷嚴重 有生命危險 需緊急手術救命或治療 重傷生命體征穩定 傷后12小時內手術急救輕傷傷員意識清楚 無生命危險 現場無須特殊處理 手術可傷后12小時處理 創傷病人的初步評估 AirwayBreathingCirculationDisabilityEnvironment 小兒創傷評分系統 PTS 在美國占小兒死亡原因第一位的是創傷 Tepas應用6個變量創立了PTS 取每一變量輕微或無損傷者計 2分 重大或危及生命的損傷計 1分 在兩者之間計 1分 總分為 12分至 6分 評分越低者損傷越嚴重 現場急救 目的 修復損傷的組織器官和恢復生理功能 首要原則是搶救生命 除去致傷因素避免繼續損傷 優先搶救 心跳驟停 窒息 大出血 開放氣胸 休克 內臟脫出等 包扎止血 指壓 填塞壓迫 止血帶法 固定制動 骨折或關節損傷 止痛 注射或口服止痛劑 后送 用適當運輸工具迅速送到PIUC或手術室 五步檢診程序 一問 問外傷史 外力方向 受傷部位 傷后表現和初期處理 問目擊者或陪送 二看 看面色 呼吸 結膜 瞳孔 傷部情況 三測 測血壓 四摸 摸脈搏 皮膚溫度 氣管位置 腹部壓痛及反跳痛 四肢有無異常活動 五穿刺 診斷性三腔 胸腹顱腔 穿刺 重癥創傷的急救 多發傷 定義同一致傷因素 使兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重創傷 其中之一是致命的或合并休克 特點應激重 傷情重 變化快 難處理 范圍廣 低氧血癥 休克多 易誤漏診 致死率高多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷 胸腹聯合傷 胸部傷 膈肌破裂 腹部傷 傷情評估 危及生命的傷情評估主要評估氣道 呼吸 循環 中樞1小時黃金時間 搶救 診斷 治療評估血壓 觸及橈A80 股A70 頸A60mmHg BP120 R 30或 10 意識不清 搶救 全身傷情評估Freeland提出CrashPlan評估程序 C cardiac 心臟 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spina 脊髓 H head 頭顱 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 動脈 N nerves 神經 多發傷的診斷 診斷多發性傷具以下兩條以上 顱腦外傷 顱骨骨折 顱內血腫 腦挫傷或裂傷 頜面部骨折 頸部損傷 大血管損傷或頸椎損傷 胸部損傷 多發肋骨骨折 血氣胸 心肺 氣管 縱膈 橫膈和大血管損傷 腹部損傷 腹腔內臟損傷 出血 后腹膜血腫 脊柱骨折伴有神經損傷 骨盆骨折伴有休克 上肢長骨干 肩胛骨骨折 下肢長骨干骨折 四肢廣泛撕脫傷 泌尿生殖損傷 腎 膀胱 尿道 子宮 陰道破裂 多發傷的急救 迅速 準確 有效 VIPCO程序 V Ventilation 保持呼吸道通暢 通氣和給氧 I Infusion 輸血 輸液擴容抗休克 P Pulsation 監護心搏 維護心泵及心肺復蘇 C Control 控制出血 O Operation 開刀手術 急診室救護 抗休克 控制出血 處理胸部 腹腔內臟 顱腦及骨折一個中心以糾正組織氧供 改善微循環灌注為中心 抗休克幾個問題 認識不清 補液速度不夠 補液成份欠妥 補堿不宜過量 兩個重點原發傷的早期手術處理 原則救命第一 保肢第二 維護功能第三 充分合理的氧供 三個環節各臟器功能監測 營養支持 預防感染 2020 3 16 17 可編輯 多發傷急救護理措施 一給氧 二通道 三配血 四置管 五皮試 六包扎保持呼吸道通暢 充分給氧 頭面部傷 胸部傷患者 常出現呼吸道阻塞 應保持呼吸道通暢 必要氣管插管或氣管切開 中等流量吸氧或呼吸機輔助呼吸 建立有效的靜脈通道 快速擴容 立即建立兩條以上的靜脈通道 穿刺困難者應進行靜脈切開或深靜脈置管 基本方法是輸注等滲晶體液或膠體液 晶體液最常用的是乳酸鈉林格液 一般為15 20ml kg 膠體液常用羥乙基淀粉 右旋糖酐 濃縮紅細胞 血漿等 原則是先快后慢 第一個半小時輸完上述劑量 尿量超過1ml kg提示血容量已補足 配血 立即抽血配血 盡快補充全血 置管 置胃管 尿管 記錄每小時尿量 血氣胸者及時進行胸膜腔閉式引流 并觀察有無進行性血胸 皮試 青霉素 普魯卡因 TAT皮試 包扎 開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎 緊急評估A 有無氣道梗阻B 有無呼吸 呼吸的頻率和程度B 有無體表可見大量出血C 有無脈搏 循環是否充分S 神志是否清楚 呼吸異常 體表可見大出血 呼之無反應 無脈搏 心肺復蘇 緊急止血措施 二次評估快速全面體格檢查 CRSAHPLAN 同時重點病史詢問X光片 超聲 CT及必要實驗室檢查 必要的診斷性穿刺操作 其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量 須重復評估發現新問題 并發現原問題是否惡化 無上述情況或經過上述處理接觸危及生命的情況 各種機制的突發嚴重機體損傷 V Ventilation 保持通氣指保持呼吸道通暢 通氣和給氧 保持血氧飽和度95 以上 I Infusion 補液擴容以及防止休克快速輸注晶體液 生理鹽水和林格液 和500 1000ml膠體液 羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐 補充血容量緊急配血備血 出血過度 血紅蛋白 100g L時應考慮緊急輸血 可酌情選用紅細胞或新鮮全血 血漿補足液體后血壓仍不穩 可選血管活性藥 如多巴胺 糾正凝血障礙 新鮮冰凍血漿 血小板 冷沉淀 P Pulsation 監護并保證循環穩定監護心臟搏動 維護心泵功能以保證循環穩定 C Control 立即控制明顯的外出血包括局部加壓包扎 臨時指壓止血 填塞止血 抬高肢體止血 強屈關節 止血帶 休克庫 O Operation 手術治療損傷控制性手術 包括手術控制出血 控制感染 簡易閉合胸腹腔傷口 固定重要部位的骨折及術后處理 確定性修復手術 絕對臥床休息 頭偏向一側 口于最低位避免誤吸 拒探視建立大靜脈通道 可能需要建立多個靜脈通道 必要時建立骨通道安置尿管和胃管 記每小時出入量 特別是尿量 監護心電 血壓 脈搏和呼吸 力爭生命征保持在理想狀態預防破傷風 其他的止血措施 藥物 血液制品等 處理嚴重酸中毒 凝血功能障礙保溫和糾正低體溫止痛鎮靜 10 水合氯醛或苯巴比妥 致命性創傷可按部位和系統分為很多種 不同部位的致命創傷的針對性處理進一步處理其他情況如為感染性疾病 治療嚴重的感染 處理廣泛的軟組織損傷及治療其他的特殊急診問題 復合傷 兩種以上不同性質的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復合傷 特點 常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復合效應評估病情 包括呼吸 血壓 脈搏 四肢溫度 傷口出血 四肢活動情況等 復合傷的急救處理 保持呼吸道通暢 清除口鼻腔血液 分泌物及泥土等 將病人的頭偏向一邊 以防止誤吸 對舌后墜者用拉舌鉗拉出并固定 必要時氣管切開或氣管插管 維持有效的循環血量 用動 靜脈套管針迅速建立通道2 3條 必要時可加壓輸液或輸血 專人負責 防止加壓空氣輸入 控制活動性出血 閉合性損傷 如腹穿抽出不凝血可剖腹探查 開放性損傷有明顯外出血 應壓迫止血 嚴密觀察病情并記錄 意識 瞳孔 呼吸 脈搏 血壓 尿量 出血量等 顱腦創傷 傷情評估 頭皮損傷 頭皮血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷顱骨損傷 顱蓋骨 顱底骨 前 中 后 骨折腦損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 原發性腦干損傷顱內血腫 硬腦膜外 硬腦膜下 腦內血腫意識障礙 患側瞳孔散大 肢體肌力 肌張力異常生命體征紊亂GCS 格拉斯哥昏迷 評分 13 15分為輕度傷 9 12為中度傷 5 8為重度傷 3 4分為特重傷 腦外科會診 胸部創傷 傷情評估 胸痛 呼吸困難 呼吸運動異常 反常呼吸 縱隔擺動 咯血 休克 胸外科會診 急救處理 現場急救 保持呼吸道通暢 變開放性氣胸為閉合性氣胸 張力性氣胸應傷側鎖中線2肋間粗針頭排氣 加壓包扎浮動胸壁 胸骨骨折過伸仰臥搬運 擴容抗休克 傷情未明禁食禁水 血氣胸救護 胸穿 胸膜腔閉式引流 進行性血胸剖胸探查止血 凝固性血胸開胸清除血塊 急救處理 連枷胸救護 迅速糾正反常呼吸 胸壁加壓包扎固定 牽引固定 切開復位內固定 控制性機械通氣 呼吸機內固定 適用于雙側反常呼吸伴嚴重肺挫傷 低氧血癥 肺分流 25 的病人 止痛 肋間神經阻滯 藥物 硬膜外麻保持氣道通暢 超聲霧化 持續給氧限制輸液量 1000ml d 多用膠體心包填塞救護 靜脈壓升高 動脈壓降低 死亡主因抗休克 心包穿刺 緊急手術 術后監測及對癥 腹部創傷 特點 多臟器 多休克 多漏診 多誤診 死亡20 30 傷情評估 受傷史 生命體征 腹痛 惡心嘔吐 腹脹 胃腸出血 實驗室檢查 腹穿 腹腔灌洗 X線 B超 CT 腹腔鏡 急救處理 術前準備 維持呼吸循環 抗休克 半臥位 密觀病情 胃腸減壓 留置導尿 四禁 抗生素 剖腹探查 適用于腹痛和腹膜刺激征進行性加重 凝內出血或穿孔 腹穿或灌洗陽性 原則是 先查出血 后探穿孔 先止血后修補 先重后輕 術后護理 半臥位 觀察TPRBP 出血情況 腸蠕動 靜脈輸液 引流監護 鎮靜止痛 預防感染 骨關節損傷 傷情評估 外傷史局部表現 一般疼痛與壓痛 腫脹與瘀斑 功能障礙 特有畸形 反常活動 骨擦音或骨擦感 彈性固定 骨端移位關節空虛 患肢長度異常 輔助檢查 X線 CT傷情特點 傷情危重 死亡率高并發癥多 休克 截癱 感染 血管損傷 周圍神經損傷 ARDS 缺血肌攣縮 創傷性關節炎 急救處理 傷情觀察 立即觀察生命體征 全身情況及意識 觀察傷部血運 感覺 肌力 現場救護 搶救生命 心肺復蘇 處理威脅生命的合并傷 搶救休克 昏迷頭偏一側 創口處理 加壓包扎 止血帶 開放骨折骨端外露應包蓋傷口醫院清創復位 抗生素TAT 妥善固定 臨時固定是急救重要措施 目的是止痛 避免加重損傷 便于運輸 急救處理 傷員的轉送 脊柱骨折正確的搬運是手托法 滾動法 頸椎骨折須固定牽引頸部 開放性骨關節傷清創術 術前準備 備血 抗生素 大出血者備止血帶清創術 創緣切除 擴大創口 徹底切除異物和失活組織 反復止血 保護神經肌腱 沖洗創腔 脈沖 一期或二期縫合 術后 患肢功能位或持續牽引 抗生素 早期活動 功能鍛煉 急救處理 骨折復位 手法復位 切開復位骨折固定及護理 外固定 小夾板固定 抬高患肢 觀察血運石膏繃帶固定 未干石膏搬運用手掌不用手指 用軟枕 通風或電烤促干 抬高患肢觀察血運 保持清潔 防止褥瘡 早期鍛煉骨外