心理咨詢來訪者登記表初診接待*以下個人資料我們將嚴格為您保密 ！年 月 日編號接待教師：姓 名性 別A.男 B.女出生日期民 族年 齡年級/狀態籍 貫興 趣宗教信仰自 愿 來 此 A.是 B.否 怎么來：既 往 病 史家 庭情 況1住 址家 庭：省 市/縣緊急聯系：寄 住：省 市/縣是 否獨 生A.是，求助者是獨生B.否，求助者不是獨生 【請填“排行”】排 行父母婚姻狀況A.良好 B.一般 C.離婚 D.再婚家庭和諧程度非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中間 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家 庭情 況2稱 謂姓 名年 齡學 歷職 業愛 好個 性特 點聯 系 方 式（手機、QQ、Email等）父 親對其喜愛程度 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 親對其喜愛程度 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 對其喜愛程度 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 對其喜愛程度 喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 對其喜愛程度喜愛 較喜愛 無所謂 不太喜愛 不喜愛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨 詢經 歷無 有（時間： 地點： 咨詢師姓名： ）來詢問題來訪原因困惑或難以擺脫的問題 當前問題或癥狀的程度 發生時間及起因個人描述：家長/陪同者描述：問題歸類 學習困難 人際關系 適應 人格 自我認知 戀愛問題 強迫 抑郁 情緒困擾 睡眠 焦慮 個人發展 其他 _以下為選填（幫助你更有效進行的咨詢）家庭影響家庭關系的哪些方面和成長經歷影響到了現在困惑的你（以前、現在） 與親人關系 親人陪伴時間 親人期望 親人溝通/互動 對親人的印象個人描述：家長/陪同者描述：其他環境影響除了家庭關系的哪些方面和成長經歷影響到了現在困惑的你（駐地、學校、同伴；以前、現在） 與他人關系 他人陪伴時間 他人期待 他人溝通/互動 對朋友的印象 周圍住地個人描述：家長/陪同者描述：近期影響近三個月是否發生了對你有重大意義的事件 積極 消極個人描述：家長/陪同者描述：咨詢目的你期待從咨詢中得到什么樣的幫助個人描述：家長/陪同者描述：咨詢歷史以前有沒有做過咨詢，得到什么結果個人描述：家長/陪同者描述：心理測試以前有沒有做過心理測試，得到什么結果個人描述：家長/陪同者描述：咨詢師對咨詢過程的要點記錄本次咨詢作業與下次咨詢的計劃預約下次咨詢時間附 錄 ：個人照片心理咨詢協議“匯融新目標培訓中心心理咨詢組”（以下簡稱甲方）與求助者（以下簡稱乙方）本著平等真誠互惠互利原則，就甲方為乙方有償提供心理咨詢服務進行協商，達成如下協議：一、甲方按中華人民共和國心理咨詢師職業標準以及服務行業的通用法規為乙方提供心理咨詢服務。二、匯融新目標培訓中心已于乙方監護人達成合約，甲方不再單獨向乙方收取任何咨詢費作為報酬。三、咨詢時，乙方有責任向甲方如實提供個人相關資料；由于乙方故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由乙方負責。四、甲方有責任為乙方的來訪資料保密；如甲方用乙方來訪資料做其他用途（非對乙方心理咨詢用），須征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方負責。五、心理咨詢服務開始后，乙方須遵守雙方在心理咨詢時的口頭或者書面約定。如乙方無故缺席、早退、不認真完成心理咨詢所要求完成的家庭作業、故意刁難心理咨詢人員等不良性質的言行，其造成的后果由乙方負責；如由于甲方的心理咨詢操作有誤或言行不良，其造成的后果由甲方負責。六、雙方中的任何一方在提前退出咨詢時，須向另一方提前通知并充分解釋合理的原因。七、心理咨詢服務的方式.地點.時間.條件等由雙方口頭或書面約定。未盡事宜雙方在今后協商補充。八、本協議由“匯融新目標培訓中心心理咨詢組”提出，凡與本中心建立咨詢關系的求助者，中心須向求助者主動提供并解釋本協議，并征得求助者同意后才能進行心理咨詢服務。來訪者簽字： 心理咨詢師簽字：年 月 日 年 月 日雙方的責任、權利與義務：咨詢師責任（1） 遵守職業道德和法律法規。（2） 幫助求助者解決心理問題。（3） 嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。咨詢師權利（1） 有權了解與求助者心理問題有關的個人資料。（2） 有權選擇合適的求助者。（3） 本著對求助者負責的態度，有權利提出轉介或中止咨詢。咨詢師義務（1） 向求助者介紹自己的受訓背景，出示執業資格證件。（2） 遵守咨詢機構的相關規定。（3） 遵守和執行商定好的咨詢方案。（4） 尊重求助者，遵守預約時間，有特殊情況提前告知求助者。求助者責任（1） 求助者有責任，向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料。（2） 積極地與咨詢師一起探索解決問題的方法。（3） 完成雙方商定的作業。求助者權利（1） 求助者有權了解咨詢師受訓背景和執業資格。（2） 有權了解咨詢的具體方案.過程和原理。（3） 有權選擇或更換合適的咨詢師。（4） 有權提出轉介和終止咨詢。（5） 求助者對咨詢方案的內容，有知情權、協商權、選擇權。求助者義務（1） 遵守咨詢機構的相關規定。（2） 遵守和執行商定好的咨詢方案。（3） 尊重咨詢師遵守時間。來訪者簽字： 咨詢師（名章）：年月日 年 月 日心理測試結果量表選擇智力（1）名稱（2）結果：情緒（1）名稱（2）結果人格（1）名稱（2）結果適應性（1）名稱（2）結果心理健康精神性（1）名稱（2）結果咨詢員初診接待初步印象描述外貌儀表情緒注意水平防御方式語言表達理解能力配合程度綜合印象心理健康檢查項 目 說 明咨詢師觀察、評估記錄儀表身材高矮、胖瘦、結實、虛弱服裝儀容適當、怪異；整齊、糟蹋；衛生、不衛生表情氣色臉色紅潤或蒼白；精力充沛或者萎靡不振；表情困惑、驚悸、冷漠、憤怒、快樂、僵硬、憂傷、焦慮面談態度友善或敵意；熱情或冷漠；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑釁；主動或被動；警覺或散亂；誠懇或防衛；夸張或淡化；渴求或放棄；挑逗或拘謹不安行為動作坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘謹、姿勢怪異走路姿勢正常、緩慢、急促、搖擺不平衡眼神接觸良好、避開、雙眼無