第三十一章嚴重創傷病人的麻醉 鄖陽醫學院麻醉學系 教學大綱 掌握嚴重創傷病人的麻醉特點及麻醉前急救及治療 麻醉處理原則 麻醉期間呼吸及循環管理掌握胸腹部創傷病人的麻醉處理熟悉嚴重創傷病人生命器官功能不全評估方法熟悉麻醉過程監測項目及意義 熟悉術后并發癥防治了解創傷病人病情嚴重程度的評估的常用方法及重點 各種災害性事件造成嚴重創傷病人的數量日漸增多 繼心臟病 腫瘤之后 其發病率已居第三位這類病人病情復雜 特別是嚴重創傷伴有大出血 嚴重休克需急診手術時 稍一延誤即可造成病人的迅速死亡 一般情況受傷原因傷情類別死亡率 包括五方面的內容 術前采取相應治療措施增強生命器官功能 對病人病情嚴重程度進行正確 恰當評估 并仔細了解各系統與器官的功能狀態 盡量選用病人能耐受的麻醉方式與麻醉用藥 麻醉全程進行各項監測 隨時糾正生命器官活動異常 積極防治術后并發癥 嚴重創傷病人的麻醉 第一節嚴重創傷病人的病情評估和病情特點 一 嚴重創傷病人病情的評估包括以下內容 一 ASA病情評估分級 二 閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型 三 創傷評分 TS 四 CRAMS評分 五 嚴重創傷病人生命器官功能不全的評估 閉合性顱腦損傷的評分與分型 1 格拉斯哥昏迷評分法 GCS 2 傷情分型 1 輕型 13 15分 意識障礙在20min以內 2 中型 9 12分 意識障礙20min至6h 3 重型 3 8分 傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內意識情況惡化再次昏迷者 創傷評分 TS 評分計算方法 TS A B C D十EA 昏迷評分 GCS 14 15為5分 11 13為4分 8 10為3分 5 7為2分 3 4為1分B 呼吸頻率 bpm 20 24為4分 25 35為3分 35為2分 90mmHg為4分 70 89mmHg為3分 50 69mmHg為2分 0 49mmHg為1分 無脈搏為0分E 毛細血管再充盈試驗 正常為2分 延遲為1分 無反應為0分 TS的意義 1 TS為14 16分 生理變化小 存活率為96 2 TS為1 3分 生理變化很大 死亡率超過96 3 TS為4 13分 生理變化明顯 存活率為96 4 通常將TS小于12分為重傷標準 CRAMS評分 用循環 C 呼吸 R 腹部 A 運動 M 和語言 S 五個參數的英文字頭為名建立了CRAMS評分體系意義 分值 7的傷員屬輕傷 死亡率為15 分值 6者為重傷 死亡率為62 嚴重創傷病人生命器官功能不全的評估 1 心功能評估2 肺功能評估3 肝功能評估4 腎功能評估5 失血量的評估 ml 二 嚴重創傷病人的病情特點1 病情緊急2 病情嚴重3 病情復雜4 疼痛劇烈5 飽胃 第二節嚴重創傷病人的麻醉特點 1 不能耐受深麻醉2 難以配合麻醉3 難以避免嘔吐 誤吸4 麻醉藥作用時間明顯延長5 常伴有不同程度脫水 酸中毒6 常需支持循環功能 第三節麻醉前急救及治療 1 確保氣道通暢及供氧2 確保靜脈路通暢及迅速補足血容量3 糾正代謝性酸中毒4 解除病人疼痛5 監測 第四節麻醉處理原則 1 對嚴重創傷病人 術前應給適當量止痛 鎮靜藥 消除病人緊張及恐懼 但不使血壓降低 呼吸抑制為前提 2 對已昏迷或垂危病人只應用抗膽堿藥 3 對處于休克病人 最好是小量 分次靜脈給藥 4 麻醉選擇可根據病人情況 手術要求選用局部麻醉 椎管內麻醉或全身麻醉 一 麻醉選擇原則 一 部位麻醉 局部浸潤麻醉和神經阻滯對呼吸 循環干擾最少 適用于創傷及創傷性休克病人 二 椎管內麻醉 創傷及失血病人正處于休克代償期 原則上在休克好轉前 禁用椎管內麻醉 三 全身麻醉 嚴重創傷如為多發骨折 頭頸 軀干損傷病人 都應選用全麻 失血量 400 8500ml 平均1500ml 輸液800 10200ml 平均3500ml 麻醉選擇 230例嚴重創傷病人中 氣管插管靜吸復合全麻207例 連硬外麻醉23例治療結果 治愈224例 死亡6例 占2 6 但死亡原因與麻醉無關常勝和 嚴重創傷病人的麻醉體會 化工勞動保護 工業衛生與職業病分冊 1999 20 1 29 30 二 肌松弛藥的應用 嚴重創傷病人肌松藥的選擇 1 琥珀膽堿是休克病人快速誘導插管的常用藥物應警惕高鉀血癥2 胃飽滿病人宜清醒插管 選用非去極化肌松藥3 泮庫溴銨 維庫溴銨與阿曲庫銨對心血管的影響輕微 麻醉誘導和維持均可應用4 嚴重創傷病人肌松藥用量應酌情減少 三 麻醉過程監測 1 脈率與動脈壓2 尿量3 中心靜脈壓4 體溫監測5 血細胞比容6 動脈血乳酸鹽7 動脈血氣 四 麻醉期間循環 呼吸管理 一 循環管理 1 維持良好血壓水平2 控制心律失常3 支持心泵功能4 改善微循環 二 呼吸管理1 SpO2監測2 PETC02監測 第五節幾種常見嚴重創傷病人的麻醉處理 一 胸部創傷病人的麻醉處理二 腹部創傷病人的麻醉處理三 骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理四 擠壓綜合征病人麻醉處理 一 胸部創傷病人的麻醉處理 胸部創傷可致呼吸或循環功能嚴重受損 其死亡率為6 3 多合并嚴重休克 心包填塞 呼吸道梗阻 嚴重血氣胸 缺氧 以致呼吸循環驟停 應該及時發現和處理麻醉處理總原則為淺麻醉 輔助肌松藥 控制呼吸 改善呼吸功能不宜應用N20 可考慮輔用局麻或肋間神經阻滯 以維持淺全麻 胸部閉合傷17例 開放損傷11例 合并休克16例 血氣胸15例臨床資料 28例病人 男21例 女7例麻醉方式 全麻23例 靜脈復合3例 其他1例麻醉用藥 對病人影響小的麻醉藥結果 一例昏迷截癱伴ARDS和腎功能損害 于術后2天出院 其他均治愈出院么孝恩 韓艾倫 韓秀綿 等 胸部嚴重創傷病人的麻醉處理 北京軍區醫藥 1997 9 2 124 125 二 腹部創傷病人的麻醉處理 一般情況 郭新春 盧梅靜 袁玉香 等 腹部嚴重創傷病人麻醉體會 邯鄲醫學高等專科學校學報 1999 12 2 121 122 麻醉選擇 1 嚴重肝 脾破裂的出血量大 治療應越早越好 同時應努力糾正失血性休克當休克初步改善后 應立即在氣管內淺麻醉下手術2 對單純胃腸道損傷 如無明顯失血癥狀 情況也較好 可選用連續硬膜外阻滯 三 骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理 脂肪栓塞為骨折后的常見并發癥 發生率為7 7 死亡率高達16 3 病因 兩種學說 1 機械或血管外源說 創傷局部的脂肪細胞破壞 脂肪滴浸入血流 阻塞肺毛細血管2 化學或血管內源說 創傷反應使血脂乳化狀態不穩定 脂類代謝異常 脂肪顆粒堆集 形成脂肪球而阻塞肺血管 脂肪栓塞分三型 1 暴發型 發病急 病情重 常可于數小時內死亡2 非暴發型 發病于傷后1 2天3 亞臨床型 多發生于傷后1 6天 脂肪栓塞的診斷 1 呼吸困難和意識障礙 PaO2下降2 主要體征 皮膚和粘膜出血3 肺部X片呈現不均勻的密度增加4 血紅蛋白降低 血小板減少 血沉增快5 尿中脂肪滴 血游離脂肪酸增加6 發熱 脈快 脂肪栓塞的治療 1 維持有效循環血容量2 糾正低氧血癥3 應用皮質激素 對抗游離脂肪酸毒性炎癥反應 預防肺水腫的發生4 防止腦缺氧5 治療骨折 四 擠壓綜合征病人麻醉處理 因常并存腎功能不全 麻醉選擇及術中處理均應以