手術室護理文書的規范書寫新的醫療事故處理條例明確規定，手術護理記錄是病歷的重要組成部分，它是手術室護士對手術中各項制度的執行及病人特殊情況的記錄，是準許病人復印，視為有法律意義的原始資料。作為舉證材料的護理記錄，其規范性、完整性、嚴密性、科學性，在法律上的意義顯得尤為重要。所以，規范手術室護理文件的書寫，提高護理文件書寫的內涵質量，加強自我防護意識，也是目前手術室護理人員面臨的重要問題。一.護理文書概念及意義：1概念:指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括護理記錄單、體溫單、手術室護理記錄單、醫囑單等。2意義（1）護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據。（2）護理文書是醫療文書的重要組成部分，是護理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學資料。（3）護理文書是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。（4）護理文書是護理質量的重要內容。（5）護理文書是教學、科研的重要資料。二手術安全有關的手術專科護理文書手術室護理文書包括：手術安全核查表、手術護理記錄單、手術病人轉運交接單等。1.手術安全核查表手術安全核查是由手術者、麻醉醫生、巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前、病人離室前，對手術患者身份及手術部位等信息進行術前、術中、術后的核對。示例（1）麻醉實施前核查：“三確”病人資料，確定知情同意書簽署，檢查麻醉設備，建立靜脈通道，查看既往用藥史以及術前備血情況。（2）手術開始手術開始前核查：“三確”病人資料，手術、麻醉風險預警。（3）離室前核查; “三確”病人資料，手術用藥、輸血核查，用物清點核查，標本處理（標本離體30分鐘以內用福爾馬林浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。2. 手術護理記錄單手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用手術器械、敷料的記錄，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。示例（1）記錄內容真實及準確，記錄逐項填寫，不得提前記錄（尤其是物品清點記錄）。（2）術中填塞物要記錄完整、準確、有手術醫師簽名。（3）手術物品清單有巡回護士填寫正確無誤，手術結束與器械護士共同確認并簽名（不得代簽）。（4）用斜線“”將記錄單空項填滿，避免改動。（5）發生斷針等意外情況，術者拒絕查找或找不到，行床旁x線拍片，證體腔無異物，在患者離室前，巡回護士在特殊情況記錄欄內注明事情經過，由術者簽字并備案。3 、手術病人轉運交接單 是手術室護士和病房護士對病人在術前術后交接時填寫的單子。包括對病人的術前準備情況，生命體征情況，皮膚情況，術前用藥情況的交接，術后對病人生命體征情況，手術切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接，必須逐條進行交接。三書寫的要求：1、客觀、真實、準確、及時、完整；2、書寫護理記錄，應用藍黑色鋼筆書寫，不得隨意涂改。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3、眉欄、內容齊全，填寫完整、正確、無漏項4、書寫手術護理記錄的手術名稱應與醫生的手術記錄一致，手術開始時間，結束時間， 出入量等必須與麻醉記錄一致。5、術后皮膚如有異常，應填寫壓瘡報告表并將報告表上交護士長并報護理部。6、術中發生特殊情況時，當班護士應詳細將情況用書面形式記錄并交護士長審閱，當事人（護士）和主刀醫生共同簽名確認并保存。四、常見問題4.1 對手術室護理文件書寫認識不到位 沒有認識到手術護理記錄單和物品清點單是病案的重要組成部分，缺乏法律意識、自我保護意識和職業風險意識；沒有認識到手術中護理記錄是醫療糾紛取證中的重要證據，同時也是反映手術護理質量的優劣及手術護理水平高低的重要標志，使記錄出現錯記、漏記現象；或認識到重要性，但工作不仔細，缺乏敬業精神和慎獨態度，出現書寫不規范、涂改等。4.2 護理人員責任心不強、執行制度、規定不夠認真對于護理記錄中出現的缺陷問題一方面是護士對手術護理記錄填寫內容及要求掌握不夠準確，造成內容書寫不及時、不真實，另一方面也說明護士在正確運用護理程序上存在著缺陷與誤區。4.3 護理人員法律意識、風險意識薄弱在手術病人多、護理工作量增加、護理工作緊張繁忙、時間性較強及臨時處置增多、連臺手術多等原因時容易出錯；存在問題的護理文件中有大部分發生在年輕護士身上，甚至對護理書寫抱有隨心所欲的態度，還常常以工作繁忙為由，對書寫中的缺陷未予及時糾正。一旦發生醫療糾紛，無記錄便無護理行為，這將使書寫當事人喪失了自我保護依據。4.4 護理書寫質控體系不完善質控方法欠妥，在質控時發現錯、漏處未能及時修正。五、對策5.1 加強學習，不斷強化護理人員的法律意識和風險意識教育護士認真遵守法律、法規，提高自我保護意識，加強證據意識教育。要充分認識護理記錄的重要性，使其自覺、認真、準確書寫手術護理文件，并養成出手術室前自己反復檢查的習慣。利用晨會和科會時間，討論手術室護理文件書寫缺陷中所潛在的醫患糾紛實例，做到警鐘長鳴。同時進行書寫技巧、術中觀察要點、特殊病情記錄等經驗交流，不斷提高護理人員尤其是低年資護士的業務素質及書寫能力。5.2 強化責任，規范手術室護理文件的書寫組織護理人員學習各項護理文件書寫標準，以護理部制定的手術室護理文件書寫模式為樣本。要求護士書寫時必須做到如實記錄，文字工整，字跡清楚，表達準確，不得涂改，避免遺漏和偏差，尤其是關鍵內容和時間要與麻醉記錄單保持一致。雖然我國目前還沒有一部統一的完整的手術護理記錄標準，現在各手術室護理文件記錄單多為自行設計，因此規范手術室護理文件的設計和書寫，標準統一，也是我們手術室護理人員共同關注的問題。為了減少工作量大、時間性較強及臨時處置增多、連臺手術多等原因，為了填寫省時、方便、以掌握，對一般能客觀的、真實的、準確及時反映術中護理情況的內容實行勾選，對特殊情況，勾選內容不能準確表述的，用文字敘述，保證準確性。5.3 合理安排手術室護士的工作班次根據手術需求實施工作時間彈性管理，實行手術間責任制，減少手術間護士的更換頻率，提高手術室護士工作效率，增加護士書寫手術護理文件的時間。5.4 完善護理文件書寫質控體系建立手術室護理書寫質控登記本，要求巡回護士在手術結束時填寫好記錄單，認真進行自檢，送手術病人出手術間前巡回護士和器械護士相互檢查，發現缺陷及時糾正，把好病歷出科關，同時應報告護士長做好記錄，以便在科會上就共性問題進行討論。術后訪視小組護士下病房時，對手術后的病理檢查書寫質量，做好現運行病歷的終末質控，以確保現運行兵力合格率為100%。電子病歷的使用1、定義：醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。 2、原則 客觀、真實、準確、及時、完整。3、 如何使用登陸安徽省立醫院TRAKCARE系統 護病 手術護理記錄單 手術護理記錄單A 手術護理記錄單B手術護理記錄單分為：眉欄、病區護士與手術室護士術前交接記錄、手術病人術前入室核對評估、手術用物評估、術中護理、巡回護士交接內容、術中物品清點、術后記錄、與病房、IC