摘要: 結合當前我國醫療質量管理的發展現狀,推介并分析醫療質量“零缺陷”管理、醫療質量實時控制、持續質量改進、ISO9000質量體系認證、英語論文開題報告臨床路徑等新型管理思想方法。市場機制下的醫療質量管理趨勢,是向全方位、多層次管理方向發展,數字化管理將成為質量管理的基礎。 關鍵詞: 醫療質量; 管理 隨著我國融入全球化經濟的進程日益加快,國家醫療保險制度,醫療衛生體制和藥品流通體制三項改革聯動推進,醫療市場競爭越來越激烈,醫院面臨前所未有的巨大挑戰。要想在醫療市場競爭中立于不敗之地,提高醫療質量、倡導人性化服務、打造醫院核心競爭力顯得尤為重要。1 1.市場經濟條件下醫院面臨的主要矛盾1. 1醫療費用增長過快醫療費用的增長超過同期國民經濟增長速度,超過國家、社會和個人的負擔能力。2000年人均門診醫療費用為85.8元、人均住院醫療費3084元,與1990年相比,人均門診費用增加了6.9倍、人均住院費用增加了5.5倍,年增長率超過20% (一些地區醫院超過30% )。2002年,衛生部門綜合醫院門急診病人人均醫療費用99.6元,比上年增加6.0元,增長6.4%;人均住院醫療費用3597.7元,比上年增加352.2元,增長10.9%。與上年比較,其門診醫療費用增長幅度下降2.7個百分點,住院醫療費增長幅度上升5.7個百分點。 1. 2衛生資源總量不足,配置不合理我國人均衛生資源占有量較低,衛生總費用占國民生產總值的比重亦很低: 2001年中國為537% (美國為13.9%,日本為7.1%,泰國為6.2% )。我國衛生資源的配置過多集中在城市、城市又相對集中在大中型醫院,形成大醫院擁擠,小醫院冷清,社區醫院基本沒病人的狀態,造成資源浪費。 1. 3醫療機構補償機制不合理醫療機構經濟補償的主要來源,是財政撥款、醫療服務收費和藥品進銷差價。1991至1999年,我國GDP和國家財政支出分別增長297倍和246倍,而衛生事業費僅增長173倍;大多數技術服務項目收費價格偏低,醫療行為扭曲。醫院主要靠藥品銷售、大型醫療設備體檢和開展新特項目獲得補償。 2.醫院質量管理具有共性的突出問題2. 1過度服務與診療行為欠缺規范合理性不合理醫療行為的主要表現為:藥品、生物制品的不合理使用,如抗生素高檔多聯使用、延長療程、預防性使用過濫、未開展藥品不良反應監測及臨床用藥指導工作等;檢查不合理,如檢查指征掌握過寬、重復檢查、體檢的隨意性、非必要的擴大項目等;無效住院日;手術指征掌握與術式選擇等問題。 2. 2醫療糾紛與安全管理問題目前我國醫療管理現狀有“三多一難”,即糾紛多、訴訟多、暴力維權多,處理難。其原因包括兩方面:一是非醫源性因素法律意識、市場經濟價值取向、新技術應用和健康需求等因素的增長,但專業立法滯后;二是醫源性因素執行制度不嚴、技術操作缺陷、責任心不強、服務態度不好、與病人談話或交代病情不細致,對院外診療活動管理不到位、病案管理失控等。 2. 3經濟政策與分配導向醫院勞務考核分配存在重數量、輕質量的傾向,總體上是一種“利益掛鉤”型的導向。其四種運作形式為:支付制度與服務項目掛鉤,補償制度與藥品收入掛鉤,分配總量與醫療費用掛鉤,個人勞務與提成結余掛鉤。 2. 4醫療服務質量監督管理的有效性問題醫療機構質量控制未能正常化,衛生行政部門監管力度不夠。隨著市場經濟的發展和社會進步,特別是正值社會醫療保障制度改革,社會監督應對醫院質量管理加大制約力度。 2. 5管理重規模輕質量受市場競爭壓力驅使,醫院逐步擴大規模,實際開放床位超過編制床位數倍,人員不足、工作量大的矛盾十分突出,醫務人員超負荷工作,醫療質量的安全系數得不到保證。2 3.國內外醫療發展現狀3. 1臨床路徑(Clinical Pathways CP)臨床路徑是醫院的一組人員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序和準確時間要求的照顧計劃,以減少康復的延遲及資源的浪費,使服務對象獲得最佳的醫療護理服務。臨床路徑是20世紀90年代美國波士頓新英格蘭醫療中心最早提出的。它是為了適應醫療費用不斷增長、迫切需要規范醫療行業的形勢而產生的一種新型的臨床診療規范化管理方式。CP在國外的發展較為成熟。它是一種既可保證醫療質量,又可降低醫療成本、縮短平均住院日的醫療質量管理方法,并促進了質量效益型管理模式的實現。3將CP應用于醫療管理,既可以體現質量保證、循證醫學、質量改進等先進管理思想,又促進了診療行為的規范化、增進了醫務人員相互協作和醫患溝通。目前,臨床路徑在美國、歐洲及部分亞洲國家的醫院中已經得到推廣應用,美國已經有60%的醫院實行了臨床路徑管理模式。 3. 2ISO9000質量體系認證質量體系認證已成為當代各行業與國際標準接軌、實現現代化質量管理的基本制度。ISO9000族標準是國際標準化組織所制定和頒布的質量管理體系的通用要求和指南,得到了世界各國的普遍采用,已被視為通向國際市場的“通行證”。目前,國內已有10余家醫院相繼通過認證。醫院要加強質量管理、開拓國際市場,則需要引入這種先進的管理思想與方式,以建立醫療質量保證體系。4 3. 3醫學技術評估(Medical Technology Assessment MTA)醫學技術評估于20世紀60年代在美國興起,其內容包括醫學技術的功效、安全性、成本和效益(效果)及社會影響(倫理、道德)等。MTA既能防止、限制醫療技術副效應和醫療費用上漲,同時又能保證并提高醫療質量。5隨著醫療費用的不斷上漲,醫療服務的提供者、消費者和第三支付者對醫療機構所提供的醫療服務的適宜性、有效性和質量愈加關注。由于醫學技術發展對社會經濟、人類健康有可能產生副作應,因而人們越來越注重對醫學技術應用產生的復雜廣泛的影響及其社會后果進行研究和全面評價,并為此制定相應的政策和策略而實現社會控制。這既能防止、限制醫療技術副效應和醫療費用上漲,同時又能保證和提高醫療質量。在這種背景下,我國于20世紀90年代初開展了此項工作。 3. 4循證醫學(Evidenced-based Medicine EBM)循證醫學是近年來國際臨床醫學領域迅速興起的一門新學科,其核心是利用已有的最好證據來決定每個病人的診治,其目的是要把最新研究成果與臨床實踐相結合。EBM將為醫學的整體發展開辟新道路,其對醫療質量管理的影響也是深遠的。“循證”思想的應用也將加快醫療質量的科學化進程。我國醫院管理的人為因素很大,因此建立科學的醫療管理機制非常重要。如引入循證醫學的原則和方法,在全面調查研究、借鑒總結、充分證明的基礎上,建立科學的醫療質量評價指標體系。 3. 5病種醫療質量管理(Diagonosis Related Groups DRGS)DRGS是一種以病種為質量單元的醫療質量管理新分支,它促進了醫院宏觀管理和微觀管理的有機結合。DRGS有助于進一步規范診療行為、強化醫療效率和費用管理,對醫療質量科學化評價起到了極大推動作用。4 3. 6持續質量改進(Continuous Quality Improvement CQI)早在20世紀20年代,美國學者showhort提出了CQI概念。它是在全面質量管理(Totle Quality Management. TQM)基礎上發展起來的,是更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論。6 3. 7我國目前開展的研究方法及工具3. 7. 1醫療質量實時控制(Real-time Control of Medical Quality)解放軍總醫院在醫院自身建設基礎上,于1999年起開展了醫院醫療質量實時控制研究。它運用控制論和信息論的基本理論,采用決策技術、預測技術和模擬技術,把醫院醫療質量管理與計算機技術結合起來,成為一種新型醫療質量管理模式、一種克服了傳統質量管理重“治”輕“防”弊端的質量控制系統;它通過加強過程管理發揮“預防”作用,以期達到更有效的提高醫療質量水平的目的。7 3. 7. 2“零缺陷”管理(Medical Quality Zero Dificiency Management)“零缺陷”管理是一種醫學管理的執行標準,旨在強化醫務人員的質量意識,即一次就把事情做好、使醫療質量趨向或達到無缺陷狀態。它與醫療“缺陷管理”是兩種不同的醫學管理執行標準。“零缺陷”管理認為預防才能產生質量,堅持誠信原則,體現人性化管理,工作標準是“零缺陷”。8 3. 7. 3醫療質量指標的全程監控(Medical Quality Factors Whole Control)其主旨是對病人從入院、接受醫療服務直至離開醫院的整個過程實施全程監控,包括醫療技術水平、病人醫療支出、論文的標準格式服務態度和措施三方面的質量控制,以此最終達到提高病人滿意度的目的。應當從以上三方面入手,制訂出高效、操作性強和社會公眾可接受的,既符合我國國情又能與國際接軌的全程監控式醫療質量指標體系,以改革完善我國與國際接軌的現代醫院管理模式。9 4.討論目前,國外先進的醫院質量管理方法和思路已被引入國內,并開展了應用工作,收效明顯。但醫療糾紛、醫療事故仍呈不減勢頭。新的醫療事故處理條例出臺,舉證倒置和人們的法律意識提高等因素,促使醫療機構摸索新的醫療質量管理模式。以上各種管理模式先后被用于醫療質量管理中,對醫療機構的質量管理與改進會有所促進。但有些模式并非專門為醫療機構的質量管理而設計。如ISO9000質量認證標準,在體現醫療衛生行業特點,尤其在臨床評估和病人服務上存在不足;臨床路徑(CP)在實施過程中遇到許多問題,如其法律地位,它與電子病歷、傳統病歷及醫院信息系統(Hospital Information System, HIS)之間關系、是否會限制臨床醫生的判斷力和自主性等,都有待于進一步思考解決;醫療質量實時控制需要以計算機系統為基本手段,但目前醫院信息化建設與其目標有較大差距,必須進一步加強HIS建設。隨著信息網絡、人工智能和數字化等技術的發展,醫療質量管理也將走向數字化管理;醫院將轉變管理病人的服務模式,走向以臨床信息系統為應用核心的數字化醫院(e-hospital)10:從管理信息系統(MIS)轉向臨床信息系統(CIS)、實施電子病歷(Computer based Patient Records, CPR)系統、臨床無紙化和無片化運行,從而極大地方便臨床診治業務和醫學科學研究;醫生和護士也得以從繁多的日常事務中解放出來、有更多的時間深入病人中間、更好地為患者提供人性化服務。因此,市場機制下我國的醫療質量管理之發展趨勢是,向全方位、多層次管理方向發展,數字化管理將成為質量管理的根本基礎。 參考文獻:1許蘋,等.談醫院核心競爭力J.中華醫院管理雜志, 2003, 19(11): 5-8.2佟雪菲.新形勢下的醫療質量管理 J.中華醫院管理雜志,2002, 9(2): 128-129.3齊德廣,秦銀河,等.臨床路徑在醫療質量管理中的應用J.中國醫院管理, 2002, 22(10): 11-14.4董軍,張宏雁.醫院質量管理發展現狀與趨勢J.解放軍醫院管理雜志, 2002, 9(5): 425-428.5陳潔.醫學技術評估M.上海醫科大學出版社, 1996. 3-10.6朱士俊.醫療質量管理發展現狀及展望J.解放