變更藥品經營許可證申請審查表申請單位名稱 (章)許可證號聯系人聯系電話申請變更事項內容成都市錦江區食品藥品監督管理局審查意見經辦人年 月 日（蓋章）備注說明：本表填寫一式二份；涉及變更地址、增加經營類別和范圍的需三份申請表。成都市錦江區食品藥品監督管理局合并審批申請表申請時間： 年 月 日申請人（蓋章）聯系人聯系電話藥品經營許可證編號GSP認證證書編號食品經營許可證編號申 請 事 項（在具體事項前打）藥品經營許可證核發 換發 遺失補辦 注銷變更企業名稱 注冊地址 法定代表人 企業負責人 質量負責人 經營范圍 倉庫地址GSP認證首次認證 重新認證 專項檢查食品流通許可證核發 換發 遺失補辦 注銷變更企業名稱 注冊地址 法定代表人 企業負責人 經營范圍 填表說明：1、申請人提出合并申請時，根據申請內容在具體事項前打；2、申請人提出核發申請時，可不填寫相關許可證編號；3、申請表一式二份。 申辦藥品經營許可證審查表成都市錦江區食品藥品監督管理局審核意見 年 月 日（蓋章）成都市錦江區食品藥品監督管理局審批意見年 月 日（蓋章）核準的項目及內容企業名稱注冊地址倉庫地址法定代表人企業負責人質量負責人經營方式經營類別經營范圍許可證編號許可證有效期自 年 月 日至 年 月 日注：此表一式二份，適用于零售企業，企業名稱、注冊地址、倉庫地址、法定代表人、企業負責人、質量負責人、經營方式、經營類別、經營范圍由申請人按照申請籌建審批時的相關內容填寫。換發藥品經營許可證申請審查表原許可證許可的項目及內容企業名稱經營地址倉庫地址法定代表人企業負責人質量負責人經營方式經營類別經營范圍許可證編號許可證有效期成都市錦江區食品藥品監督管理局審批意見年 月 日（蓋章）換發核準的項目及內容企業名稱經營地址倉庫地址法定代表人企業負責人質量負責人經營方式經營類別經營范圍許可證編號許可證有效期此表一式二份，適用于零售企業，原許可證許可的項目及內容由申請人填寫。受理編號：藥品經營質量管理規范認證申請書 申請單位： (公章)填報日期 年 月 日受理日期： 年 月 日企業名稱地 址郵 編經營方式經營范圍經濟性質開辦時間職工人數上年銷售額（萬元）法定代表人(企業負責人)職務執業藥師或技術職稱企業質量負責人職務執業藥師或技術職稱質量管理部門負責人職務執業藥師或技術職稱聯 系 人電話傳 真企業基本情況主要包括：人員、藥品陳列與分類、設施設備、建立質管制度等情況（須含有“本企業對所提交材料的實質內容真實性負責”的內容）。人員情況表序號姓名職務學歷所學專業是否為執業藥師技術職稱備注填報單位：（蓋章） 填報日期: 年 月 日注：1、人員情況包括：企業負責人員、質量管理人員（質量負責人）、藥品驗收養護人員，請分別填報，并在備注欄中注明。2、填報本表時，請將執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。 企業經營設施、設備情況表填報單位：（蓋章） 填報日期: 年月日營業場所及輔助辦公用房營業用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養護室面積儀器、設備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運輸用車輛和設備運輸用車輛符合藥品特性要求的設備車型： 數量：車型： 數量：車型： 數量：填寫說明：1、根據企業設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區中服務性或勞保用房；4、企業經營場所、倉庫（含委托配送倉庫）的平面布局圖（無倉庫地址的，可不提交倉庫平面布局圖）復印件附后。藥品零售企業籌建申請表申請人申請人性質聯系電話擬申辦企業名稱擬申辦企業類型擬經營類別擬經營方式擬籌建詳細地址注冊地址區（市、縣）使用面積經營場所 庫房地址區（市、縣）庫房 擬任法定代表人情況姓名身份證號學歷證件號碼技術職稱證件號碼擬任企業負責人情況姓名身份證號學歷證件號碼技術職稱證件號碼擬任質量負責人情況姓名身份證號學歷證件號碼技術職稱證件號碼擬任處方審核員情況姓名身份證號學歷證件號碼技術職稱證件號碼擬經營范圍承諾內容現我（公司）向成都市錦江區食品藥品監督管理局遞交擬辦藥品零售（連鎖）企業籌建申請，我（公司）將按照藥品管理法、藥品管理法實施條例、藥品經營質量管理規范等相關法律法規的規定及以上申請內容進行籌建，并鄭重承諾申請內容真實、準確。如完成籌建后在驗收過程中發現有未按承諾內容進行籌建的，我（公司）將承擔由此帶來的一切法律、經濟等方面的后果及責任。 申請人簽名（簽章）： 年 月 日審批結果年 月 日辦理流水號備注遺失補辦藥品經營許可證申請審查表申請單位名稱 (章)許可證號聯系人聯系電話遺失補辦原因及登載遺失申明情況申請人承諾：對所提交材料的實質內容真實性負責，自愿承