.緒 論病理學（pathology）是一門研究疾病發生發展規律的醫學基礎學科，揭示疾病的病因、發病機制、病理改變和轉歸。一、病理學的內容和任務病理學教學內容分為總論和各論兩部分?？傉撝饕茄芯亢完U明存在于各種疾病的共同的病因、發病機制、病理變化及轉歸等發生、發展規律，屬普通病理學（general pathology），包括組織的損傷和修復、局部血液循環障礙、炎癥和腫瘤等章節。各論是研究和闡明各系統（器官）的每種疾病病因、發病機制及病變發生、發展的特殊規律，屬系統病理學（systemic pathology），包括心血管系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、淋巴造血系統疾病、泌尿系統疾病、生殖系統和乳腺疾病及傳染病等。二、病理學在醫學中的地位病理學需以基礎醫學中的解剖學、組織胚胎學、生理學、生物化學、細胞生物學、分子生物學、微生物學、寄生蟲學和免疫學等為學習的基礎，同時又為臨床醫學提供學習疾病的必要理論。因此，病理學在基礎醫學和臨床醫學之間起著十分重要的橋梁作用。三、病理學的研究方法（一）人體病理學研究方法1、尸體剖驗（autopsy）：簡稱尸檢，即對死亡者的遺體進行病理剖驗，是病理學的基本研究方法之一。2、活體組織檢查（biopsy）：簡稱活檢，即用局部切取、鉗取、細針吸取、搔刮和摘取等手術方法，從患者活體獲取病變組織進行病理檢查?；顧z是目前研究和診斷疾病廣為采用的方法，特別是對腫瘤良、惡性的診斷上具有十分重要的意義。3、細胞學檢查（cytology）：是通過采集病變處脫落的細胞，涂片染色后進行觀察。（二）實驗病理學研究方法1、動物實驗：運用動物實驗的方法，可以在適宜動物身上復制出某些人類疾病的模型，并通過疾病復制過程可以研究疾病的病因學、發病學、病理改變及疾病的轉歸。2、組織培養和細胞培養：將某種組織或單細胞用適宜的培養基在體外培養，可以研究在各種病因作用下細胞、組織病變的發生和發展。四、病理學觀察方法和新技術的應用1、大體觀察：運用肉眼或輔以放大鏡、量尺、和磅秤等工具對大體標本及其病變性狀（外形、大小、重量、色澤、質地、表面及切面形態、病變特征等）進行細致的觀察和檢測。2、組織和細胞學觀察：將病變組織制成切片，經不同的方法染色后用顯微鏡觀察，通過分析和綜合病變特點，可作出疾病的病理診斷。3、組織化學和細胞化學觀察：通過應用某些能與組織細胞化學成分特異性結合的染色試劑，顯示病變組織細胞的化學成分的改變，從而加深對形態結構改變的認識和代謝改變的了解，特別是對一些代謝性疾病的診斷有一定的參考價值。4、免疫組織化學觀察（immunohistochemistry）：除了可用于病因學診斷和免疫性疾病的診斷外，更多的是用于腫瘤病理診斷。5、超微結構觀察：利用電鏡觀察亞細胞結構或大分子水平的變化來了解組織和細胞最細微的病變，并可與機能和代謝的變化聯系起來，加深對疾病基本病變、病因和發病機制的了解。6、流式細胞術（flow cytometry, FCM）：不僅可作為診斷惡性腫瘤的參考指標，還可反映腫瘤的惡性程度和生物學行為；亦可用于對不同功能的淋巴細胞進行精確的亞群分析，對臨床免疫學檢測起到重要作用。7、圖像分析技術（image analysis）：主要應用于核形態參數的測定，用以區別腫瘤的良惡性、區別癌前病變和癌、腫瘤的組織病理分級和判斷預后等。8、分子生物學技術：可應用于遺傳性疾病的研究和病原體的檢測及腫瘤的病因學、發病學、診斷和治療等方面的研究提高到了基因分子水平。五、病理學的發展史1、器官病理學（organ pathology）2、細胞病理學（cellular pathology）3、超微結構病理學（ultrastructural pathology）4、免疫病理學（immunopathology）、分子病理學（molecular pathology）、遺傳病理學（genetic pathology）、定量病理學（quantitative pathology）第一章 細胞、組織的適應和損傷第一節 適 應細胞和其構成的組織、器官能耐受內外環境各種有害因子的刺激作用而得以存活的過程稱為適應。在形態上表現為萎縮、肥大、增生和化生。一、萎縮（atrophy）：是指已發育正常的實質細胞、組織、器官的體積縮小。病理改變：肉眼小、輕；鏡下實質細胞縮小、減少；間質增生1、生理性萎縮：人體許多組織、器官隨著年齡增長自然地發生生理性萎縮。如老年性萎縮2、病理性萎縮：（1）營養不良性萎縮：可分為局部營養不良性萎縮和全身性營養不良萎縮，后者如：饑餓和惡性腫瘤的惡病質，腦動脈粥樣硬化引起的腦萎縮。（2）壓迫性萎縮：如：腎盂積水引起的腎萎縮。（3）廢用性萎縮：即長期工作負荷減少所引起的萎縮。（4）神經性萎縮：如：神經損傷所致的肌肉萎縮。（5）內分泌性萎縮：如：垂體腫瘤所引起的腎上腺萎縮。二、肥大（hypertrophy）：細胞、組織和器官體積的增大（不是數目的增多）。1、代償性肥大：細胞肥大多具有功能代償的意義。 2、內分泌性肥大：由激素引發的肥大稱為內分泌性肥大。3、生理性肥大：妊娠期婦女子宮增大4、病理性肥大：高血壓病心肌肥厚晚期心力衰竭三、增生（hyperplasia）：實質細胞的增多，可導致組織器官體積的增大。1、生理性增生：生理條件下發生的增生。女性青春期乳腺的發育2、病理性增生：在病理條件下發生的增生。雌激素異常增高，導致乳腺的增生肥大和增生是兩個不同的過程，但常常同時發生，并且可因同一機制而觸發。例如，妊娠期子宮既有平滑肌細胞數目的增多，又有單個平滑肌的肥大。對于不能分裂的細胞（如心肌細胞），則只會出現肥大而不能增生。四、化生（metaplasia）：一種分化成熟的細胞轉化為另一種分化成熟細胞的過程。是由于組織內未分化細胞向另一種細胞分化的結果，通過改變類型來抵御外界不利環境的一種適應能力化生非典型增生癌變1、上皮性：胃粘膜腺上皮腸上皮化生 小腸或者大腸型粘膜特征，常見于慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍柱狀上皮（氣管、宮頸、膽囊）鱗狀上皮化生氣管、支氣管粘膜子宮頸 這往往都是炎癥刺激的結果，機體對不良刺激的防御反應2、間葉性：纖維結締組織骨、軟骨骨骼肌骨第二節 細胞、組織的損傷一、原因和發生機制缺氧、物理因子、化學因子和藥物、感染性因子、免疫反應、遺傳因素、營養不均衡細胞損傷的一般分子生物學機制：1、ATP的耗竭2、氧和氧源性的自由基3、細胞內的游離鈣的增高4、膜的通透性的損傷5、不可逆性的線粒體的損傷二、形態學變化（掌握不同變性的概念、類型，出現在哪些疾病以及意義）（一）變性（degeneration）：是指細胞或細胞間質受損傷后因代謝發生障礙所致的某些可逆性形態學變化。表現為細胞漿內或間質中出現異常物質或正常物質異常增多。1、細胞水腫（cellular swelling）：細胞內水分和Na+的增多，使細胞腫脹，也叫水樣變性、疏松水腫。原因：缺氧、感染、中毒機理：細胞能量供應不足，鈉泵受損；細胞膜機械性損傷肉眼：器官體積腫大，顏色蒼白。常見于心、肝、腎的實質細胞鏡下：細胞腫大、胞漿透明依病變輕重，分別呈顆粒變性，疏松樣變，氣球樣變。電鏡：線粒體腫脹、內質網擴張2、脂肪變性（fatty degeneration）：脂肪細胞以外的細胞中出現脂滴。細胞內甘油三脂的蓄積。（1）好發部位：肝細胞、心肌纖維、腎小管上皮。（2）缺氧（脂肪酸氧化減少），傳染?。喊缀恚ㄍ舛舅馗蓴_脂肪酸氧化）中毒：如酒精、CCl4，饑餓或營養不良（脂肪動員過多、合成類脂和脂蛋白量減少）代謝?。喝缣悄虿r，肝細胞出現脂肪變性（3）發病機理：脂肪合成與代謝途徑障礙，導致中性脂肪堆積（3）病理變化：好發于肝、腎、心肝脂肪變性（嚴重時為脂肪肝）；鏡下：肝細胞內大小不等的透明空泡心肌脂肪變性虎斑心影響：功能下降、壞死、結締組織增生3、玻璃樣變（hyaline change）：又稱透明變性。（1）細胞內玻璃樣變：漿細胞中的Russell小體（見于慢性炎癥時的漿細胞內病毒包含體）、酒精性肝病時肝細胞內Mallory小體（中間絲的聚集）、腎小管上皮細胞中玻璃樣小滴（見于腎小球腎炎）；病毒性肝炎時肝細胞中出現嗜酸性小體。（2）纖維結締組織玻璃樣變：膠原纖維增寬融合，呈均質紅染。見于陳舊瘢痕、漿膜炎（3）細動脈玻璃樣變：管壁增厚，有紅染蛋白性物質沉積，管腔狹窄。見于高血壓病的腎臟、脾臟的血管。顆粒性固縮腎4、淀粉樣變：組織間質中有淀粉樣物質（蛋白質-粘多糖復合物）沉積。淀粉樣蛋白成分來自免疫球蛋白、降鈣素前體蛋白和血清淀粉樣P物質?？梢娪诠撬枇?、甲狀腺髓樣癌和結核病、老年人的慢性炎癥。5、粘液樣變性：組織間質中類粘液物質增多。鏡下：疏松間質，其中可見星芒狀纖維細胞散在于灰藍色粘液基質中。 甲低時可出現。6、病理性色素沉著：指有色物質（色素）在細胞內外的異常蓄積，其中包括含鐵血黃素、脂褐素、黑色素及膽紅素等。含鐵血黃素：生理上，肝、脾內可有少量的沉積，病理上出現心力衰竭細胞（肺瘀血時）；細胞萎縮時，可出現脂褐素；不過正常情況下，附睪管上皮細胞、睪丸間質細胞和神經節細胞胞質內可含有少量脂褐素。7、病理性鈣化：指骨和牙齒以外的組織中有固體鈣鹽的沉積，包括轉移性鈣化和營養不良性鈣化。營養不良性鈣化多見。主要成分是碳酸鈣，碳酸鎂等。鏡下：藍色顆粒狀或片塊狀。營養不良性鈣化見于結核病、血栓、動脈粥樣硬化、老年性主動脈瓣病變及瘢痕組織；轉移性鈣化見于甲狀旁腺功能亢進、維生素D攝入過多，腎衰及某些骨腫瘤，常發生在血管及腎、肺和胃的間質組織。（二）壞死（necrosis）：活體內范圍不等的局部組織細胞死亡。1、基本病變：細胞核：核固縮、核碎裂、核溶解。細胞漿：紅染、進而解體。細胞間質：崩解2、類型：（1）凝固性壞死：壞死組織發生凝固，常保持輪廓殘影。好發部位：心肌、肝、脾、腎。病理變化：肉眼：組織干燥，灰白色。鏡下：細胞結構消失，組織輪廓保存（早期）。特殊類型：干酪樣壞死（發生在結核病灶，壞死組織呈灰黃色，細膩。鏡下壞死徹底，不見組織輪廓。）（2）液化性壞死：壞死組織因酶性分解而變為液態。好發部位：腦（乙型腦炎）、脊髓；胰腺（急性胰腺炎）；化膿菌感染、阿米巴感染、脂肪壞死。病理變化：壞死組織分解液化。特殊類型：脂肪壞死（分為創傷性、酶解性，分別好發于乳腺、胰腺）。（3）壞疽（gangrene）：大塊組織壞死后繼發腐敗菌感染，所形成的特殊形態改變。干性壞疽：好發于四肢末端，壞死組織干燥，邊界清楚；一般無淤血；感染較輕，全身中毒癥狀輕濕性壞疽：好發于腸管、膽囊、子宮、肺，壞死組織濕潤、腫脹，邊界欠清；局部有淤血，腐敗菌感染重，全身中毒癥狀明顯。氣性壞疽：常繼發于深達肌肉的開放性創傷，由產氣莢膜桿菌引起，壞死組織內含氣泡呈蜂窩狀。（4）纖維素性壞死（fibrinoid necrosis）：壞死組織呈細絲、顆粒狀，似紅染的纖維素。好發部位：結締組織和血管壁。疾病舉例：急進性高血壓、風濕病、系統性紅斑狼瘡、結節性動脈炎、胃潰瘍等 。3、結局（1）局部炎癥反應：由細胞壞死誘發。（2）溶解吸收：壞死組織溶解后常由淋巴管、血管吸收或被巨噬細胞吞噬清除。（3）分離排除形成缺損：表現為糜爛、潰瘍、空洞、瘺管、竇道。（4）機化：肉芽組織取代壞死組織的過程。（5）包裹、鈣化：前者指纖維組織包繞在壞死組織周圍，后者指壞死組織中鈣鹽的沉積。（三）凋亡（apoptosis）：活體內單個細胞或小團細胞在基因調控下的程序性死亡。死亡細胞的質膜不破裂，不引發死亡細胞的自溶，不引起急性炎癥反應。形態：1、細胞收縮：體積變小，胞漿致密，強嗜酸性，細胞器緊密地聚集在一起2、染色質的濃縮：染色質在核膜下邊集，核崩解3、凋亡小體的形成4、凋亡細胞舉例：病毒性肝炎時肝細胞內的嗜酸性小體即是肝細胞凋亡的體現。另外。凋亡和凝固性壞死在細胞死亡的機制和形態學表現上也有一定的重疊之處，如高濃度自由基誘導細胞壞死，低濃度自由基則誘導細胞凋亡；核固縮、核碎裂和核染色質的邊集既是細胞壞死的表現，也見于凋亡過程。第二章 損傷的修復包括兩種不同的過程和結局再生和纖維性修復一、再生（regeneration）：組織損傷后，由損傷周圍的同種細胞來修復稱為再生。（一）再生的類型1、完全再生：指再生細胞完全恢復原有組織、細胞的結構和功能。2、不完全再生：經纖維組織發生的再生，又稱瘢痕修復。（二）組織的再生能力1、不穩定細胞（labile cells）：如表皮細胞、呼吸道和消化道粘膜上皮細胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆細胞、淋巴及造血細胞、間皮細胞等。大多數這些組織中，再生是由可向多個方向分化的干細胞來完成的。2、穩定細胞（stable cells）：包括各種腺體或腺樣器官的實質細胞。受到刺激時，細胞進入G2期。如肝（肝切除、病毒性肝炎后肝組織的再生）、胰、涎腺、內分泌腺等。還包括原始的間葉細胞及其分化出來的各種細胞。3、永久性細胞（permanent cells）：包括神經細胞、骨骼肌細胞和心肌細胞。（三）各種組織的再生1、上皮組織的再生：（1）被覆上皮再生：鱗狀上皮缺損時，由創緣或底部的基底層細胞分裂增生，向缺損中心遷移，先形成單層上皮，后增生分化為鱗狀上皮。（2）腺上皮再生：其再生情況以損傷狀態而異。腺上皮缺損腺體基底膜未破壞，可由殘存細胞分裂補充，可完全恢復原來腺體結構；腺體構造（包括基底膜）完全破壞時則難以再生。2、纖維組織的再生：受損處的成纖維細胞在刺激作用下分裂、增生。3、軟骨組織和骨組織的再生：軟骨起始于軟骨膜增生，骨組織再生能力強，可完全修復。4、血管的再生：（1）毛細血管的再生：生芽方式。（2）大血管修復：大血管離斷需手術吻合，吻合處兩側內皮細胞分裂增生，互相連接，恢復原來內膜結構。離斷的肌層不易完全再生。5、肌肉組織的再生：肌組織再生能力很弱。橫紋肌肌膜存在、肌纖維未完全斷裂時，可恢復其結構；平滑肌有一定的分裂再生能力，主要是通過纖維瘢痕連接；心肌再生能力極弱，一般是瘢痕修復。6、神經組織的再生：腦及脊髓內的神經細胞破壞后不能再生。外周神經受損時，若與其相連的神經細胞仍然存活，可完全再生；若斷離兩端相隔太遠、兩端之間有瘢痕等阻隔等原因時，形成創傷性神經瘤。（四）再生的調控：機體內存在著刺激與抑制再生的兩種機制，二者處于動態平衡。1、與再生有關的幾種生長因子：PDGF、FGF、EGF、TGF、VEGF、CK等。2、抑素（chalon）與接觸抑制（contact inhibition）。抑素具有組織特異性。皮膚創傷，缺損部周圍上皮細胞分裂增生遷移，將創面覆蓋而相互接觸時，細胞停止生長不致堆積的現象稱為接觸抑制。3、細胞外基質（extracellular matrix，ECM）在細胞再生過程中的作用。組成ECM的主要成分有膠原蛋白（collagen）、蛋白多糖（proteoglycans）、粘連蛋白（adhesive glycoproteins）。二、纖維性修復（一）肉芽組織（granulation tissue）：由新生薄壁的毛細血管以及增生的成纖維細胞構成，并伴有炎性細胞浸潤，肉眼表現為鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，故而得名。1、結構：新生毛細血管、纖維母細胞、炎細胞2、作用：（1）抗感染保護創面（2）填補創口及其它組織缺損（3）機化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其它異物。（二）瘢痕組織：是由肉芽組織經改建成熟形成的纖維結締組織，對機體有利也有弊。三、創傷愈合（一）皮膚創傷愈合基本過程1、傷口早期的變化：傷口局部壞死、出血及炎癥反應。早期以中性粒細胞浸潤為主，3天后轉為巨噬細胞為主。2、傷口收縮：2-3日后傷口周圍出現新生的肌成纖維細胞3、肉芽組織增生和瘢痕形成：創傷后大約第3天開始；肉芽組織中的毛細血管垂直于創面生長，瘢痕中的膠原纖維（5-7天起由成纖維細胞產生，在局部張力的作用下）最終于皮膚表面平行。瘢痕大約在一個月左右完全形成。4、表皮和其他組織再生：創傷24小時內，已經開始修復（二）創傷愈合的類型：根據損傷程度以及有無感染，可分為一期愈合和二期愈合一期愈合特點是：缺損小、無感染，炎癥輕、少量肉眼組織、傷口收縮不明顯，愈合時間短，形成的瘢痕小二期愈合特點是：缺損大、常伴感染、炎癥重、大量肉芽組織、傷口收縮明顯（肌成纖維細胞起重要作用，與膠原無關）、愈合時間長、形成的瘢痕大。（三）骨折愈合1、血腫形成2、纖維性骨痂形成：骨折后2-3天，血腫開始由肉芽組織取代而機化，繼而發生纖維化。肉眼及X線檢查見骨折局部成梭形腫脹。約1周左右，形成透明軟骨（多見于骨膜的骨痂區）3、骨性骨痂的形成：纖維性骨痂分化出骨母細胞，并形成類骨組織，以后出現鈣化，形成編織骨。纖維性骨痂中的軟骨組織也轉變為骨組織。4、骨痂改建或再塑：在破骨細胞的骨質吸收以及骨母細胞的新骨質形成的協調作用下完成的。（四）影響愈合的因素全身因素：青少年、機體含充足維生素C、含硫氨基酸時，愈合快。第三章 局部血液循環障礙第一節 充 血器官或組織內血液含量異常增多稱為充血（hyperemia）。一、動脈性充血（arterial hyperemia）：器官或組織因動脈輸入血量的增多而發生的充血，又稱主動性充血（active hyperemia），簡稱充血。1、原因：生理、病理情況下，血管舒張神經興奮或舒血管活性物質釋放，使細動脈擴張，動脈血流入組織造成。2、類型：生理性充血，炎癥性充血，減壓后充血（局部器官或組織長期受壓，當壓力突然解除示，細動脈發生反射性擴張引起的充血）。3、病變：器官、組織腫大，呈鮮紅色，溫度升高。4、后果：多為暫時性血管反應，對機體無重要影響和不良后果。二、靜脈性充血（venous hyperemia）：器官、組織由于靜脈回流受阻，血液淤積在小靜脈和毛細血管內，簡稱淤血（congestion）。1、原因：靜脈受壓、靜脈腔阻塞、心力衰竭。2、病變：器官或組織腫脹，暗紅，在體表時可有紫紺，溫度下降。代謝功能低下，鏡下見小靜脈及毛細血管擴張，可伴組織水腫及出血。瘀血性水腫（congestive edema）毛細血管瘀血導致血管內流體靜壓升高和缺氧，其通透性增加，水、鹽和少量蛋白質可漏出，漏出液潴留在組織內引起瘀血性水腫。瘀血性硬化（congestive sclerosis）長時間的慢性淤血導致實質細胞發生萎縮，變性，甚至死亡。間質纖維組織增生，加上組織內網狀纖維膠原化，器官逐漸變硬。3、后果：取決于淤血的范圍、器官、程度、速度及側支循環建立的情況。表現為：淤血性出血、淤血性水腫、實質細胞變性壞死、淤血性硬化及側枝循環的開放。4、幾個重要臟器的淤血：（1）慢性肝淤血：大體上表現為“檳榔肝”，鏡下肝小葉中央靜脈擴張淤血，周圍肝細胞脂肪變性。檳榔肝（nutmeg liver）：慢性肝瘀血時，小葉中央區因嚴重瘀血呈暗紅色，兩個或多個肝小葉中央瘀血區可相連，而肝小葉周邊部肝細胞則因脂肪變性呈黃色，致使在肝的切面上出現紅（瘀血區）黃（肝脂肪變區）相間的狀似檳榔切面的條紋，故稱為檳榔肝。瘀血型肝硬化（congestive liver cirrhosis）由于長期的肝瘀血，小葉中央肝細胞萎縮消失，網狀纖維塌陷后膠原化，肝竇旁的貯脂細胞增生，合成膠原纖維增多，加上匯管區纖維結締組織的增生，致使整個肝臟的間質纖維組織增多，最終形成瘀血性肝硬化。瘀血性肝硬化相對門脈性肝硬化病變較輕，肝小葉改建不明顯，不形成門脈高壓和不產生肝功能衰竭。（2）肺淤血：肺體積增大，呈暗紅色，切面流出泡沫狀紅色血性液體。鏡下：急性肺瘀血特征肺泡壁毛細血管擴張充血，肺部壁變厚，可伴肺泡間隔水腫，部分肺泡腔內充滿水腫液及出血。慢性肺瘀血，除見肺泡壁毛細血管擴張充血更為明顯外，還可見肺泡壁變厚和纖維化。心衰細胞（heart failure cells）肺瘀血時，肺泡腔內可見大量含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞，稱為心衰細胞。第二節 出 血出血（hemorrhage）：血液從血管腔到體外、體腔或組織間隙的過程。病理性出血按照血液逸出的機制可分為以下兩種：一、破裂性出血：由心臟和血管破裂所致。二、漏出性出血：血管壁的通透性增高所致。1、原因：血管壁損害、血小板減少和血小板功能障礙、凝血因子缺乏。2、病變及后果：出現體腔積血、血凝塊、血腫形成。早期呈鮮紅色，后期因紅細胞降解形成含鐵血黃素，而呈棕黃色。出血對機體的影響取決于出血量、出血速度和出血部位。第三節 血栓形成活體心血管腔內血液凝固或血液中某些有形成分析出、粘集、形成固體質塊的過程，稱為血栓形成（thrombosis）。所形成的固體質塊稱血栓（thrombus）。一、血栓形成的條件和機理：1、心血管內膜的損傷：內皮細胞脫落后致血小板粘集，并啟動內源性和外源性凝血過程，由纖維蛋白原形成纖維蛋白。內皮細胞具有抗凝和促凝兩種特性。生理情況下，主要抗凝。內皮細胞的抗凝作用： 屏障作用：將血液中的血小板、凝血因子和內皮細胞下的細胞外基質分開。 內皮細胞合成前列環素（PGI2），一氧化氮和二磷酸腺苷酶（ADP酶）抗血小板凝集 內皮細胞合成凝血酶調節蛋白內皮細胞表面的凝血酶受體，與血液中凝血酶結合，激活蛋白C，后者再與內皮細胞合成的蛋白S協同，滅活凝血因子V和VIII；合成膜相關肝素樣分子，在內皮細胞表面與抗凝血酶III結合，滅活凝血酶、凝血因子X、IX等。 合成t-PA，促使纖維蛋白溶解。 促凝作用： 激活外源性凝血途徑 輔助血小板黏附：von Willebrand因子介導 抑制纖維蛋白溶解血小板活化過程極為重要： 粘附反應 vW因子介導，最后血小板發生粘性變態 釋放反應 ADP是血小板之間粘集的強有力的介質 粘集反應 Ca離子、ADP和血小板產生血栓素A22、血流狀態的改變：表現為血流變慢及渦流形成，使血小板邊集，導致血栓形成。靜脈血栓多見的原因： 靜脈瓣的存在 靜脈血流可出現短暫的停滯 靜脈壁較薄，易受壓 血流通過毛細血管到達靜脈后，血液的粘性有所增加。3、血液凝固性的增高：可分為遺傳性高凝狀態（最常見為第V因子基因突變）和獲得性高凝狀態兩種。二、血栓的形成過程及類型：形成過程：u 血管內皮損傷，暴露內皮下膠原，血小板與膠原粘附u 血小板釋放顆粒u ADP、5-HT、TXA2激活血中血小板，血小板發生變形，并相互凝集u 血小板凝集堆形成，凝血酶釋放，激活纖維蛋白，網絡紅細胞和白細胞，最后形成血栓血小板粘附小堆的形成是血小板血栓是血栓形成的第一步。1、白色血栓：主要由血小板粘集而成，構成延續性血栓的頭部。肉眼：呈灰白色小結節或贅生物狀，表面粗糙，不易脫落。鏡下：血小板和少量纖維蛋白構成，又稱血小板血栓或析出性血栓。分布：急性風濕性心內膜炎時在二尖瓣閉鎖緣上形成的血栓（疣狀血栓）2、紅色血栓：又稱凝固性血栓，構成延續性血栓的尾部。大體：暗紅色，如血凝塊。鏡下：纖維素網眼中充滿紅細胞。3、混合性血栓：肉眼：灰白色和紅褐色層狀交替結構，也稱為層狀血栓。鏡下：血小板小梁（肉眼呈灰白色）及網絡紅細胞（肉眼呈紅色），邊緣可見中性粒細胞。分布：構成延續性血栓的體部，左心房內球形血栓；心腔內、動脈粥樣硬化部位或動脈瘤內的附壁血栓。4、透明血栓：又稱微血栓，主要由纖維素構成，見于DIC。三、血栓的結局：1、軟化、溶解、吸收：纖溶系統激活及蛋白水解酶釋放，致血栓溶解吸收。2、脫落栓塞：血栓軟化后脫落，形成血栓栓子并隨血流運行而致血栓栓塞。3、機化、再通：在血栓形成的1-2天，已開始有內皮細胞、成纖維細胞和成肌纖維細胞從血管壁長入血栓并逐漸取代血栓，這個過程稱為血栓機化（thrombus organization）；出現新生血管使血流得以部分恢復稱再通。4、鈣化：血栓中出現固體鈣鹽的沉積稱鈣化。表現為靜脈石和動脈石。四、血栓對機體的影響1、有利：堵塞裂口，阻止出血及防止炎癥擴散。2、不利：阻塞血管，影響血流；脫落形成栓子，并發栓塞；心瓣膜變形而致心瓣膜病；出血，見于DIC。第四節 栓塞（embolism）一、定義：循環血液中出現不溶于血的物質，隨血液阻塞相應大小的血管腔的過程。這種異常物質稱為栓子（embolus）。二、栓子的種類：1、血栓栓子：最多見。2、氣體栓子3、脂肪栓子4、羊水栓子5、瘤栓6、生物性栓子：菌栓，寄生蟲栓子。三、栓子運行途徑：1、體靜脈、右心室肺動脈及其分支栓塞2、左心、主動脈全身動脈及其分支栓塞3、門靜脈系統的栓子可致肝內門靜脈分支栓塞4、交叉性栓塞：常見于先心病時的房間隔或室間隔缺損，栓子經缺損從壓力高一側到壓力低一側。5、逆行性栓塞：下腔靜脈內的栓子，在胸、腹腔內壓力驟增時，可能逆血流方向運行，栓塞下腔靜脈所屬分支。四、分類及后果：1、血栓栓塞：（1）肺動脈及其分支栓塞：大多來源于下肢靜脈。肺動脈栓塞引起猝死的機制：u 肺動脈主干或大分支阻塞 肺動脈內阻力急劇 急性右心衰竭；u 肺缺血缺氧，左心回心血量減少 冠狀動脈灌注不足 心肌缺血u 肺栓塞刺激迷走神經 通過神經反射引起肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈、支氣管平滑肌痙攣u 血栓栓子內血小板釋放5-HT，TXA2 引起肺血管痙攣 （2）體循環動脈栓塞：大多來自左心，少數來自動脈。栓塞的主要部位是下肢、腦、腸、腎和脾。2、氣體栓塞：（1）空氣栓塞（air embolism）：多發生于靜脈破裂后，尤在靜脈內呈負壓的部位。例如，頭頸部手術，正壓靜脈輸液，人工氣胸，分娩，流產。（2）減壓?。╠ecompression sickness）：深潛水或沉箱作業者迅速浮出水面或航空者由地面迅速升入高空時發生。又稱沉箱病，或潛水員病。主要是氮氣栓塞?？稍斐善は職饽[、關節和肌肉疼痛、股骨頭、頸骨和髂骨的無菌性壞死，四肢、腸道等末梢血管阻塞引起痙攣性疼痛。3、脂肪栓塞：見于長骨骨折、嚴重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時。4、羊水栓塞：分娩過程中子宮強烈收縮，致羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內，進入肺循環，造成栓塞。羊水栓塞引起猝死的機制：u 羊水中胎兒代謝產物入血引起過敏反應u 羊水栓子阻塞肺動脈及羊水內含有血管活性物質引起反射性血管痙攣u 羊水具有凝血致活酶的作用，引起DIC。5、其他栓塞：腫瘤細胞脫落形成的瘤栓可致轉移瘤，寄生蟲及其蟲卵、異物等也可成為栓子。第五節 梗死（infarction）一、定義：局部器官、組織由于血流中斷所發生的一種缺血性壞死。（動脈血流突然中斷，側枝循環又不能及時建立，而造成局部組織的缺血性壞死稱為梗死。）二、原因：1、血栓形成，是最常見的原因。2、血管受壓（閉塞）：多見于腸套疊、腸疝，靜脈和動脈先后受壓造成梗死。3、動脈栓塞：常見于血栓形成和栓塞，致動脈阻塞。4、動脈痙攣：如：冠狀動脈強烈而持續的痙攣，致心肌梗死。三、梗死形成的條件：1、供血血管的類型2、血流阻斷發生的速度3、組織缺血缺氧的耐受性4、血氧含量四、梗死的病變和類型（列表如下）： 貧血性梗死出血性梗死顏色灰白色、質地堅實（白色梗死）紅色、柔軟（紅色梗死）部位心、腎、脾、腦肺、腸梗死灶的形狀地圖狀（心）錐體狀（腎、脾）扇面（肺）節段性（腸）分界分界清、充血出血帶不清楚1、貧血性梗死：（1）通常發生在質地比較致密的實質性器官。（2）當梗死灶形成時，從鄰近側枝血管進入壞死組織的血量很少。（3）因組織質地致密，小靜脈發生反射性痙攣，將血液擠出。（4）壞死組織引起的炎癥反應，炎性充血出血帶。（5）后期，邊緣有肉芽組織和瘢痕組織形成2、出血性梗死：（1）主要見于在不同器官、表現不同（顏色、形狀）。（2）器官有豐富的吻合支。（3）長期慢性淤血，結締組織增生，硬化，局部不能形成有效的循環，局部組織壞死。五、梗死的特點：1、梗死發生在不同的器官，表現不同。2、大多數器官梗死都屬于凝固性壞死，而腦梗死屬于液化性壞死。3、梗死的形態變化呈現一種動態的演變過程。第四章 炎癥（Inflammation）第一節 概述一、炎癥的概念1、炎癥的定義：是具有血管系統的活體組織對損傷因子所發生的一種防御反應。血管反應是炎癥過程的中心環節。2、炎癥的局部表現和全身反應（1）局部反應：紅、腫、熱、痛、功能障礙。（2）全身反應：發熱、末梢血白細胞升高。3、炎癥反應的防御作用：防御作用和損傷作用共存。二、炎癥的原因：1、物理性因子2、化學性因子3、生物性因子：最常見4、壞死組織5、變態反應或異常免疫反應三、 炎癥的基本病理變化炎癥的基本病理變化包括變質（alteration）、滲出（exudation）和增生（proliferation）。（一）變質：炎癥局部組織發生的變性和壞死。1、局部形態學變化：實質細胞：細胞水腫；脂肪變性、細胞凝固性壞死，液化性壞死間質細胞：粘液變性和纖維素樣變性2、致炎因子的直接損傷 血液循環障礙：加重炎癥過程，加重組織細胞損傷 炎癥反應產物（二）滲出：炎癥局部組織血管內的液體、纖維蛋白原等蛋白質和各種炎癥細胞，通過血管壁進入組織間質、體腔、粘膜表面和體表的過程。滲出是炎癥最具特征性的變化。1、血流動力學改變細動脈短暫收縮血管擴張和血流加速血流速度減慢血流停滯2、血管通透性增加（1）內皮細胞收縮（2）內皮細胞損傷（3）新生毛細血管的高通透性3、滲出液的作用：局部炎癥性水腫有稀釋毒素，減輕毒素對局部的損傷作用；為局部浸潤的白細胞帶來營養物質和帶走代謝產物；滲出物中所含的抗體和補體有利于消滅病原體；滲出物中的纖維蛋白原所形成的纖維蛋白交織成網，限制病原微生物的擴散，有利于白細胞吞噬消滅病原體，炎癥后期，纖維網架可成為修復支架，并利于成纖維細胞產生膠原纖維；滲出物中的病原微生物和毒素隨淋巴液被帶到局部淋巴結，有利于產生細胞和體液免疫；滲出液過多有壓迫和阻塞作用，滲出物中的纖維素如吸收不良可發生機化。4、白細胞的滲出和吞噬作用（1）白細胞邊集（2）白細胞粘著（3）白細胞游出和化學趨化作用（4）白細胞的局部作用：吞噬作用，免疫作用，組織損傷作用。5、炎癥介質在炎癥過程中的作用炎性介質：介導炎癥發生、發展的內源性化學因子（1）細胞釋放的炎癥介質：血管活性胺（組胺和5-羥色胺）、花生四烯酸代謝產物（前列腺素、白細胞三烯、血栓素）、白細胞產物（氧自由基、溶酶體酶）、細胞因子和化學因子、血小板激活因子、NO及神經肽。（2）體液中的炎癥介質：激肽系統、補體系統、凝血系統、纖溶系統。介質擴張血管通透性趨化作用其他緩激肽+-疼痛組胺+-C3a-+-調理素C5a-+C3b, C3bi前列腺素+加強其他介質-疼痛、發熱白細胞三烯B4-+C4，D4，E4-+-支氣管/血管收縮IL-8，TNF-+發熱NO+細胞毒性作用PAF-+支氣管收縮P物質+-三、增生：包括實質細胞（如鼻粘膜上皮細胞和腺體細胞）和間質細胞（巨噬細胞、血管內皮細胞、成纖維細胞）的增生。意義：防御、修復。第三節 炎癥的經過和結局一、炎癥的經過1、急性炎癥的特點：局部表現為紅、腫、熱、痛、功能障礙，全身表現為發熱、末梢血白細胞計數增加。（1）血流動力學改變：細動脈短暫收縮血管擴張和血流加速血流速度減慢血流停滯（2）血管通透性增加（3）白細胞的滲出和吞噬作用：邊集、黏附、游出；趨化作用和趨化因子；局部作用滲出的白細胞的種類和影響因素： a 時相 急性炎癥的早期（6-24小時）：中性粒細胞 24-48小時：單核細胞浸潤 原因：（1）壽命；（2）黏附分子和趨化因子；（3）致炎因子 b 葡萄球菌和鏈球菌感染：中性粒細胞2-4天 c 病毒感染：淋巴細胞 d 過敏反應和寄生蟲感染：嗜酸性粒細胞 趨化作用：白細胞沿濃度梯度向著化學刺激物作定向移動a 趨化因子：具有特異性，并可激活白細胞的炎性介質 外源性：細菌產物 內源性：補體成分 C5a；白細胞三烯：LTB4；細胞因子：IL-8，TNFb 白細胞表面有趨化因子的特異受體 白細胞在局部的作用a 吞噬作用：主要是中性粒細胞和巨噬細胞。吞噬過程包括：識別和附著、吞入、殺傷和降解。在識別和附著過程中可以起到調理素作用的物質：免疫球蛋白IgG的Fc段，補體C3b及其穩定性C3bi，集結素?？梢越档图毦拘缘牡鞍祝菏人嵝粤＜毎w粒中的特異性乳鐵蛋白和存在于嗜酸性粒細胞中的主要堿性蛋白。b 免疫作用：發揮此作用的細胞是單核細胞、淋巴細胞和漿細胞。c 組織損傷作用2、慢性炎癥的特點：持續幾周或幾月，可發生在急性炎癥之后或潛隱逐漸發生。二、炎癥的結局（一）痊愈1、完全愈復2、不完全愈復（二）遷延為慢性炎癥（三）蔓延擴散1、局部蔓延2、淋巴道蔓延3、血行蔓延：（1）菌血癥（becteremia）；細菌從局部病灶入血，并從血中查到細菌。（2）毒血癥（toxemia）；細菌毒素吸收入血，機體有明顯中毒癥狀。（3）敗血癥（septicemia）；致病力強的細菌入血后，在大量繁殖的同時產生毒素，機體有明顯中毒癥狀。（4）膿毒敗血癥（pyemia）：化膿性細菌引起的敗血癥。第四節 炎癥的類型一、炎癥的一般分類原則：概括的分為變質性炎、滲出性炎和增生性炎。二、變質性炎：以變質變化為主的炎癥，滲出和增生改變較輕微，多見于急性炎癥。1、部位：肝、腎、心和腦等實質性器官。2、疾病舉例：急性重型肝炎，流行性乙型腦炎。三、滲出性炎：以漿液、纖維蛋白原和嗜中性粒細胞滲出為主的炎癥，多為急性炎癥。（一）漿液性炎：以漿液滲出為其特征。1、部位：發生于粘膜漿液性卡他性炎漿膜體腔積液疏松結締組織局部炎性水腫風濕性關節炎：關節腔積液漿液性炎2、對機體的影響（二）纖維素性炎：以纖維蛋白原滲出為主，繼而形成纖維素。HE切片中纖維素呈紅染交織的網狀、條狀或顆粒狀。1、部位：發生于粘膜假膜性炎細菌性痢疾、白喉漿膜如“絨毛心”肺組織見于大葉性肺炎2、對機體的影響（三）化膿性炎：以嗜中性粒細胞滲出為主，并有不同程度的組織壞死和膿液形成為特點。可見于化膿性闌尾炎，流行性腦膜炎。1、表面化膿和積膿（empyema）2、蜂窩織炎（phlegmonous inflammation）：指疏松結締組織的彌漫性化膿性炎，常發生于皮膚、肌肉和闌尾。主由溶血性鏈球菌引起。3、膿腫（abscess）：指局限性化膿性炎，可發生于皮下和內臟。主由金黃色葡萄球菌引起。4、出血性炎（hemorrhagic inflammation）上述各型炎癥可單獨發生，亦可合并存在。四、增生性炎（一）一般性增生性炎：基本病理變化 增生：成纖維細胞、小血管、實質細胞以單核淋巴細胞為主的慢性炎細胞浸潤、組織壞死和組織修復同時存在（二）肉芽腫性炎（granulomatous inflammation）：以肉芽腫形成為其特點，多為特殊類型的慢性炎癥。機制是H2O2產生障礙1、肉芽腫的定義：由巨噬細胞及其演化的細胞，呈限局性浸潤和增生所形成的境界清楚的結節狀病灶。基本成分：巨噬細胞可增生，并轉變成特殊形態的細胞：類上皮細胞，傷寒細胞，Aschoff細胞多核巨細胞 由巨噬細胞增生融合而來，如異物巨細胞，Langhans巨細胞2、常見病因3、肉芽腫的形成條件和組成（1）異物性肉芽腫（2）感染性肉芽腫：細菌：結核桿菌結核病，麻風桿菌-麻風，革蘭氏陰性桿菌-貓抓病螺旋體等。4、肉芽腫性炎病理變化：以結核結節為例：中央干酪樣壞死周圍放射狀排列的上皮細胞可見郎罕氏巨細胞外圍淋巴細胞、纖維結締組織第五節 影響炎癥過程的因素一、致病因子的因素二、全身性因素：1、免疫狀態2、營養狀態3、內分泌狀態三、局部因素：1、局部的血液循環狀態2、炎癥滲出物和異物是否被清除或通引流情況第五章 腫 瘤腫瘤（tumor,neoplasia）是一種常見病、多發病，其中惡性腫瘤是目前危害人類健康最嚴重的一類疾病。第一節 腫瘤的概念和基本形態一、腫瘤的概念腫瘤是機體在各種致瘤因素長期作用下，局部組織的細胞在基因水平上失掉了對其生長的正常調控，導致異常增生而形成的新生物。腫瘤性增生與生理狀態或炎癥損傷修復時細胞增生有本質的區別：腫瘤組織生長旺盛，呈持續性、自主性生長，與機體不協調，即使致瘤因素停止刺激，仍保持自主性生長。二、腫瘤的一般形態和結構（一）肉眼觀形態（大體形態各異，反映良惡性）1、數目和大小2、形狀3、顏色4、硬度（二）組織結構多樣、基本成分均分兩類1、實質（腫瘤細胞）： （1）腫瘤的主要成分，大多一類，少數兩或三類（2）決定該腫瘤的性質，命名，生長方式，形狀結構（3）按分化程度分高（良性）和低（惡性） 2、間質（結締組織、血管、免疫細胞）（1）結締組織、血管支持和營養腫瘤實質（2）免疫細胞淋巴細胞、單核細胞、機體抗腫瘤反應（3）肌纖維母細胞限制腫瘤細胞擴散第二節 腫瘤的特點異型性、浸潤和擴散是腫瘤的重要特點一、腫瘤的異型性腫瘤的異型性（atypia）：腫瘤組織在細胞形態和組織結構上，都與其發源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱異型性。反映了腫瘤組織的分化和成熟的程度。異型性小分化程度高，生物行為表現為良性過程。異型性大分化程度低，生物行為表現為惡性過程。（一）腫瘤組織結構的異型性：失去了正常的排列和層次，結構紊亂。良性瘤：異型性不明顯惡性瘤：異型性明顯（二）腫瘤細胞的異型性：良性瘤：異型性小惡性瘤：異型性顯著表現為以下特點：1、瘤細胞的多形性：2、核的多型性：3、胞漿改變第三節 腫瘤的生長與擴散一、腫瘤生長的生物學：1、腫瘤生長動力學：（1）腫瘤細胞倍增時間：多數惡性腫瘤細胞的倍增時間并不比正常細胞更快。（2）生長分數：腫瘤細胞處于增殖狀態的細胞的比例。（3）腫瘤細胞的生成與丟失2、腫瘤血管的形成：VEGF、b-FGF3、腫瘤的演進（progression）與異質化（heterogeneity）演進：腫瘤細胞在生長過程中，其侵襲性增加的現象。具體可表現we：生長速度突然加快，浸潤周圍組織和發生遠處轉移。二、腫瘤的生長：1、生長速度：差異很大2、生長方式：（1）膨脹性生長：大多數良性腫瘤的生長方式（2）浸潤性生長：惡性腫瘤的生長方式。浸潤是轉移的基礎。（3）外生性生長：是良、惡性腫瘤共同具有的生長方式。三、腫瘤的擴散：是一種惡性行為。1、直接蔓延：腫瘤組織從原發灶沿組織間隙等部位直接侵入周圍組織和器官，并呈連續性生長的過程。局部浸潤的步驟：（1）癌細胞表面黏附分子減少，細胞彼此分離。（2）癌細胞與基底膜的黏著增加。（3）細胞外基質在癌細胞產生的蛋白酶的作用下降解。（4）癌細胞借助阿米巴運動通過基底膜缺損處遷移。2、轉移（metastasis）：腫瘤組織從原發灶侵入血管、淋巴管和體腔，被帶到它處繼續生長，形成與原發瘤同樣類型腫瘤的過程。（1）淋巴道轉移：是癌最常見的轉移途徑，常先轉移到局部引流區的淋巴結，形成轉移瘤。一般按淋巴引流方向，一站一站轉移，最后可經胸導管入血，繼發血道轉移。（2）血道轉移：是肉瘤常見的轉移途徑，但癌也可以發生，血道轉移的運行途徑，與血栓栓塞過程相似；以肺最常見、其次是肝臟。轉移瘤的形態特點是彌漫分布、大小較一致、邊界清楚的多發結節，且靠近器官表面。腫瘤血道轉移的部位，受原發腫瘤部位和血循環途徑的影響。但是，某些腫瘤表現出對某些器官的親和性：肺癌易轉移到腎上腺和腦；甲狀腺癌、腎癌和前列腺癌易轉移到骨；乳腺癌易轉移到肺、肝、骨、卵巢和腎上腺。（3）種植性轉移：體腔內器官的腫瘤蔓延至器官表面，瘤細胞脫落，種植在體腔內各器官表面，繼續生長形成多數轉移瘤。3、惡性腫瘤的浸潤轉移途徑（1）局部浸潤：分四步完成（2）血行播散（3）腫瘤轉移的分子遺傳學四、腫瘤的分級與分期第四節 腫瘤對機體的影響一、良性：1、局部：壓迫，阻塞；出血，感染。2、全身：激素二、惡性：1、局部：壓迫，阻塞；破壞組織結構，潰瘍，穿孔；出血，感染；疼痛。2、全身：激素影響，發熱，惡病質。第五節 良性腫瘤與惡性腫瘤的區別一、分化程度：1、良性：分化好，異型性小，與原有組織的形態相似。2、惡性：分化差，異型性大，與原有組織的形態差別大。二、核分裂：1、良性：無或稀少，不見病理核分裂。2、惡性：多見，并可見病理核分裂。三、生長速度：1、良性：緩慢2、惡性：較快四、繼發性改變：1、良性：較少發生壞死，出血2、惡性：常發生壞死，出血，潰瘍形成等五、生長方式：1、良性：膨脹性生長和外生性生長，常有包膜形成，與周圍組