學習資料收集于網絡，僅供參考婦產科診療常規 婦產科診療常規婦產科的診療常規產褥感染診療常規【 病史采集 】首先明確產褥感染與產褥病率的定義。1. 產褥感染：是指分娩時及產褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性變化。2. 產褥病率：是指分娩24小時以后的10日內，每日測量體溫4次，體溫有2次達到或超過38。可考慮其主要原因除以產褥感染為主外，尚包括生殖道以外的其他感染與發熱。3. 感染誘因：有無貧血、營養不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩經過有無產程延長、產道損傷、產前產后出血，胎盤殘留、各種產科手術操作等。4. 全身癥狀：寒戰、發熱、惡心、嘔吐。5. 局部癥狀：腹痛、腹脹，會陰切口腫痛、惡露量及氣味等。6. 治療經過：發病后有無治療及用藥情況和效果?！?體格檢查 】1. 體溫、脈搏、呼吸、血壓。2. 腹部檢查，注意子宮復舊情況，有無壓痛、手術切口有無紅腫滲出、惡露性狀及氣味。3. 有無血栓性靜脈炎、膿毒血癥、敗血癥及感染性體克的體征?！?實驗室檢查 】1. 白細胞增多。2. 急性期查反應蛋白。3. 血培養、尿培養藥物敏感試驗。4. 宮腔分泌物培養藥物敏感試驗?！?診斷和鑒別診斷 】1. 詳細詢問病史、誘因、發病時間。2. 全身癥狀體征：寒戰、發熱、脈搏增快。如全身中毒癥狀重，而創口局部壓痛不明顯，應警惕發展為彌漫性腹膜炎或敗血癥。3. 局部癥狀及體征：腹痛、腹脹、子宮體壓痛，甚至“冰凍骨盆”。手術切口腫脹、膿性分泌物。惡露增多有臭味。下肢血栓性靜脈炎形成“股白腫”。4. 確定病原體。方法有：（）病原體培養；（）分泌物涂片檢查；（）病原體抗原和特異抗體檢測。5. 注意與上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及產后中暑鑒別?！?治療原則 】1. 一般治療：半坐臥位，糾正貧血與電解質紊亂。及時清除宮腔殘留物，膿腫者切開引流，縫線感染者及時拆線。2. 抗生素的應用，最好是根據細胞培養及藥敏試驗選用有效抗生素，劑量宜大。感染嚴重者，首選廣譜高效抗生素等綜合治療。3. 血栓性靜脈炎的治療，在應用大量抗生素的同時，加用肝素治療。如有化膿性血栓播散，可考慮結扎卵巢靜脈、髂靜脈等。4. 嚴重病例引起中毒性休克、功能衰竭，應積極搶救治療。早產診療常規【 病史采集 】1孕婦一般情況，孕婦年齡過?。?lt;18歲），過大（>40歲），體重過輕（<45Kg）,身材過矮（ <150cm）；有吸煙、酗酒習慣者；營養狀況及有無精神創傷；2過去曾有流產、早產史者；3子宮畸形包括雙子宮、雙角子宮及縱隔子宮；宮頸內口松弛與子宮肌瘤等；4胎兒、胎盤因素：雙胎、羊水過多、胎位不正、胎膜早破、宮內感染，胎盤功能不全，母血型不合、前置胎盤及胎盤早剝等；5孕婦合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性腎盂腎炎、急性闌尾炎、嚴重貧血、慢性腎炎、心臟病、原發性高血壓、甲狀腺機能亢進及性傳播疾病等；6孕婦患有妊高征等產科疾病以及合并有內、外科疾病，因病情需要必須提前終止妊娠者?！?體格檢查 】1全身檢查：注意身高、體重及甲狀腺情況；2產科檢查：宮高、腹圍、骨盆測量、胎方位、胎心音、陰道流血或血性分泌物；尤其注意有無宮縮，其強度、規律性、持續時間以及有無伴隨宮頸管短縮及進行性擴張?！?實驗室檢查 】1血常規、出凝血時間，血型；2中段尿常規，必要時作中段尿培養；3肝功能檢查；4心電圖檢查；5產科B超，必要時作彩超檢查；6胎心監護儀測（34周）；7胎兒心電圖檢查（必要時）；8胎兒成熟度檢查（有條件時），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫試驗、羊水膽紅素測定、羊水肌酐測定、羊水PG測定。【 診斷和鑒別診斷 】以往有流產、早產或本次妊娠期有流血史的孕婦容易發生早產。早產的臨床表現，主要是子宮收縮，最初為不規則宮縮并常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后發展為規律宮縮與足月產相似，間隔56分鐘，持續30秒鐘以上，伴以宮頸未縮短縮以及進行性擴張時，可診斷為早產臨產。診斷早產應與妊娠期出現的生理性子宮收縮相區別，生理性子宮收縮一般為不規則無痛感，且不伴以宮頸管消失等改變?！?治療原則 】若胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破，應設法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續維持。若胎膜已破，早產已不可避免時，應盡力設法提高早產兒的存活率。1一般治療：戒煙，禁性交，精神安慰，增加營養，左側臥位，臥床休息，吸氧等。2抑制宮縮藥物：（1）羥芐羥麻黃堿：150mg溶于5%葡萄糖500ml，稀釋為0.3mg/ml溶液靜脈滴注，保持0.150.35mg/min滴速,待宮縮抑制后至少維持滴注12小時,再改為口吸10mg每日3次；（2）硫酸舒喘靈：每次2.44.8mg舌下含服，每小時重復使用一次；用藥時注意心率。（3）硫酸鎂：先用負荷劑量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml 靜脈推注，時間不能小于5分鐘，然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小時，直至抑制宮縮后繼續滴注2小時。3鎮靜劑使用：鎮靜劑并不能有效地抑制宮縮，卻能抑制新生兒呼吸，故臨產后忌用。若孕婦精神緊張時，可作為輔助用藥。4新生兒呼吸窘迫綜合征的預防，分娩前給孕婦地塞米松10mg肌注或靜注連用3天或羊膜內注入均可；5產時處理：臨產后慎用嗎啡、度冷丁等抑制新生兒呼吸中樞藥物，產程中應給孕婦氧氣吸入，分娩時可行會陰切開以防早產兒顱內出血，必要時可行剖宮產。【 療效及出院標準 】經治療停藥3天，無宮縮、胎兒情況良好，仍未到預產期，可出院轉產科高危門診隨過期妊娠【 病史采集 】1詳細詢問月經史、月經周期、平時月經變異情況；2早孕反應及胎動出現時間；3是否用過避孕藥；4了解妊娠早期婦科檢查情況；5以往妊娠有無過期，家族中有無過期妊娠?！?體格檢查 】1全身檢查；2產科檢查、宮高、腹圍、骨盆測定、胎方位、胎心音、胎心率、宮縮、胎先露、胎膜等情況。【 實驗室檢查 】1血常規、出凝血時間，血型；2中段尿常規；3肝功能；4心電圖；5產科B超，彩色B超；6胎心監護儀監測；7陰道細胞學涂片檢查（有條件時）；8胎兒胎盤功能測定（有條件時），血、尿雌三醇測定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盤生乳素測定；9胎兒成熟度檢查（有條件時），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐測定、羊水泡沫試驗、羊水脂肪細胞檢查；胎兒生物物理評分（必要時）；11胎兒頭皮血pH值或胎兒臍血pH值測定?！?診斷與鑒別診斷 】首先確定是否過期妊娠，然后了解胎盤功能情況，最后了解宮頸成熟度。1確定妊娠是否過期（1）最重要的是準確月經史，月經周期，再配合早孕反應（孕6周）出現時間，胎動時間（1820周），早孕婦科檢查當時子宮大小來估計預產期。（2）非孕期持續測量基礎體溫者，可根據基礎體溫上升的排卵期推算預產期；夫婦兩地分居者可根據探親日期推算預產期；（3）B型超聲波檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期測定胎兒坐高，孕晚期測定胎兒雙頂徑、股骨長，羊水量的變化推算預產期；（4）子宮符合孕足月大，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應視為過期妊娠。2確定有無胎盤功能減退，可通過下列檢 查得知（1）胎動計數，12小時內<10次或逐漸下降，超過50%而不能恢復，提示胎兒缺氧；（2）B超及彩色B超檢查，B超可觀察胎動、胎兒肌張力、呼吸運動及羊水量等，彩超可測定胎兒臍血流情況，來判斷胎盤功能與胎兒安危；（3）胎兒監護儀監測，無應激試驗（NST），每周12次NST無反應，需做宮縮應激試驗或OCT，OCT出現胎心晚期減速者提示胎兒缺氧；（4）陰道細胞涂片，中層細胞消失以表層細胞為主；（5）孕婦尿雌三醇（E3）含量及尿雌三醇肌酐（E/C）比值測定，持續低值，表示胎盤功能不全，如下降>5%提示胎兒窘迫；（6）胎兒心電圖檢查；（7）了解羊水量及性狀，用羊膜鏡或人工破膜方法；（8）羊水脂肪細胞計數>5%提示過期妊娠；（9）胎兒頭皮血pH測定，PH值<7.25應考慮終止妊娠；（10）胎盤生乳素測定。（11）了解宮頸成熟度，能對預測引產是否成功起重要作用，一般采用Bishaop評分法。【 治療原則 】一般認為過期妊娠首先需鑒定是否確定過期，然后參照胎兒胎盤功能及宮頸成熟度決定處理。1有產科并發癥和其它高危因素者，如流產、死產死胎、糖尿病、妊高征、小樣兒、難產及新生兒死亡者，應在42周內給予引產，結束妊娠；2已過預產期者，應在42周內引產，結束妊娠；3妊娠確已過期或有胎盤功能減退者，應及時終止妊娠，根據胎盤功能及產科情況考慮陰道分娩或剖宮產。4引產方法（1）口服催產乳；（2）催產素滴注引產；（3）人工破膜引產；（4）硫酸普拉酮鈉引產；（5）米索前列醇口服或陰道放藥引產；（6）卡孕栓塞肛促宮頸成熟引產；（7）引產失敗改剖宮產。5產時處理（1）產程圖監護產程，注意宮縮、胎心率、先露下降等情況；（2）產程中使用胎心電子監護儀監測，及時發現問題采取應急措施；（3）產程中做好搶救胎兒的一切準備；（4）左側臥位；（5）吸氧；（6）靜脈滴注葡萄糖液；（7）注意羊水情況；（8）必要時助產縮短第二產程；（9）避免產傷；（10）預防胎糞吸入綜合征；6過熟兒處理（1）葡萄糖使用；（2）碳酸氫鈉使用；（3）抗生素使用；【 療效及出院標準 】1有引產指癥者，產后傷口愈合良好后出院；2經糾正預產期后，未達足月者，胎兒情況良好，可出院轉產科高危門診隨診。胎膜早破【 病史采集 】首先確定 妊娠、計算預產期。1有無不良分娩史；2陰道流液的時間、性狀、顏色、量、流水發生在有規律宮縮前后；3治療過程；4有無外因，如外傷、性生活、陰道檢查、劇烈咳嗽、排便用力等；5近期是否有細菌、病毒感染、如發燒、陰道炎等。【 體格檢查 】1測宮高、腹圍，確定胎方位，聽胎心；2孕婦平臥時，向下推動宮底，可見液體自陰道口流出；3陰道檢查，后穹窿有無液池形成、液體中可見胎脂樣物或液體自宮口流出?！?輔助檢查 】1陰道液體酸堿度檢查；2羊水內容物檢查：取后穹窿液少許均勻涂在玻片上，鏡下尋找胎脂、毳毛、胎兒上皮細胞等；3羊水結晶檢查：吸取后穹窿液鏡檢，見羊齒狀或金魚草樣透明結晶及少許十字形的晶體；4B超檢查：B超檢查羊水平段降低，甚可見羊水過少，另B超協助判斷胎齡，胎盤成熟度及胎兒有無畸形。【 診斷及鑒別診斷 】1臨床表現：（1）孕婦突感較多液體自陰道流出，量時多時少，持續不斷；（2）向上推動先露部時有羊水流出，流液應與尿失禁、陰道炎溢液相鑒別。2實驗室檢查：（1）陰道液檢測pH7.0，胎膜早破可能性大；（2）陰道液干燥片檢查有羊齒狀結晶；（3）后穹窿液鏡檢有胎脂、毳毛?！?治療原則 】1一般治療：（1）胎膜早破孕婦應立即住院待產，注意胎心音變化。胎先露未銜接者，絕對臥床體息，防止臍帶脫垂；（2）保持外陰清潔，禁肛查或陰道檢查；（3）注意體溫、脈搏、血壓及血象變化。2孕齡37周者，估計胎兒體重達2500g，可觀察1218小時，若產程未發動，可引產或根據情況剖宮產；3妊娠<28周時，原則上應終止妊娠，不宜采取期待療法；4孕2836周的胎膜早破，采取期待療法，抗生素預防感染，延長孕齡，促胎肺成熟、一旦胎肺成熟應及早終止妊娠，但對2832孕周的胎膜早破者，采用何種分娩方式應視產婦及醫院具體情況決定。【 治愈標準 】1妊娠足月，陰道分娩或剖宮產，母嬰無并發癥；2期待療法：維持妊娠至胎兒有一定生活能力分娩，產后無羊膜炎，及產褥感染；3妊娠28周終止妊娠，引產后無并發癥發生。前置胎盤【 病史采集 】1妊娠晚期或臨產時，突然發生無誘因、無痛性反復陰道流血，出血早，量多者完全性前置胎盤可能性大；2部分病人有孕前刮宮，生殖器炎癥病史；【 體 格檢查 】1全身檢查：注意有無貧血體征，失血狀態與失血量一致；2產科檢查：胎頭高浮，恥骨聯合上方有時可聽及胎盤血管雜音，失血過多者可出現胎兒宮內窘迫。【 輔助檢查 】1化驗檢查：血常規、血型、出凝血時間，失血過多者行DIC有關檢查；2器械檢查：B超檢查，應注意結合妊娠周數，妊娠34周前B超檢查發現胎盤位置低置者不作前置胎盤診斷；3特殊檢查：禁忌肛查和灌腸，必要時在終止妊娠前，為明確診斷并決定分娩方式的情況下，可在具備輸液、輸血及手術的條件下行陰道窺診及穹窿部捫診，產后檢查胎盤及胎膜，胎膜破口距胎盤邊緣<7cm則為部分性前置胎盤。【 診斷及鑒別診斷 】根據典型之產前無痛性反復陰道流血病史，結合陰道檢查，B超檢查及產后胎盤、胎膜檢查即可確診，需注意與下列疾病鑒別：1胎盤早期剝離；2帆狀胎盤前置血管破裂；3胎盤邊緣血竇破裂；4宮頸出血性疾病如息肉、糜爛，宮頸癌等?！?治療原則 】1配血備用，必要時搶救休克；2期待療法，適用于妊娠<37周或胎兒體重估計<2300g，陰道出血不多，產婦一般情況良好，胎兒存活者。方法：絕對臥床，觀察出血量，抑制子宮收縮、鎮靜、止血、糾正貧血、預防性應用抗生素、促胎兒生長及肺成熟；3適時終止妊娠（1）經陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、流血不多，產婦一般情況良好，宮口已開，估計在短時間內能結束分娩者；（2）剖宮產是目前處理前置胎盤的主要手段，適用于完全性前置胎盤，活動性陰道出血量多，不能短時間內結束分娩或反復少量出血、及胎齡>37周、胎兒存活者；4防治產后出血，及時應用子宮收縮劑，手法按摩子宮，熱鹽水紗布局部壓迫等均為有效，發生胎盤植入者，需行子宮切除術；5糾正貧血、預防感染。胎盤早期剝離【 病史采集 】1妊娠晚期腹痛及陰道流血癥狀；2部分病人有腹部直接撞擊外傷史，外倒轉術矯正胎位史，或雙胎妊娠第一胎娩出過快、羊水過多破膜時羊水流出過快等，宮腔驟然減壓史；3常并發于妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎等已有血管病變者。【 體格檢查 】輕型者以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期，有時體征與癥狀均不明顯，僅在產后檢查胎盤時發現胎盤母體面有凝血塊及壓跡時方才發現；重型者以內出血為主，癥狀體征較為明顯。1全身檢查：失 血、貧血、病情狀態可能與外出血量不成比例；2產科檢查：呈板狀腹，子宮壓痛，子宮呈激惹狀態，子宮收縮后不能松弛，宮底隨著胎盤后血腫之增大面上升，子宮>妊娠周數，胎位捫不清，胎盤剝離面積超過胎盤1/2或以上者，胎兒多已死亡，故胎心音多已消失。【 實驗室檢查 】1化驗檢查：血、尿常規、血型、出凝血時間、重者可能并發DIC，故必須作DIC篩選試驗（如血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗）以及纖溶確診試驗；2器械檢查：B型超聲檢查；重點測胎盤厚度及監測胎盤后血塊形成情況。3特殊檢查：必要時進行胎心監護?！?診斷與鑒別診斷 】根據妊娠晚期腹痛、陰道流血病史，通過腹部檢查、B超檢查及產后胎盤檢查等可確診胎盤早期剝離，應與以下疾病鑒別：1前置胎盤；2子宮破裂；3胎盤邊緣竇破裂及帆狀胎盤前置血管破裂?！?治療原則 】1糾正休克，休克狀態者應積極補充血容量，盡快改善患者狀況，輸血必須及時，盡量輸用新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子；2及時終止妊娠，一旦確診，必須及時終止妊娠。（1）經陰道分娩：適用于經產婦一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速結束分娩者；（2）剖宮產：適用于重型胎盤早期剝離，初產婦不能在短時間內結束分娩者、胎兒宮內窘迫者、或胎兒雖已死亡、但產婦病情惡化者，以及破膜引產后產程無進展者；3防治產后出血：應用催產素、麥角新堿等子宮收縮劑，按摩子宮、若發現為子宮胎盤卒中，經保守治療后，子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，應在輸入新鮮血液的同時行子宮切除術，并按凝血機能障礙處理；4積極防治DIC：輸新鮮血、血小板濃縮液、纖維蛋白原、新鮮血漿，適時應用肝素和抗纖溶劑；5預防腎功能衰竭：監測尿量，適時使用20%甘露醇、速尿等利尿劑，監測血尿素氮，CO2結合力，肌肝、血鉀等，出現尿毒癥者行透析治療。妊娠高血壓疾病【 病史采集 】詳細詢問患者有無下列情況，并了解其病情發展及嚴重程度；1妊娠20周后出現高血壓、水腫、蛋白尿；2頭痛、胸悶、眼花、視力障礙、惡心、嘔吐、右上腹痛、抽搐等；3詳細詢問妊娠前有無高血壓、腎炎、糖尿病、癲癇、癔癥等。4發病有關因素：精神過度緊張或受刺激使中樞神經系統功能紊亂時；寒冷季節或氣溫度化過大，特別是氣壓高時；年輕初 產婦或高齡初產婦；營養不良，低蛋白血癥者；子宮張力過高，如羊水過多、雙胎、巨大胎兒及葡萄胎等；體型矮胖而體重指數體重CKg/身高（Cm）2100 0.24者；家族中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者?！?體格檢查 】1全身檢查：尤其是注意基礎血壓測定及有無隱性水腫（體重每周超過0.5Kg）；2產科檢查：宮高、腹圍、骨盆測定、宮縮、胎方位、胎心音，必要時行肛查及陰查了解宮頸、宮口、胎先露及胎膜和內骨盆情況。【 實驗室檢查 】1血常規、出凝血時間、血型；2中段尿常規、尿比重、24小時尿蛋白定量；3電解質；4腎功能；5肝功能；6血液流變學（重度妊高征者）；7有關凝血功能測定（重度妊高征者）；8血氣分析（重度妊高征者）；9心電圖，必要時行超聲心電圖檢查；10眼底檢查；11胸部X線檢查（必要時）；12頭顱CT（必要時）；13產科B超，彩色超聲；14胎心監護；15胎兒生物物理評分（必要時）；16胎兒胎盤功能測定（有條件時），血、尿中雌三醇測定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盤生乳素測定；17胎兒成熟度檢查（有條件時），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫試驗，羊水膽紅素測定，羊水肌酐測定，羊水PG測定?！?診斷和鑒別診斷 】根據病史和典型臨床表現，診斷并不困難。但對病情估計及對某些具有相似臨床表現的疾病鑒別，卻較困難。因此必須從病史、好發因素、體檢及輔助檢查等全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類以及有無并發癥等，以便制定正確的處理方案。1病史：詳細詢問患者懷孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐等征象；既往病史中有無原發性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；有無家族史。此次妊娠經過出現異常現象的時間。2主要臨床表現（1）高血壓：血壓達到18.7/12kPa.則可作出診斷。盡可能了解其基礎血壓，并與測得的血壓相比較。若測得血壓為16/10.7kPa，未達高血壓診斷標準，但其基礎血壓若為12/8kPa，其增高已超過4/2kPa，則應視為達到診斷標準；（2）蛋白尿：應取中段尿進行檢查，凡24小時蛋白尿定量0.5g為異常；（3）水腫：水腫的輕重并不一定反映病情的嚴重程度，水腫并不明顯者,有可能迅速發展為子癇。此外水腫不明顯，但體重于1周內增加500g應予重視；（4）自覺癥狀：一經診斷為妊高征，應隨時注意有無頭痛、眼花、胸悶 、惡心、及嘔吐等癥狀。這些自覺癥狀的出現表示病情的發展（即進入先兆子癇階段），應及時作相應檢查與處理?！?鑒別診斷 】診斷妊高征應與妊娠合并原發性高血壓或慢性腎炎相鑒別；子癇應與癲癇、腦溢血、癔病、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒等鑒別。【 治療原則 】1治療要求：（1）要有系統有計劃進行觀察、治療及護理，最好由一個專業組或高危治療專人負責。病人入院后要求在最短時間內通過各項檢查及監測結果，盡快了解母親、胎兒情況及其病情的嚴重程度，作好治療計劃。（2）病人入院后，要求不應再有子癇發生，對胎兒存活者應積極預防圍產兒死亡；（3）要求選擇對母兒危害最少的藥物。2治療原則：（1）解痙為主，輔以鎮靜，必要時降壓；（2）有血液濃縮時，給予擴容，必要時利尿；（3）及時終止妊娠。3治療方法：（1）一般治療：注意休息，左側臥位，吸氧，足夠蛋白質，維生素，礦物質，食鹽不必要嚴格限制；（2）藥物治療：1）解痙，首選硫酸鎂，總量2025g/24小時，一般不超過25g，24小時內平均分配，其中負荷量為2.5g至4g，不超過5g加入10%葡萄糖20ml，靜脈推注（時間不少于5分鐘），余量加入10%葡萄糖滴注，滴速為1.5g/1小時,必要時夜間給2.5g深部肌注；2）擴容應嚴格掌握指征,根據不同情況選用低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、全血、平衡液及碳酸氫鈉等；3）降壓，可選用肼苯噠嗪、血壓噠靜、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯酸可降低胎盤灌注量應慎用，硝普鈉其代謝產物（氰化物）對胎嬰兒具有毒性作用，因此，不宜于妊娠期應用，可用于分娩期及產后。4）必要時用利尿劑，可選用速尿、甘露醇。5）鎮靜，可選用安定、苯巴比妥、苯巴比妥鈉、杜啡合劑、嗎啡（必要時），冬眠靈（慎用）。6）適時終止妊娠，原則是輕度及中度患者可能待至足月，但要積極治療，重度患者不能等待，如胎兒成熟，母嬰均考慮，胎兒不成熟多考慮母親。7）分娩方式：陰道助產縮短第二產程，若短時間內不能分娩者，行剖宮產術?！?療效及出院標準 】經住院治療后病情穩定，產后傷口愈合良好者可出院。妊娠合并糖尿病【 病史采集 】凡是孕婦家族有糖尿病史，過去分娩有巨大兒、羊水過多或不明原因的死胎、死產、新生兒死亡或胎兒畸形，此次妊娠有胎兒過大、羊水過多、外陰瘙癢，或有反復念珠菌感 染，孕婦過度肥胖，尿糖檢查陽性者，均應懷疑糖尿病而進一步做餐后1小時葡萄糖篩選實驗或糖耐量實驗。過去曾確診為糖尿病或臨床有三多一少癥狀者應行空腹血糖檢查或糖耐量實驗?！?體格檢查 】1糖尿病癥狀（1）出現三多一少（多食、多飲、多尿）體重下降。（2）早孕期易發生真菌感染、妊娠劇吐。2糖尿病高危因素（1）早期妊娠兩次隨意檢查尿糖陽性或空腹血糖陽性。（2）有明顯糖尿病家族史。（3）有巨大兒分娩史或本次妊娠為巨大兒、羊水過多者。（4）原因不明的死胎、死產、新生兒死亡史。（5）妊娠明顯肥胖者。（6）反復多次外陰、陰道真菌感染?！?實驗室檢查 】1空腹血糖7.2mmolL（130mgdl）；2初次產檢檢查尿糖陽性；3如尿糖陽性或具有妊娠期糖尿病高危因素，于孕2428周行50克葡萄糖篩查試驗，結果7.8mmolL（140mgdl）應進一步做糖耐量試驗?！?診斷和鑒別診斷 】1具有妊娠期糖尿病高危因素和或臨床癥狀。2孕期兩次空腹血糖5.8mmolL，或糖耐量試驗異常，可診斷為妊娠期糖尿病。3尿糖陽性者，除外孕期生理性糖尿，可做空腹血糖及糖耐量試驗明確診斷。4飯后2小時血糖11.1mmolL（200mgdl），糖耐量試驗時空腹，服糖后半小時或1小時、2小時、3小時4項數值中，有3項超過正常上限者，可做出糖尿病的診斷。鑒別診斷需與孕期生理性糖尿鑒別，發生率1020，因暫時性腎閾降低而有糖尿，但血糖正常，可疑時測定空腹血糖和糖耐量試驗確診。【 治療原則 】1盡早做出診斷，明確糖尿病嚴重程度。2孕期經常檢測孕婦血糖，使空腹血糖及餐后血糖值接近正常。3加強孕期保健，嚴重者適時終止妊娠。4新生兒重點護理。【 內科處理 】1查眼底、尿常規、腎功能，估計有血管或腎病變。2飲食：高蛋白、高維生素飲食，主食每日250g左右，蛋白質每日100g，如單純飲食控制能達到空腹血糖5.6mmol/L而無饑餓感，較為理想，否則需用藥物治療。3口服降糖藥：孕婦禁用。4妊娠期糖尿病應用胰島素特點（1）維持血糖水平接近正常值。（2）胰島素用量較非孕期增加一倍。（3）臨產后不用長效胰島素，胎盤娩出后，胰島素減量到原用量的一半。（4）控制24小時血糖水平。【 產科處理 】1糖尿病患者已有嚴重心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網膜炎 者應避孕，已妊娠者應早日終止妊娠。2器質性病變較輕或控制好的可繼續妊娠，孕期加強保健護理，積極控制糖尿病。3晚期妊娠對胎兒的監護方法：（1）孕婦自我胎動計數監測。（2）每周監測胎盤功能。（3）每周12次無激惹試驗(NST)監測胎兒宮內儲備能力。（4）定期B超監測胎頭雙頂徑、羊水量和胎盤成熟度。（5）糖尿病孕婦應在孕35周左右住院，進行孕期檢測，一般孕3738周終止妊娠。4分娩方式選擇：疑巨大兒、胎盤功能不良，糖尿病病情較重或并發妊高征、胎位異?；蛴衅渌a科指征，均應擇期剖宮產。5終止妊娠過程中注意事項（1）終止妊娠前了解胎兒成熟程度，羊水檢查，因病需終止妊娠者，終止妊娠前2天羊膜腔內注入地塞米松10mg日，共2日，可促肺泡表面活性物質產生，減少新生兒特發性呼吸窘迫綜合征。（2）血糖應控制在接近正常水平，若有代謝紊亂應及時糾正。（3）陰道分娩或剖宮產過程血糖波動大，補液可按每4g糖加一單位胰島素比例，定時查血糖、尿糖、尿酮體，防止發生低血糖，剖宮產前3小時，停止單用胰島素，防止新生兒低血糖。（4）產程避免時間過長，嚴密監護。（5）產后24小時內胰島素用量為原用量一半。（6）產后應用抗生素預防感染。（7）病情嚴重不宜哺乳。6新生兒處理（1）糖尿病新生兒抵抗力低下，不論體重大小，均按早產兒處理。（2）密切觀察新生兒低血糖，出生后早喂糖水，早開奶。妊娠合并急性病毒性肝炎【 病史采集 】1有無與病毒性肝炎患者密切接觸史，或有輸血、注射血制品史。2發病時間、起病緩急、黃疸程度、皮膚瘙癢，及全身有無出血傾向。3消化系統癥狀，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區痛、乏力等。4有無發熱、畏寒，及神經、精神癥狀。5治療經過?！?體格檢查 】及時地、仔細地體格檢查，妊娠早、中期可觸及肝腫大，肝區觸痛或叩擊痛。妊娠晚期肝觸診較困難?！?實驗室檢查 】1血清谷一丙轉氨酶增高。2乙型肝炎的兩對半檢查，及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗體的檢查。3血清膽紅素在17molL以上，尿膽紅素陽性。4凝血功能檢查?！?診斷和鑒別診斷 】根據病史及妊娠期不能用其它原因解釋的消化系統癥狀，部份患者有畏寒、發熱、黃疸，體檢發現肝腫大、有觸痛或叩擊痛。結合實驗室血清病原學檢測，血清膽紅素升高 ，不難作出診斷。同時必須掌握妊娠合并重癥肝炎的診斷要點：1多在發病710天內病情突然加劇。2黃疸迅速加深，血清膽紅素171molL。3肝進行性縮小，有肝臭氣味。4迅速出現精神、神經癥狀，如嗜唾、煩燥、神態不清、昏迷。5肝功能嚴重損害，凝血酶原時間延長，全身有出血傾向，白球蛋白倒置。6急性腎功能衰竭。急性病毒性肝炎應與妊娠劇吐引起的肝損害，妊高征引起的肝損害，妊娠肝內膽汁淤積癥，妊娠急性脂肪肝，妊娠期藥物性肝損害等鑒別?！?治療原則 】1積極保護肝臟，注意休息，加強營養。2用中西藥物保肝治療，避免用損害肝臟的藥物。3預防感染。4預防產后出血，臨產后配新鮮血備用，及時應用宮縮劑。妊娠合并急重癥肝炎，需限制蛋白質攝入，保持大便通暢，改善大腦功能，預防及治療DIC。需用肝素治療時應注意首先補充新鮮血或抗凝血酶。肝素可先用25mg靜脈滴注，根據病情調整劑量。臨產期間和產后12小時內不宜應用肝素?！?產科處理 】1妊娠期：妊娠早期應積極治療，病情好轉后行人工流產。妊娠中晚期，注意防治妊高征，病情發展者，可考慮終止妊娠。2分娩期：產前配備新鮮血液，縮短第二產程，防止產道損傷和胎盤殘留，即時運用催產素。3對重癥肝炎，應盡快結束分娩，經短期保肝治療和糾正凝血功能后，應及時行擇期剖宮產。4產褥期：應用對肝損害較少的廣譜抗生素控制感染。產后保證休息，不宜哺乳。持續性枕橫位、枕后位【 病史采集 】1準確了解規律宮縮開始時間，間隔及持續時間；2注意產力有無開始強后轉弱的過程或一開始即為宮縮乏力；3通過產程需了解宮口擴張進展情況，有無停滯或進展不順利，有無宮頸水腫；4胎先露位置有無下降緩慢或停滯。有無胎先露較高、宮口未開全，產婦屏氣用力；5掌握破水時間、羊水性狀；6產程中胎心變化。【 體格檢查 】1全面體檢除外妊娠并發癥和合并癥；2骨盆外測量，指肛檢查，必要時行陰道檢查；3腹部檢查注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強部位及胎心率；4B型超聲波檢查測胎兒雙頂徑、股骨長、羊水量及胎盤成熟度?！?實驗室檢查 】1血、尿、大便常規、血型。2必要時行血生化、肝腎功能檢測。【 診斷及鑒別診斷 】1產程特點：胎頭原為枕橫位或枕后位 ，胎頭常于臨產后方銜接并不能自然轉成枕前位，胎頭以較大徑線下降導致潛伏期、活躍期延長。宮口擴張至一定程度即停滯或進展不順利，常伴有原發或繼發宮縮乏力。枕后位時宮口尚未開全胎先露較高時，產婦即屏氣用力常致宮頸水腫，宮口開全后胎頭下降緩慢，第二產程延長。2腹部檢查：枕后位時胎背偏向母體后方，腹前部大都為胎兒肢體，胎心音母體外測最響亮。枕橫位時胎體與胎兒肢體各占一半，胎心音最響亮部位比枕前位略偏母體外側。3肛查或陰道檢查：枕后位時兒頭矢狀縫在左或右斜徑上，后囪門在骨盆左后方為枕左后位，在骨盆右后方為枕右后位。枕橫位時兒頭矢狀縫在骨盆橫徑上。后囪門在左方為枕左橫，在右方為枕右橫。如兒頭有顱骨重疊可根據胎兒的位置和方向診斷?！?治療原則 】1潛伏期注意孕婦營養和休息，如情緒緊張可給予杜冷丁或安定，如進食少應補液。讓產婦朝向胎背的對側臥，以利胎兒自然回轉下降。2活躍期應盡早檢查有無頭盆不稱。如無可人工破膜，以利胎頭下降。若產力不佳可在嚴密監護下靜脈點滴催產素加強宮縮。如宮縮好宮頸擴張< 1cm/小時，兒頭下降阻滯或遲緩應考慮剖宮產。3第二產程宮口開全，先露下降至+3，可行陰道助產（低位產鉗或胎頭吸引術）。如胎兒小宮縮強也可能自然分娩。如胎兒較大骨盆出口平面偏小，胎頭徒手旋轉失敗均需做剖宮產。4第三產程注意產后子宮收縮乏力引起大出血，胎盤娩出后應立即肌注催產素10單位，必要時靜點催產素。子宮下段收縮欠佳可以加用麥新角堿0.2mg0.4mg。如有產道裂傷及時修補，抗生素預防感染?！?療效及出院標準 】1尿便常規正常；2子宮復舊好，惡露正常；3腹部或會陰傷口拆線愈合佳；4新生兒無異常，即可出院。臀 位【 病史采集 】1孕30周前是否臀位，有無膝胸臥位校正；2胎兒宮內活動情況是否活躍；3有無子宮畸形（單角子宮、雙角子宮）；4羊水多少；5有無胎兒畸形（如腦積水）；6是否有前置胎盤?！?體格檢查 】1全面體檢除外妊娠并發癥和合并癥。2骨盆外測量，指肛檢查，必要時行陰道檢查。3腹部檢查注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強部位及胎心率。4B型超聲波檢查測胎兒雙頂徑、股骨長、羊水量及胎盤成熟度?！?實驗室檢查 】1血尿便常規、血型。2必要時行血生化、肝腎功能檢測?！?診斷與鑒別診斷 】1臨床表現：子宮呈縱橢圓形，胎體縱軸和母體縱軸一致，子宮底部可觸及圓而硬的胎頭，有浮球感，恥骨聯合上可觸到不規則而軟的胎臀。胎心在臍平或略高處可以聽得最清楚；2B超檢查能證實臀位， 發現胎兒畸形，了解胎頭是否仰伸；3肛門檢查及陰道檢查在臨產時可了解是否臀位及臀先露的種類，骨盆情況，宮口開大程度以決定分娩方式。【 治療原則 】1妊娠期：第30 周前不需糾正，待其自然轉成頭，30周以上如為臀位應及時矯正，方法：（1）膝胸臥位15分鐘，每日2次，持續710天；（2）艾灸或激光照射至陰穴15分鐘，每日1次，天為一療程；（3）外倒轉術，如為單臀可不勉強做；2分娩期：應根據產婦年齡、胎產次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活，臀先露類型及有無合并癥，于臨產初期作出正確判斷，決定分娩方式：（1）臨產后胎心好可耐心等待，先露未入盆胎膜破不可灌腸，胎膜破后抬高床尾15角，包扎腹部，聽胎心、臥床，避免臍帶脫垂；（2）如宮縮乏力，須除外頭盆不稱，慎用縮宮素靜滴；（3）如果宮口開大45cm，胎足脫出陰道口應“堵”，1015分鐘聽胎心1次，宮口開全助產；（4）接產前排空膀胱，做好一切急救準備；（5）胎盤娩出后常規肌注催產素防止產后出血，軟產道損傷及時縫合，并給抗生素預防感染；3有下列情況應剖宮產：（1）有難產史，臀位死產史；（2）高年初產或多年不孕史；（3）軟產道及子宮畸形；（4）估計有頭盆不稱、骨盆狹小或胎兒 > 3500g；（5）第一產程中有胎兒宮內窘迫或臍帶脫垂，而胎心音尚好者；（6）第二產程先露部下降緩慢，軟產道緊，陰道分娩困難；（7）宮縮乏力，產程延長使用催產素效果不佳者；（8）臀位合并高危妊娠，胎盤功能欠佳；（9）足或膝先露或兒頭仰伸位。子宮收縮乏力【 病史采集 】1精神因素及年齡：過度疲勞，進食少，入量不足，膀胱及腸充盈及過多鎮靜劑、鎮痛劑 等因素。 年齡小于16歲及大于35歲者分娩危險因素增加。2子宮因素：子宮發育不良或畸形，多胎，羊水過多，妊娠合并癥如：妊高征、糖尿病、 巨大胎兒等。3胎位異?；蝾^盆不稱。4既往有無生殖道畸形、過大胎兒、骨骼發育異常病?！?臨床表現 】1原發性子宮收縮乏力（1）產程一開始，宮縮時間短而弱 ，間歇時間長而不規則，宮縮時子宮體不硬， 平指壓宮底部可有凹陷感 。（2）子宮頸口不能如期擴張，胎先露不能逐漸下降，產程無進展或產程延長。（3）臨產過程中，產婦不適較輕。（4）應與假臨產鑒別。（5）假臨產宮縮不規則，并且不是逐漸由弱變強，由稀變頻，宮口不擴張，肌肉注射度冷丁100mg后宮縮消失 。2繼發性子宮收縮乏力產程開始時，子宮收縮力正常。當產程進展到某一階段，宮口擴張到一定程度時，子宮收縮力轉弱，產程不再進展或進展緩慢。3子宮收縮乏力導致結果（1）第一產程延長，潛伏期初產婦超過16小時者，活躍期初產婦每小時宮口開大小于1.2cm，經產婦小于1.5cm或活躍期超過小時者。（2）第二產程延長，初產婦超過小時，經產婦超過小時胎頭無進展者。（3）總產程超過24小時者。（4）產程曲線圖協助診斷?！?治療原則 】1一般治療：（1）鼓勵多進食，多休息，對產婦極度疲勞可給予鎮靜劑，如安定10mg或度冷丁100mg肌注。（2）注意水與電解質平衡 。2加強子宮收縮，經檢查無產道異常或頭盆不稱者，可采取下列方法加強子宮收縮：（1）溫肥皂水灌腸及排空膀胱，對早破水胎頭高浮、陰道出血、胎位異常者禁用灌腸。（2）人工破膜。胎頭已銜接，子宮頸口開大3cm以上可行人工破膜。（3）針刺加強子宮收縮，針刺合谷，三陰交，太沖等穴位。（4）催產素靜脈滴注，5%10%葡萄糖液500ml加入催產素2.55IU，以每分鐘68滴的速度開始，以后滴數隨宮縮強弱而加減，要有專人監護。（5）安定10mg靜注，促進子宮頸口擴張。3產程超過24小時或破膜超過12小時者應用抗生素預防感染。4宮口開全1.5小時，先露+3者，應行胎頭吸引或產鉗助娩。如宮口無法開全或先露+3，處理后無進展或伴胎兒窘迫則施行剖宮產術。臍帶脫垂【 病史采集 】多見于臀位、橫位、骨盆狹窄或寬大，在羊水過多、低置胎盤、臍帶過長、多胎妊娠、早產及早期破膜時也可發生?！?體格檢查 】1胎動活躍，羊水中出現草綠色胎便，示有胎兒窘迫征象。2肛診可發現異常，先露部不是胎頭或肢體，軟有搏動感，速率與胎心相近。【 實驗室檢查 】1血常規、血型、尿常規。2胎兒電子監護胎心率變快或散發性變慢?！?診斷與鑒別診斷 】根據臍帶脫垂的程度，可分三種類型。1胎膜已破，臍帶脫出宮口至陰道內或脫出陰道口，稱臍帶脫垂；2胎膜未破而臍 帶位于胎先露部之前方，稱臍帶先露，一旦破膜，臍帶即脫出宮口；3臍帶位于胎先露部與子宮下段之間，雖作陰道檢查也不易觸及，稱隱性臍帶脫垂。4根據臨床表現及體檢情況可與其它原因所致的胎兒窘迫進行鑒別診斷?！?治療原則 】1一旦確診，應立即解除先露部對臍帶的壓迫，迅速結束分娩。處理時需注意：（1）陰道檢查：一旦觸知臍帶，應將手置入陰道內阻擋，不可換手，同時抬高床尾，數臍帶搏動數，了解胎兒窘迫情況。若有窘迫，給母體氧氣吸入，并注射“三聯”藥物，或從速經陰道分娩，或行剖宮產術，手術宜就地實施，若臍帶搏動消失15分鐘以上應按死產處理。（2）若為臀位經產婦，宮口開全或近開全，應施行臀牽引術。若為初產婦，宮口近開全，估計娩出困難，可行宮頸放射狀切開后臀牽引術；（3）臍帶還納術適于胎體較小，先露未銜接者，邊還納邊聽胎心。若還納成功，胎兒窘迫狀態解除，須即刻行剖宮產術。2對于臍帶受阻對胎兒影響的估計：臍帶部分受阻5分鐘內即得緩解，胎兒可無影響；部分受阻5分鐘以上或完全阻斷5分鐘，可致胎兒中樞神經受損害或胎兒死亡?！?療效及出院標準