急性腎衰竭與急性腎損傷AcuteRenalFailureandAcuteKidneyInjury 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科魯雄兵 腎臟主要生理功能 排泄功能排出機體大部分代謝終產(chǎn)物 藥物 毒物等 調(diào)節(jié)功能維持水 電解質(zhì) 酸堿平衡和血壓 內(nèi)分泌功能分泌腎素 促紅細胞生成素 前列腺素 PGA PGE PGF 1 25 OH 2VitD3 滅活甲狀旁腺素等 正常腎功能的實現(xiàn) 腎小球 濾過腎小管 重吸收 分泌與排泄 H K NH3 內(nèi)分泌共同基礎(chǔ) 腎結(jié)構(gòu)和功能的正常 一 急性腎衰竭的定義 急性腎衰竭 ARF 是指在短時間 幾小時至幾日 內(nèi)發(fā)生的腎臟功能減退 即溶質(zhì)清除能力及腎小球濾過率下降 從而導(dǎo)致水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合征 臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥 高鉀血癥和代謝性酸中毒 并常伴有少尿或無尿 少尿 成人24小時尿量少于400ml 無尿 成人24小時尿量少于100ml 急性腎損害 acutekidneyinjury AKI 是最近由腎臟病學(xué)家和重癥監(jiān)護專家組成的國際性組織 針對急性腎衰竭 acuterenalfailure ARF 提出的新術(shù)語 推行這一術(shù)語 不僅可改變長期以來對于ARF這組疾病缺乏統(tǒng)一而簡明的定義的局面 而且還能更為全面地包含ARF的各種致病原因 AKI指的是通過血 尿化驗 組織檢查和影像檢查證實 在48小時內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常 診斷指標是腎功能減退 即血清肌酐濃度較前升高0 3mg dL 或血清肌酐水平較原來增加50 另一項診斷指標則是尿量減少 即少尿 尿量低于0 5mL kg h超過6小時 1913年有人描述了腎功能不全的臨床癥狀1952年才有了急性腎功能衰竭的命名2002年ADOL 急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組 提出了急性腎損害 acutekidneyinjury AKI 概念 risk injury failure lost end分期2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)對AKI分期提出了修改 1期 2期 3期 2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)對AKI分期提出了修改 1期 2期 3期意義 強調(diào)了時間窗口 48小時 血肌酐的動態(tài)變化 為早期干預(yù)提供了可能 ARF的發(fā)病率 二次大戰(zhàn)期間 每10例嚴重創(chuàng)傷者1例ARF 死亡率90 朝鮮戰(zhàn)爭期間 每200例嚴重創(chuàng)傷者1例ARF 死亡率60 越南戰(zhàn)爭期間 1867例嚴重創(chuàng)傷者1例ARF 死亡率50 60 現(xiàn)在人群中2000 3000 100萬 年 二 急性腎功能衰竭的病因與分類 急性腎衰的病因與分類 ARF根據(jù)原因分類 腎前性腎血流量灌注不足引起的腎功能損害 血容量不足 循環(huán)功能不全 腎自動調(diào)節(jié)反應(yīng)損害 腎性腎實質(zhì)的器質(zhì)性病變導(dǎo)致 腎后性由尿路梗阻所致常見原因 前列腺肥大 尿路結(jié)石 腎 尿路腫瘤 輸尿管損傷等 ARF的分類 病因ARF分類ARF 急性腎灌注不足腎前性ARF55 60 腎實質(zhì)性疾病腎性ARF35 40 泌尿系統(tǒng)急性梗阻腎后性ARF 5 急性腎衰的原因與分類 ARF根據(jù)尿量分類 少尿型ARF和非少尿型ARF ARF根據(jù)腎臟是否發(fā)生器質(zhì)性損害分類 功能性和器質(zhì)性ARF 1 腎前性ARF Acuteprerenalfailure 腎前性ARF 由于腎臟血流量急劇減少 使腎小球濾過率顯著下降導(dǎo)致的腎功能衰竭 因腎臟無器質(zhì)性損害 如短期內(nèi)腎血液灌注得到改善 腎功能可恢復(fù)正常 故又稱為功能性腎功能衰竭 functionalrenalfailure 若腎缺血時間過長 會造成腎的器質(zhì)性損害 轉(zhuǎn)為腎性ARF 腎缺血 入球小動脈收縮 腎小球有效濾過壓 腎小球濾過率 少尿 腎前性ARF的常見病因 低血容量 失血 失液 感染心輸出量減少 急性心衰有效循環(huán)血量減少 過敏性休克腎血管阻塞 腎血管自身調(diào)節(jié)紊亂 如大量應(yīng)用PG抑制劑 導(dǎo)致腎血管過度收縮 2 腎性ARF Intrarenalfailure 腎性ARF 由腎實質(zhì)的器質(zhì)性病變引起的ARF 又稱為器質(zhì)性腎功能衰竭 腎性ARF的病因 較為常見的是腎缺血及腎毒物引起的腎實質(zhì)性病變 約75 發(fā)生急性腎小管壞死 Acutetubularnecrosis ATN 腎缺血性損害 大出血 膿毒性休克 血清過敏反應(yīng)等 腎毒性損害 a 藥物 新霉素 卡那霉素 b 金屬 砷 汞等 c 有機毒物 甲醇 四氯化碳 d 生物毒物 蛇毒 生魚膽等 廣泛腎小球損傷 急性腎小球腎炎 SLE等 腎間質(zhì)病變 急性腎盂腎炎引起的腎間質(zhì)損害 3 腎后性ARF Postrenalacuterenalfailure 腎后性ARF 各種原因引起腎以下的雙側(cè)尿路梗阻 尿路結(jié)石 腫瘤和前列腺疾患等 所致的ARF 由于腎臟具有強大的代償能力 所以必須雙側(cè)尿路完全梗阻后才能發(fā)生腎衰 梗阻后會突然出現(xiàn)無尿 氮質(zhì)血癥日趨加重 如能及時解除梗阻 腎功能可以很快恢復(fù) 常見病因 腎結(jié)石 腫瘤 血塊 壞死腎臟組織或前列腺肥大所致的尿路梗阻 因腫瘤蔓延 轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連 壓迫輸尿管而引起梗阻 三 急性腎功能衰竭的發(fā)病機制 三 ARF發(fā)病機制 腎小球因素 腎血流動力學(xué)改變 腎灌注壓下降腎血管收縮血液流變學(xué)變化腎小管因素腎小管阻塞原尿回漏 腎缺血導(dǎo)致的腎小球濾過率急劇減少 ARF中心發(fā)病環(huán)節(jié) ARF發(fā)生機制 腎小球因素1 腎血流量減少 1 腎灌注壓下降 腎血流自身調(diào)節(jié)功能 動脈血壓在80 160mmHg間波動時 腎血管可以通過自身調(diào)節(jié) 使腎血流和GFR保持相對穩(wěn)定 在這個范圍內(nèi) 隨血壓下降 腎血管平滑肌舒張 阻力降低 使腎血流和GFR保持不變 當平均動脈壓下降至60mmHg 則GFR下降50 腎灌注壓力下降僅是ARF的起始因素 ARF發(fā)生機制 腎小球因素1 腎血流量減少 2 腎血管收縮 主要是入球小動脈收縮 機制為 休克 創(chuàng)傷等因素使交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺分泌增多 使腎小球入球動脈收縮 GFR下降 腎缺血刺激腎近球細胞分泌腎素 通過腎素 血管緊張素系統(tǒng)引起入球小動脈痙攣 GFR下降 腎缺血 中毒使前列腺素減少 內(nèi)皮素 血管加壓素增多 一氧化氮 激肽減少等均引起腎血管收縮 腎缺血 ARF發(fā)生機制 腎小球因素1 腎血流量減少 3 血液流變學(xué)變化 腎缺血 血管內(nèi)皮細胞膜鈉泵 腎血管內(nèi)皮細胞腫脹 血小板聚集 白細胞貼壁 阻塞微血管 血液粘度 血流阻力 GFR ARF發(fā)生機制 腎小管因素1 腎小管阻塞 腎缺血或腎中毒 腎小管上皮細胞壞死脫落 阻塞腎小管 溶血性疾患或擠壓綜合征 大量Hb Mb形成管型 由于管腔內(nèi)壓升高 使有效濾過壓降低 導(dǎo)致GFR降低 2 原尿回漏持續(xù)性腎缺血和腎中毒 腎小管上皮細胞壞死 基底膜斷裂 原尿從腎小管腔內(nèi)擴散到腎間質(zhì) 原尿回漏 尿量減少 原尿返流入間質(zhì) 間質(zhì)水腫 囊內(nèi)壓 GFR進一步 ARF ARF中腎缺血 再灌注損傷 細胞能量 ATP 貯存缺乏 缺氧 肌動蛋白細胞骨架和黏附分子破壞細胞漿功能及線粒體膜泵的損傷細胞內(nèi)電解質(zhì)濃度的改變細胞水腫細胞內(nèi)鈣離子濃度增加細胞內(nèi)酸中毒 四 急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn) 臨床上ARF有少尿型和非少尿型急性腎衰竭 其中少尿型ARF在臨床病程上分不同時期 少尿期 Oliguricphase 多尿期 Diureticphase 恢復(fù)期 四 ARF臨床表現(xiàn) 一 少尿期 Oliguricphase 此期一般為7 14天 最長可達一個月以上 少尿期越長 病情愈重 1 水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 Waterintoxication 機體內(nèi)生水 水中毒 高鎂血癥 高磷血癥 低鈣 低鈉血癥 低氯血癥 代謝性酸中毒 Metaboliacidosis GFR 小管排酸保堿 分解代謝 代謝性酸中毒 GFR 血鉀 組織損傷 分解代謝 和酸中毒 高血鉀 Hyperkalemia ARF患者在少尿期最嚴重的并發(fā)癥和死亡的最常見原因 2 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚 氮質(zhì)血癥 Azotemia 腎功能不全時 因腎臟不能充分排除蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 使血液中尿素 尿酸和肌酐等非蛋白含氮物質(zhì) non proteinnitrogen NPN 的含量顯著升高 40mg dl 稱為氮質(zhì)血癥 進一步為尿毒癥 臨床表現(xiàn)為惡心 嘔吐 頭痛 煩躁 倦怠無力 意識模糊 甚至昏迷 2 全身并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)癥狀血液系統(tǒng)異常精神及神經(jīng)系統(tǒng)異常心血管合并癥胃腸道癥狀感染 多尿機制 2 多尿期 Diureticphase 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù) 新生腎小管上皮細胞雖已開始再生修復(fù) 但其重吸收功能尚不完善 原尿不能充分濃縮 腎小管間質(zhì)水腫消退 腎小管修復(fù)再通 少尿期體內(nèi)積蓄的大量尿素被排出 導(dǎo)致滲透性利尿 導(dǎo)致尿量的增加 尿量 400ml即進入多尿期 說明腎小管上皮細胞已有再生 3 非少尿型急性腎功能衰竭 非少尿型ARF 24小時總尿量超過800ml 而血尿素氮 肌酐呈進行性增高者 與少尿型相比 臨床表現(xiàn)較輕 進程緩慢 嚴重的水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 胃腸道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均少見 感染發(fā)生率較低 需要透析治療者少 預(yù)后較好 但臨床上仍須重視此型腎衰竭 高鉀血癥的發(fā)生率與少尿型相似 五 ARF的診斷與鑒別診斷 診斷 一 病史通過詢問病史以確定是屬于腎前性 腎性或腎后性ARF 1 了解擠壓傷 燒傷 大出血及大手術(shù)等的嚴重程度和當時的具體情況 2 有無嚴重感染史 3 有無腎小球腎炎 腎盂腎炎和尿路梗阻病史 4 有無嚴重水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂及嚴重低血壓等病史 5 發(fā)病前是否使用過對腎臟有損害的藥物及毒物史 6 有無少尿 無尿及尿毒癥的各種癥狀 二 體格檢查要做全面的體檢 特別要注意血壓 心音 心律 呼吸 神志 體重的改變 并應(yīng)觀察水腫 貧血的程度 肺部有無濕羅音 腹部檢查要注意膀胱的充盈情況等 三 輔助檢查1 尿量尿少 尿量 17ml h或 400ml d2 尿液檢查尿液顏色 尿比重 尿酸堿性 尿蛋白定性 尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型 少數(shù)紅 白細胞 尿常規(guī)檢查鏡下見到寬大的棕色管型 即為腎衰竭管型 提示急性腎小管壞死 對ARF有診斷意義 3 血液檢查血常規(guī)檢查 紅細胞及血紅蛋白均下降 白細胞增多 血小板減少 血尿素氮和肌酐 若每日血尿素氮升高3 6 7 1mmol L 血肌酐升高44 2 88 4 mol L 則表示有進行性ARF血清電解質(zhì) 血中鉀 鎂 磷增高 血鈉正常或略降低 血鈣降低 二氧化碳結(jié)合力亦降低 血PH值或血漿 HCO3 濃度 血pH 7 35 HCO3 多低于20mmol L 甚至低于13 5mmol L 4 影像學(xué)檢查 主要用于腎后性ARF a X線檢查尿路平片 從腎影大小獲知有無慢性腎疾患及輸尿管結(jié)石梗阻 逆行腎盂造影 考慮有梗阻性病變的患者 應(yīng)先作此檢查 腎動脈造影 對腎動脈栓塞有診斷意義 B型超聲檢查可測定腎臟大小以及觀察腎盂或尿路系統(tǒng)的狀況 有助于確定腎后性梗阻 c CT及MRU 四 腎穿刺活檢 凡診斷不明者均應(yīng)作腎活檢以明確診斷 決定治療方案及估計預(yù)后 腎前性與腎性ARF的鑒別 尿少 血肌酐 中心靜脈壓 低 輸液 有反應(yīng) 繼續(xù)補液 正常 甘露醇 有反應(yīng) 繼續(xù)5 甘露醇 無反應(yīng) 高 速尿 有反應(yīng) 繼續(xù)利尿 無反應(yīng) 無反應(yīng) 按ARF處理 補液試驗 心肺功能不全者不宜作此試驗 血液及尿液檢查指標 腎前性腎性 缺血性 尿比重 1 020 1 010尿滲透壓 mOsm L 500 300尿Na mMol L 20尿 血尿素氮 8401鈉排泄分數(shù) FENa 1尿沉渣透明管型棕色顆粒管型A 腎衰指數(shù) 尿鈉 尿肌酐 血肌酐 B 鈉排泄分數(shù) 尿鈉 血肌酐 血鈉 尿肌酐 100 五 急性腎功能衰竭的治療 1 液體管理 維持液體平衡2 調(diào)節(jié)電解質(zhì) 酸堿平衡3 控制感染4 腎替代治療5 早期發(fā)現(xiàn) 積極治療原發(fā)病 原則 治療 一 少尿期的治療原則 早期 起病6小時內(nèi) 針對病因早期預(yù)防早期治療早期用藥預(yù)防性透析 一 去除病因治療原發(fā)病1 糾正血容量不足抗休克抗感染強心和利尿劑2 清除壞死組織避免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用3 監(jiān)護血壓尿量和其它器官功能 二 早期的藥物治療充分證據(jù)表明 早期使用藥物 發(fā)病24hs內(nèi) 對預(yù)防減輕和縮短ARF病程等方面起重要作用 早期的藥物治療 1 補液利尿劑 甘露醇 甘露醇 速尿目的 補足容量RBF GFR 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)ARF使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型2 血管活性物質(zhì)應(yīng)用小劑量多巴胺1 5 g Kg min 目的 解除痙攣擴張血管RBF GFR 利鈉利尿作用 三 營養(yǎng)療法 低鹽低蛋白高熱量高維生素總熱量126 188KJ 30 45Kcal 葡萄糖 100g 蛋白質(zhì)0 6g Kg d1 0 1 2g Kg 高分解代謝型 脂肪提供熱量重要物質(zhì) 四 糾正水 電解質(zhì) 酸堿平衡 1 控制水鈉入量 量出為入 原則每天入液量 ml 顯性失水 不顯性失水 約500ml T 1 增加100ml監(jiān)測體重血壓血鈉 高 低鈉血癥 CVPPAP 2 防治高鉀血癥 高鉀血癥是患者在第1周內(nèi)死亡的最常見原因原因 a腎臟排泄能力減低 b酸中毒致大量鉀離子從細胞內(nèi)移至體液內(nèi) c高分解代謝及熱量攝入不足導(dǎo)致機體自身蛋白質(zhì)分解 釋放出鉀離子 d攝入含鉀藥物或食物等多方面方面因素造成的 當血鉀濃度高于6 5mmol L及 或 心電圖示高鉀改變時 必須立即救治 2 防治高鉀血癥 高鉀血癥的預(yù)防 限含鉀食物和藥物 去除病灶壞死組織血腫控制感染 治療代酸 不用庫存血血鉀輕度 5 2 6 0 密切隨訪或離子交換樹脂15 20gtid透析是治療高鉀最根本措施 及早進行 高鉀的治療 方法機制發(fā)生作用持續(xù)時間限制因素10 葡萄酸鈣直接對抗立即短暫Ca負荷 10 30ml NaHCO3重新分布數(shù)分鐘數(shù)小時鹽堿負荷 45mMol 高滲糖 胰島素重新分布數(shù)分鐘數(shù)小時低血糖容量降鉀樹脂透析療法排出數(shù)小時數(shù)小時 代謝性酸中毒的處理 輕度TCO2 15HCO3 15mmol L可不處理或口服NaHCO3 中度TCO215 8HCO3 15mmol L靜滴5 NaHCO3100ml然后根據(jù)病情酌加 重度或頑固性靜滴5 NaHCO3透析 注意低鈣 糾正酸中毒 根據(jù)血氣 酸堿測定結(jié)果 可按一般公式計算補給堿性藥物 HCO3 需要量 24 HCO3 測得值 體重 0 4 低鈣和高磷血癥的處理 無癥狀性低鈣血癥不需處理必要時靜注鈣劑 高磷血癥氫氧化鋁凝膠30mltid或碳酸鈣 5 水平衡的失調(diào) 在急性腎衰的病程中發(fā)生的水腫 甚至發(fā)生高血容量綜合征 高血壓 急性心力衰竭和腦水腫 大多數(shù)由于不注意出入液量的平衡 給病人過多的液體引起的 病程中組織分解代謝增加 內(nèi)生水生成增多亦為引起水平衡失調(diào)原因 6 低鈉血癥與低氯血癥 急性腎衰時可伴低鈉血癥 并常伴有低氯血癥 低鈉和低氯臨床上除一般胃腸道癥狀外 常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 無力 淡漠 嗜睡 視力模糊 抽搦 暈厥和昏迷 五 心力衰竭的治療 l大致同一般急性心衰但對洋地黃和利尿劑效果不佳l擴血管減輕前負荷如硝酸甘油硝普鈉l透析超濾脫水最重要l是早期死亡重要原因提倡早期預(yù)防性透析 六 消化道出血的治療 同一般消化道大出血的處理制酸 質(zhì)子泵抑制劑補充凝血因子 如冷沉淀 嚴重出血者輸血透析對尿毒癥出血有效 七 防治感染 各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高l選用對腎無毒或毒性小抗菌素l根據(jù)藥敏選用根據(jù)腎功能調(diào)整劑量l透析可清除某些藥物透析后應(yīng)補充 血液凈化療法 是ARF救治的重要組成部分 可選用血液透析 連續(xù)性腎替代治療和腹膜透析 療效可靠 凡符合以下任何一項者 均應(yīng)采取透析治療 無尿 少尿超過48小時BUN 100mg dl 21 4mmol l Scr 6mg dl 442umol l K 6 5mMol LHCO3 15mMol L明顯水腫 肺水腫 惡心 嘔吐 嗜睡 燥動 意識障礙 急性肺水腫或充血型心衰 嚴重高血鉀是緊急透析指征 ARF的透析指征 ARF透析方式 血液透析 hemodiaysis HD 連續(xù)性腎臟替代治療 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 腹膜透析 peritonealdialysis PD 血液透析 適合于高分解代