升壓藥物的臨床應用及觀察 王旭峰 第一部份 血管調控的機理 血管功能的調控和血管活性藥物作用機理 血管功能調控 受體調控1 腎上腺素能受體的分布和生理功能 1 受體存在于血管平滑肌神經元的突觸后膜 激活后主要引起小動脈收縮 1 受體存在于心肌 激活后增加心率和心肌收縮力 并加快房室結傳導 2 受體存在支氣管 子宮及胃腸道平滑肌激活引起支氣管 子宮及胃腸道平滑肌的松弛DA1受體存在于腎臟和腸系膜激活引起腎臟 和腸系膜血管擴張 具有利鈉效應 腎上腺素受體亞型分布和生理效應 血管功能調控 受體調控2 血管功能的調控 NO調控 第二部分 常用血管收縮藥物簡介 血管收縮藥物 多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素間羥胺 多巴胺 Dopamine Dopa 最常用的血管活性藥 以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體 1 1受體 促進內源性去甲腎上腺素釋放 多巴胺 dopamine 多巴胺 Dopamine Dopa 多巴胺 Dopamine Dopa 多巴胺 Dopamine Dopa 劑量 5 g kg min時 對肺高壓和體循環阻力大的患者要慎重 應采取能改善組織灌注的最低劑量 如多巴胺劑量達到20 g kg min 患者血壓仍難以維持 應加用去去甲腎上腺素 因為腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮血管效應 休克患者多巴胺初始劑量為5 10 g kg min 逐漸增至血壓 尿量及其他組織灌注指標改善 劑量過大 20 40 g kg min 可導致心率過快內源性去甲腎上腺素儲備耗竭 使患者對縮血管藥物喪失反應 多巴胺應用中注意 腎上腺素 Epinephrine Epi 腎上腺素 Epinephrine Epi 強效的正性肌力藥物 可加快心率 提高每搏量 并增加心肌血流量 也有明顯的致心律失常作用 作用于小動脈及毛細血管具有極強效的血管收縮作用 對腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著 對冠狀動脈和骨骼肌則呈現血管舒張作用 低劑量時 血管擴張作用大于血管收縮作用 可出現血壓下降 心肺復蘇和搶救過敏性休克的首選藥 低心排綜合征大劑量多巴胺無效時的二線藥物 性質不穩定 接觸空氣或受日光照射 極易被氧化變質在中性尤其堿性溶液中迅速氧化變色而失效 腎上腺素 Epinephrine Epi 去甲腎上腺素 Norepinephrine NE 去甲腎上腺素 Norepinephrine NE 是從腎上腺素中去掉N 甲基的物質 強力 受體興奮劑 收縮血管 動脈和靜脈 1興奮劑 促進心肌收縮 有可能引起心肌缺血 增加心肌氧耗 刺激冠脈 受體 冠脈供血不足者慎用 低血容量休克禁用或慎用 除外在緊急情況下用以在補足容量前維持冠脈和腦的灌注 4 8 g min監測血壓和尿量 調整用藥速度 極量25 g min 預防腎血管收縮致急性腎功能衰竭或加劇心功能衰竭 可同時靜滴小劑量多巴胺 1 2 g min 或者酚妥拉明 去甲腎上腺素 Norepinephrine NE 使用時注意 為防止注射局部組織壞死 可用中心靜脈導管方法或選擇大靜脈給藥 注意血容量補充 根據中心靜脈壓 小劑量和低濃度給藥 不宜長時間持續用藥 以免血管劇烈收縮 加劇微循環障礙 腎上腺素與去甲腎上腺素的比較 血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素主要由腎上腺髓質所分泌 兩者對心和血管的作用 既有共性 又有特殊性 這是因為它們與心肌和血管平滑肌細胞膜上不同的腎上腺素能受體 結合能力不同所致 腎上腺素是 受體激動劑 作用于心肌 傳導系統和竇房結的 1和 2受體 臨床常作為強心急救藥 去甲腎上腺素是 受體激動藥 對心臟 1受體作用較弱 對 2受體幾乎無作用 臨床常作為升壓藥應用 異丙腎上腺素 Isoproterenol 異丙腎上腺素 Isoproterenol 異丙腎上腺素為純 腎上腺素能受體激動劑 主要激動 受體 對 1和 2受體選擇性很低 對 受體幾乎無作用 它可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗 引起心率增快 作為一線藥物用于治療嚴重的心動過緩 心臟阻滯和其他傳導異常以及心臟移植后去神經支配心臟的患者 其 2 受體興奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴張 異丙腎上腺素可誘發心律失常 增加心肌氧耗 降低心肌灌注壓 可引起或加重心肌缺血 慎用于冠脈供血不足者 劑量通常從0 5 1 0 g min開始 逐漸增加以取得理想的藥理效應 間羥胺 Metaraminat 間羥胺 阿拉明直接興奮 受體 主要通過促進神經突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發揮作用 使血管平滑肌收縮 具有較強升血壓作用 為外周升壓藥 其作用與去甲腎上腺素相似 但較弱 間羥胺與去甲腎上腺素比較 1 升壓作用弱而持久2 對心律影響較小 交少引起心律失常3 對腎臟血管的收縮作用較弱 但仍能減少腎臟血流量4 可肌肉注射 選擇與比較 對血管收縮作用強烈 而副作用多且嚴重 但其升壓確切 可在其他加壓藥物療效不佳時選用或與血管擴張藥聯合用藥 作用類似去甲腎上腺素 但作用較去甲腎上腺素弱而持久 對心率和心排血量影響不明顯 對心肌作用弱 故較少引起心律失常 對腎血管收縮作用較弱 故較少出現少尿或無尿狀態 不發生組織壞死 主要用于過敏性休克 使心肺復蘇時的首選藥物 去甲腎上腺素 間羥胺 腎上腺素 選擇與比較 多巴胺和多巴酚丁胺均屬擬交感神經藥 對血管有擴張作用又有心臟正性肌力作用 在適當劑量時可有選擇性血管擴張作用 使休克時血液分配比較合理 在選擇性擴張腎血管方面有較明顯的優點 多巴胺 對血管具有收縮和擴張的雙重作用 與劑量有關 能選擇性地增強心肌收縮 又無顯著的心率增加 用藥后心排血量增加而心肌氧耗量增加極少 在心源性休克合并心衰時似乎優于多巴胺 多巴酚丁胺 正性肌力藥物 多巴酚丁胺米力農西地蘭 多巴酚丁胺 Dobutamine 多巴酚丁胺為多巴胺同系物 為一選擇性心臟 1 受體興奮劑 對心肌產生正性肌力作用 主要作用于 1受體 對 2及 受體作用相對較小 能直接激動心臟 1受體以增強心肌收縮和增加搏出量 使心排血量增加 可降低外周血管阻力 后負荷減少 但收縮壓和脈壓一般保持不變 或僅因心排血量增加而有所增加本品與多巴胺不同 多巴酚丁胺并不間接通過內源性去甲腎上腺素的釋放 而是直接作用于心臟 臨床上多利用其強心作用 多用于 1 充血性心力衰竭 尤適用于慢性代償性心衰和嚴重心衰 用藥后血流動力學改善 表現為心排量增加 肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降 尿量增加 2 心臟手術后低排高阻型心功能不全 3 急性心梗并低心排量 4 感染性休克 細菌毒素 炎性介質等致心肌受損 心功能下降 在血容量補充后血壓仍不能維持時 多巴酚丁胺 Dobutamine 屬非甙 非兒茶酚胺類的強心藥 也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強心藥 兼有正性肌力作用和血管擴張作用 藥理作用 選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細胞內環磷酸腺苷 cAMP 使細胞內Ca2 濃度升高 從而增強心肌收縮力 其血管擴張作用的機制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛 導致SVR下降 這一作用呈劑量依賴性 較高劑量可降低左室充盈壓 通過增強等容舒張性 和肺動脈壓 米力農和氨力農 milrinoneandamrinone 米力農和氨力農 milrinoneandamrinone 適用于對洋地黃 利尿劑 血管擴張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的急 慢性頑固性充血性心力衰竭 根據作用強度快慢和維持時間長短可分為三類 慢效類 洋地黃 洋地黃毒甙等 中效類 如地高辛 甲基地高辛等 速效類 如西地蘭 毒毛旋花子甙K等 急癥危重病人常選用速效類強心甙 最常用者為西地蘭 cedilanid 洋地黃類 digitalis 為快速強心藥 能加強心肌收縮 減慢心率與傳導 但作用快而蓄積性小 治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強心甙 口服在腸中吸收不完全 服后2小時見效 經3 6日作用消失 西地蘭 cedilanid 二 臨床應用1 主要用于急 慢性充血性心力衰竭 對風濕性心臟病 高血壓 動脈硬化 先心病等引起心衰效果較好 2 對非洋地黃類藥物引起的快速房顫 房撲及陣發性室上速有較好療效 三 劑量與用法首次0 4 0 8mg 2 4小時后再給予0 2 0 4mg 以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注 在治療心衰時劑量宜小 而抗快速性心律失常時用量宜大 四 副作用和注意事項1 洋地黃類治療安全范圍較小 治療量約為中毒量的2 3 在缺氧 心肌損害 電解質失衡 甲狀腺功能減低等情況下易致中毒 其中毒反應表現多樣化 涉及各類心律失常和消化系統 神經系統及皮膚癥狀 一旦發生消化系統癥狀 有時臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足 2 不合理使用引起心動過緩 甚至發生嚴重緩慢性心律失常 3 急性心肌梗死合并心衰 發病24小時內盡量不用洋地黃 避免擴大梗死面或導致心臟破裂 4 洋地黃類忌用于心臟電復律術 肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人 否則易致猝死 抗膽堿類藥 抗膽堿類藥 其抗休克的主要藥理作用是解除小動脈和微血管的痙攣 改善休克時的微循環障礙 臨床主要用于感染性休克 特別是休克伴有呼吸衰竭者療效更好