護理記錄書寫中存在的缺陷分析與對策作者：趙杰，于 淼 作者單位：四平市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 四平 136000 【關(guān)鍵詞】 護理記錄;缺陷;分析與對策 2002年9月1日醫(yī)療事故處理條例開始實施,護理記錄納入住院患者全過程，進行客觀、真實、準確、完整的記錄,其不僅反映臨床護理質(zhì)量、護理水平,而且也反映護士的觀察問題、分析問題和解決問題的能力,是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的的重要依據(jù)之一,也是處理醫(yī)療糾紛法律上的證明文件。護理記錄是衡量醫(yī)院護理質(zhì)量高低的重要標志之一。護理記錄是護士對患者進行病情觀察，實施護理措施等一系列護理活動的客觀記錄，是重要的法律文書1。為提高護理記錄質(zhì)量，結(jié)合我科護理記錄中存在的缺陷進行分析并提出相應(yīng)對策。1 存在的缺陷及原因分析1.1 規(guī)范性缺陷1.1.1 眉欄填寫不全、漏項、填錯、涂改、簽名不清楚或不簽名、不寫日期、不寫記錄時間、格式不和要求2。1.1.2 護理記錄與其他醫(yī)療文件不符：主要表現(xiàn)在兩方面一是與醫(yī)生記錄不符，如醫(yī)生記錄患者右側(cè)上肢肌力II級，而護理記錄中為患者上肢肌力為III級。二是與其他護理文件不符，如體溫單上記錄患者3d未排大便，而在護理記錄中并未記錄及于的護理措施，這往往體現(xiàn)了護士與患者溝通的少，責(zé)任心不強等缺點。1.1.3 記錄內(nèi)容不規(guī)范：如有的記錄出現(xiàn)錯別字，簡化字 ，語句不通順，標點不規(guī)范，而導(dǎo)致護理記錄內(nèi)容不準確，甚至錯誤。1.2 完整性的缺陷1.2.1 缺乏連續(xù)性：護理記錄的交接班與物品交接班同等重要。由于醫(yī)院工作的特殊性，護理工作存在“三班倒”現(xiàn)象。護士常將本班未處理完的事情忘記交于下一班，從而導(dǎo)致護理記錄連續(xù)性欠缺。1.2.2 護理記錄缺乏動態(tài)觀察，重點不突出：護理記錄要注意針對每位患者的具體情況，動態(tài)連續(xù)地記錄病情，患者主訴及處理情況。 護理工作中護士只是機械地重復(fù)常規(guī)工作，而欠缺對病情轉(zhuǎn)歸變化的觀察與描述，千篇一律，不能提供病情的動態(tài)變化。1.2.3 記錄內(nèi)容遺漏：一份完整的護理病歷應(yīng)包括入院記錄、階段小結(jié)、病情變化、治療措施、出院小結(jié)、出院指導(dǎo)、健康教育。特別是有的護理記錄中缺乏心理護理及健康教育記錄。隨著人們生活水平的提高和健康意識的不斷提高，護士的工作已不僅是幫助患者恢復(fù)健康，還應(yīng)幫助健康人提高健康水平。健康教育既能提高護士的專科理論水平，還能提高護理服務(wù)水平。不要求每一項護理操作和措施都要記錄，但對診斷、治療有重要參考價值的東西和一些特殊治療的措施及藥物應(yīng)要有詳細的記錄。1.3 準確性缺陷1.3.1 字跡潦草或涂改：少數(shù)護士書寫不認真，字跡潦草，難以辨認，寫錯了隨意刮涂，甚至多處涂改，尤其是一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或模糊，發(fā)生醫(yī)療糾紛時將失去其可信度。失去了護理記錄本身的真實性和準確性。醫(yī)療事故處理條例第二章第九條明確規(guī)定：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷”。從法律角度講，病歷資料已經(jīng)不單純是一般意義上的醫(yī)療護理文件，而是重要的證據(jù)材料，如果我們隨意的涂改、偽造病歷，那就是一種違法行為，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。從現(xiàn)實工作中看，涂改、偽造病歷純屬主觀上的過錯，是完全可以杜絕的。1.3.2 缺乏客觀性記錄：個別護士責(zé)任心不強，與患者溝通少，不認真詢問患者及觀察病情或憑著對患者的主觀感覺隨意記錄，導(dǎo)致護理記錄與患者的病情實際情況不相符，或照抄上一班的交班內(nèi)容。如果是患者的主觀感受，護理記錄必須注明“患者主訴”1.3.3 不使用量化指標記錄客觀資料：護理記錄中仍然出現(xiàn)多、少、高、低、快、慢、尚可等含糊不清的詞語。如患者血壓高，加快硝普鈉靜脈滴注速度，而未描述血壓和靜脈滴注硝普鈉的速度的具體數(shù)值。1.3.4 護理針對性不強：看了所寫記錄，不知道描述的是何種患者，未把觀察到的護理重點描述出來。2 對策2.1 加強護士語言溝通能力，建立良好的護患關(guān)系：護士應(yīng)增加巡視病房與患者溝通的時間， 優(yōu)化護患關(guān)系 ，避免護理糾紛。要求在與患者溝通的過程中，應(yīng)當規(guī)范溝通的內(nèi)容和形式，交流用語做到通俗易懂，增強感情交流與溝通效果，使之成為一項不可或缺的工作制度。重視首因效應(yīng)的建立，建立良好的護患關(guān)系提高護士溝通水平，作好健康教育指導(dǎo)，為護理記錄提供第一手資料。2.2 加強護理人員的法律觀念，提高法律意識：隨著“舉證責(zé)任倒置”的實施，在醫(yī)療事故爭議中病歷是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點之一，也是判定責(zé)任的重要依據(jù)之一。在法律日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)。據(jù)此，我科組織全體人員反復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例及病歷書寫基本規(guī)范等相關(guān)文件，對其中的相關(guān)重點內(nèi)容要熟記，強調(diào)護理記錄的重要性，從法律的角度認識護理記錄，用法律規(guī)范自己的行為，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。2.3 加強基本理論及專科知識的培訓(xùn)：護理記錄的客觀性、及時性、連續(xù)性可以反映出護士的實際護理工作是否及時準確到位。加強在職護士專業(yè)知識的培訓(xùn)和再教育，培養(yǎng)護士理論聯(lián)系實際的能力，使護士不但有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識、精湛的專業(yè)技能，而且要有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問題和解決問題的能力，使之有效地提高護理記錄的書寫質(zhì)量。因此，提高護士的整體素質(zhì)是保證護理記錄質(zhì)量關(guān)鍵。2.4 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度：在護理過程中，要嚴格遵守各項護理規(guī)程。醫(yī)囑下達后護士要及時、準確地執(zhí)行并做好“三查七對”，安排護理人員對醫(yī)囑進行核對，2次/d。2.5 嚴格質(zhì)量監(jiān)控：建立質(zhì)控小組-科護士長-科質(zhì)控護士3級質(zhì)控網(wǎng)。2.6 合理地使用人力資源：護理管理者要根據(jù)臨床護理實際需要合理地增設(shè)人員，實行彈性排班方式。2.7 醫(yī)護雙方加強溝通：防出現(xiàn)記錄不符現(xiàn)象，對關(guān)鍵詞、句及數(shù)字，護士應(yīng)先同醫(yī)生核實后再記錄。3 小結(jié)醫(yī)療事故處理條例的出臺，護理文件的重新規(guī)定，對護理工作提出更新的要求，對護理管理模式提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。護理記錄是病歷不可缺少的部分，是患者病情變化和護理工作實錄，是重要的法律證據(jù)和線索。因此，要認真對待，切不可等閑視之。因此護理記錄的書寫必須遵守科學(xué)、真實、及時、完整的原則。如何護理工作更加符合社會要求，提高護理質(zhì)量，為患者提供更好、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足患者身心需要，體現(xiàn)整體護理思想，這是我們護理工作者應(yīng)加以思考和探討的問題。晉升網(wǎng)（）致力于成為醫(yī)務(wù)工作者晉升職稱心靈導(dǎo)師；是目前國內(nèi)收錄醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)雜志最多最權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)平臺；提供免費醫(yī)學(xué)期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量優(yōu)秀醫(yī)學(xué)論文檢索，獨立研發(fā)醫(yī)學(xué)在線資源分享庫和醫(yī)學(xué)在線模擬考試庫；整合刊類、標題、關(guān)鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發(fā)刊社管理和刊社加盟系統(tǒng)、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠程審稿、在線下載等系統(tǒng)；聚刊社力量，建服務(wù)平臺，讓晉升網(wǎng)通過“專業(yè)”走入每一個醫(yī)務(wù)人員的身邊是我們不懈的追求目標；