水 電解質平衡紊亂 1 醫藥課件交流 水 電 酸堿平衡那些事 非常重要 嚴重時可危及生命理論繁多 枯燥無味癥狀多樣 沒有典型臨床表現沒有固定治療模式 需要多觀察 勤處理 SO 感覺內容枯燥時睡覺屬正常現象 但請將打呼嚕的音量調低 以免吵醒周圍的同學 急性失鈉性低鈉血癥慢性失鈉性低鈉血癥急性稀釋性低鈉血癥慢性稀釋性低鈉血癥轉移性低鈉血癥無癥狀性低鈉血癥假性低鈉血癥 2 醫藥課件交流 目錄 CONTENTS 第一章 第二章 第三章 第四章 概論 水 鈉代謝紊亂 鉀代謝紊亂 3 醫藥課件交流 概論 1 4 醫藥課件交流 體液含量及分布 60 細胞內液40 細胞外液20 血漿5 組織間液15 成人體液含量占 5 醫藥課件交流 細15 Na Cl HCO3 外胞 血5 液 第三間隙液 40 K HPO42 6 細胞內外主要離子分布 醫藥課件交流 水在不同年齡人中所占比例不同 7 醫藥課件交流 男性比女性體液總量約高5 10 8 醫藥課件交流 水 永遠是談論生命時離不開的話題 9 醫藥課件交流 進 出 飲水1200ml 天 食物水1000ml 天 Na 代謝水300ml 呼吸蒸發350ml 天 皮膚蒸發500ml 天Na 糞便排出150ml 天 尿1500ml 天Na 水鈉攝入 水鈉排出 正常人每日水的攝入和排出量 10 醫藥課件交流 滲透壓 溶液中溶質對水產生的吸引力 就叫做滲透壓 特點 滲透壓與溶液中溶質數目有關 與溶質分子大小無關 晶體滲透壓膠體滲透壓晶體滲透壓 mosm kg 2 Na K 尿素氮 葡萄糖正常值 280 310mosm kg 體液滲透壓 11 醫藥課件交流 ADH的調節 ADH 保水或排水 滲透壓血容量相反 ADH分泌減少例如 抗利尿激素分泌失調綜合征 水潴留 使腎臟重吸收水增加血容量增加 水增加為主 滲透壓下降 水鈉代謝的調節 ADH分泌增加 12 醫藥課件交流 腎素 醛固酮的調節 醛固酮 保鈉或排鈉 反之 腎素 血管緊張素 醛固酮系統分泌減少 例如 醛固酮增多癥 鈉水潴留 高血壓 血容量 使腎臟重吸收水增加血容量增加 水增加為主 滲透壓下降 水鈉代謝的調節 腎素 血管緊張素 醛固酮分泌增加 13 醫藥課件交流 水鈉代謝的調節 3 渴感中樞的調節4 心房利鈉因子的調節血容量 滲透壓 例如 腦性鹽耗綜合癥 低鈉血癥 ANF 腎臟對鈉鹽的吸收減少 排鈉 利尿 14 醫藥課件交流 滲透壓的影響 紅細胞皺縮 紅細胞膨脹甚至破裂 高滲溶液 等滲溶液 紅細胞形態正常 H2O H2O 15 醫藥課件交流 水 鈉代謝紊亂 2 16 醫藥課件交流 水鈉代謝紊亂 脫水 失水為主 高滲性脫水 失鈉為主 低滲性脫水 水鈉等比例丟失 等滲性脫水 水過多 水中毒 鈉過多 高鈉血癥 等滲性體液過多 水腫 體液減少 體重2 水潴留 水 鈉代謝紊亂 17 醫藥課件交流 高滲性失水 濃縮性高鈉血癥 進水不足失水過多 補給水或低滲溶液 H2O丟失 鈉丟失細胞外液呈高滲 原因 概念 治療 18 醫藥課件交流 原因 19 醫藥課件交流 高滲性脫水 特點 鈉水均丟失 失水 失鈉 血鈉濃度 150mmol L 血漿滲透壓 310mOsm L 20 醫藥課件交流 21 高滲性失水的臨床表現 輕度失水 體重的2 3 口發渴尿量少飲水多中度失水 體重的4 6 口渴重咽下難心率快皮膚干工效低重度失水 體重的7 以上 躁譫幻脫水熱可昏迷休克現腎衰竭 血漿 組織間液 細胞內液 醫藥課件交流 神經細胞 中樞神經系統癥狀 嗜睡 肌肉抽搐 昏迷 甚至死亡 中樞神經損傷機理高滲性脫水 22 醫藥課件交流 補水為主 補鈉為輔 補液量 ml 實測血鈉 正常血鈉 現體重 K K 男性 4 女性 3 補液方法 經消化道直接補水經靜脈 等滲NS 5 GNS 0 9NS 治療 23 醫藥課件交流 慢性患者 迅速糾正高鈉危險 此時正常的滲透壓對已有溶質聚集的腦細胞來說相對低滲 腦細胞水腫 慢性 病程難估計時 每小時降低0 5mmol L以內 24小時血鈉降低不超過8 12mmol L 重快輕慢 先快后慢 急性或有癥狀的高鈉患者 可以快速糾正 但每小時降低1 2mmol L為宜 但血鈉已下降20 25mmol L或血鈉已降至148mmol L以下時 停止快速糾正 高鈉時降鈉原則 24 醫藥課件交流 25 低滲性失水 缺鈉性低鈉血癥 嘔吐 腹瀉 胃腸引流 大量出汗 大面積燒傷 只補水分 忽視鈉補充 鈉丟失 H2O丟失細胞外液呈低滲 及時給予生理鹽水補充血容量 糾正低鈉和低氯的低滲狀態 原因 概念 治療 醫藥課件交流 經腎丟失 急性腎衰多尿期 排鈉利尿劑 腎小管酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒腎外丟失 嘔吐 腹瀉大汗 大量胸 腹水 大面積燒傷 丟失過多補充水過多 原因 26 醫藥課件交流 特點鈉水均丟失 失鈉 失水血鈉濃度 130mmol L血漿滲透壓 280mOsm L 低滲性脫水 27 醫藥課件交流 28 血漿 組織間液 細胞內液 低滲性失水的臨床表現 輕度 血漿鈉130mmol l左右 乏 少 暈 尿鈉低中度 血漿鈉120mmol l左右 惡心吐 肌肉痛 手足麻 靜脈陷 血壓低 尿鈉無重度 血漿鈉110mmol l左右 休克木僵昏迷 醫藥課件交流 Why 口渴 29 醫藥課件交流 補液原則 補鈉為主 補水為輔 補鈉量 g 142 實測血鈉值 體重 0 6 0 5 17 等滲鹽水或3 5 高滲鹽水 治療 30 醫藥課件交流 重快輕慢 先快后慢 慢性 病程難估計時 每小時提高0 5mmol L以內 24小時血鈉升高不超過8 12mmol L 糾正過快 細胞脫水 腦橋中央髓鞘溶解 急性或嚴重低鈉血癥 每小時提高血清鈉1 2mmol L 對于血鈉低于120mmol L時 6小時內血鈉升至125mmol L 但迅速提高不能超過125mmol L 否則進一步損害中樞神經 以后減慢糾正速度 低鈉時補鈉原則 31 醫藥課件交流 等滲性脫水 特點鈉水按正常比例丟失血鈉濃度和滲透壓保持在正常范圍 32 醫藥課件交流 原因 1 消化道丟失 大量嘔吐 腹瀉 胃腸吸引 2 皮膚丟失 大面積燒傷 剝脫性皮炎 機體表現有效循環血容量減少 腎血流減少少尿 口渴 血壓 血漿 組織間液 細胞內液 33 醫藥課件交流 治療原發病 補液 輕者口服生理鹽水 重者靜脈輸入生理鹽水為主 并適當補 GS 0 9 NS 防治 34 醫藥課件交流 35 生命從水中來 也能從水中去 水能載舟 也能覆舟水火無情大水沖了龍王廟水漫金山看來 水多了也是禍 醫藥課件交流 水中毒 36 醫藥課件交流 病因 ADH代償性分泌增多 如 充血性心衰 肝硬化 低蛋白血癥 ADH分泌失調綜合癥 癌癥 中樞神經系統病變 肺疾患 急性腎衰少尿期 抗利尿激素 垂體后葉素 過量 37 醫藥課件交流 急性者 精神神經表現 頭痛 嗜睡 躁動 定向力障礙顱內壓高的表現若血鈉在48小時內迅速降至108mmol L以下 神經系統永久損傷或死亡 慢性者 滲透壓降至260mosm L 血鈉低于125mmol L 惡心 食欲減退神經系統癥狀 血鈉或滲透壓越低 腦細胞水腫越重 癥狀越重 加重 臨床表現 38 醫藥課件交流 輕者 限水 利尿 重者 保護心功能 腦功能措施 限水 利尿 血透 補鈉 治療 39 醫藥課件交流 水中毒 細胞內液 組織間液 血漿 水鈉紊亂體液分布比較 等滲性脫水 40 醫藥課件交流 鉀代謝紊亂 3 41 醫藥課件交流 鉀的平衡 42 醫藥課件交流 多吃多排少吃少排不吃也排 鉀代謝特點 低鉀 高鉀致命 90 由小腸吸收90 由腎臟排出 43 醫藥課件交流 定義 血清鉀濃度低于3 5mmol L 原因 1 缺鉀鉀攝入不足 鉀丟失過多 2 轉移鉀進入細胞內過多 體內總鉀不減少 3 稀釋性 低鉀血癥 經胃腸道失鉀 頻繁嘔吐 腹瀉 胃腸引流 腸瘺 濫用灌腸劑或導瀉劑 腎臟失鉀 利尿劑 醛固酮 皮質激素 經皮膚失鉀 低鉀周期性麻痹糖原合成增強 胰島素應用急性堿中毒 鋇中毒 44 醫藥課件交流 1 對神經肌肉的影響 急性低鉀血癥主要表現為神經 肌肉興奮性下降 出現肌肉無力乃至麻痹 累及骨骼肌 下肢 上肢 軀干 呼吸肌麻痹呼衰 累及平滑肌 腹脹 麻痹性腸梗阻 慢性低鉀血癥神經肌肉興奮性正常因為細胞內鉀逐漸外移 使細胞內外鉀濃度均有降 K i K e比值在正常范圍內 靜息電位無變化 對機體的影響 45 醫藥課件交流 1 對神經肌肉的影響2 心律失常1 心肌興奮性2 心肌傳導性3 心肌自律性4 心肌收縮性先增強后減弱心電圖改變 T波低平 U波 ST段延長 3 對消化系統的影響惡心 嘔吐 厭食 腹脹 腸梗阻4 代謝性堿中毒低鉀血癥 對機體的影響 46 醫藥課件交流 1 治療原發病 恢復飲食和腎功能 2 補鉀 首選口服 極端情況時靜脈補充 3 積極治療并發癥 1 見尿補鉀 2 限量限速限濃度補鉀 3 細胞內缺鉀恢復較慢 勿操之過急 補鉀注意事項 治療 47 醫藥課件交流 高鉀血癥 1 定義 血清鉀濃度 5 5mmol L2 原因 腎排K 減少 如腎衰 醛固酮減少等 細胞內K 外移 如缺氧 酸中毒 溶血 外傷組織分解等 鉀攝入增加 靜脈輸鉀過多 過快 輸入大量庫存血等 48 醫藥課件交流 細胞破壞高鉀 缺氧 ATP 細胞膜鈉泵障礙 K 進入細胞 高鉀 細胞內鉀釋放入血 酸中毒細胞壞死 溶血外傷組織分解 49 醫藥課件交流 1 對神經肌肉的影響急性高鉀血癥 神經肌肉興奮性 感覺異常 肌肉疼痛 震顫等 輕度高鉀 神經肌肉興奮性 肌肉無力 膝鍵反射減弱 甚至出現呼吸肌麻痹 重度高鉀 慢性高鉀血癥細胞內外鉀交換充分 K i K e變化不明顯 神經肌肉興奮性無明顯改變 對機體的影響 50 醫藥課件交流 2 對心臟的影響心肌興奮性 升高或降低心肌自律性 升高心電圖改變 P波消失 QRS