鼓脹 1 醫藥課件交流 一 定義 鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證 臨床以腹大脹滿 繃急如鼓 皮色蒼黃 脈絡顯露為特征 故名鼓脹 2 醫藥課件交流 腹大脹滿 繃急如鼓 皮色蒼黃 脈絡顯露 鼓 他覺證狀脹 自覺證狀 定義 3 醫藥課件交流 文獻摘要 1 別稱 蠱脹 膨脝 蜘蛛蠱 單腹脹 4 醫藥課件交流 2 分類 靈樞 脹論 所列 五臟六腑脹 即寓有本病最早的分類意義 金匱要略 水氣病脈證并治 篇之肝水 脾水 腎水 均以腹大脹滿為主要表現 亦與鼓脹類似 明 李中梓 醫宗必讀 水腫脹滿 說 在病名有鼓脹與蠱脹之殊 鼓脹者 中空無物 腹皮繃急 多屬于氣也 蠱脹者 中實有物 腹形充大 非蟲即血也 證治要訣 蠱脹 篇說 蓋蠱與膨同 以言其急實如鼓 俗稱之為膨脝 又謂之蜘蛛病 5 醫藥課件交流 3 證狀特征如 靈樞 水脹 篇載 鼓脹何如 岐伯曰 腹脹 身皆大 大與膚脹等也 色蒼黃 腹筋起 此其候也 景岳全書 氣分諸脹論治 篇說 單腹脹者名為鼓脹 以外雖堅滿而中空無物 其像如鼓 故名鼓脹 又或以血氣結聚 不可解散 其毒如蠱 亦名蠱脹 且股體無恙 脹惟在腹 故又名為單腹脹 6 醫藥課件交流 4 病因病機 與情志 勞欲 飲食等有關 凡有癥瘕 積塊 痞塊 即是脹病之根 血鼓的發病與接觸河中疫水 感染 水毒 有關 各家針對不同病理因素提出其分類有氣 血 水 蟲多端 7 醫藥課件交流 5 治療原則 景岳全書 提出治脹當辨虛實 明 李挺提出本病的治療法則 醫學人門 鼓脹 說 凡脹初起是氣 久則成水 治脹必補中行濕 兼以消積 更斷鹽醬 文獻摘要 8 醫藥課件交流 西醫學所指的肝硬化腹水 包括病毒性肝炎 血吸蟲病 膽汁性 營養不良性等多種原因導致的肝硬化腹水 其它疾病出現的腹水 如結核性腹膜炎腹水 絲蟲病乳糜腹水 腹腔內晚期惡性腫瘤 慢性縮窄性心包炎 腎病綜合征等 符合鼓脹特征者 亦可參照本節內容辨證論治 同時結合辨病處理 三 討論范圍 9 醫藥課件交流 一 病因酒食不節 情志剌激 蟲毒感染 病后續發 病因病機 10 醫藥課件交流 酒食不節釀濕生熱蘊聚中焦損傷脾胃水谷精微失于輸布濕濁內聚 情志剌激肝失疏泄氣機滯澀由氣及血絡脈瘀阻克伐脾胃脾運失健水濕內停蟲毒感染阻塞經隧脈道不通久延失治肝脾兩傷形成癥積 黃疸日久濕邪蘊阻肝脾受損癥積不愈氣滯血瘀水濕久瀉久利氣陰耗傷肝脾受損生化乏源 水濕停留 氣滯 血澀 氣滯 血瘀 水濕 氣滯 血瘀 11 醫藥課件交流 二病機基本病理 肝 脾 腎受損 氣滯 血瘀 水停腹中 病理因素 氣滯 血瘀 水濕病變臟器 在于肝脾 久則及腎 病理性質 本虛標實 本虛 肝 脾 腎受損 標實 氣 血 水初起 肝脾先傷 氣滯濕阻 以實為主后期 肝脾腎俱虛 邪實甚 以虛為主 預后 反復發作 預后不良 12 醫藥課件交流 轉歸 早期 正虛不著 經適當調治 腹水可以消失 病情可趨緩解 晚期 邪實正虛 則預后較差 腹水反復發生 病情不易穩定 變證 陰虛血熱 絡脈瘀損可致鼻衄 齒衄 甚或大量嘔血 便血 肝腎陰虛 邪從熱化 蒸液生痰 內蒙心竅 引動肝風則見神昏譫語 痙厥嚴重征象 脾腎陽虛 濕濁內蒙 蒙蔽心竅神糊昏厥之變 終至邪陷正虛 氣陰耗竭 由閉轉脫 病情極為險惡 13 醫藥課件交流 診查要點 一 診斷依據二 病證鑒別1 鼓脹與水腫2 氣鼓 水鼓 血鼓三 相關檢查 14 醫藥課件交流 一 診斷依據1 初起脘腹作脹 食后尤甚 繼而腹部脹大如鼓 重者腹壁青筋顯露 臍孔突起 15 醫藥課件交流 2 常伴乏力 納差 尿少及齒衄 鼻衄 皮膚紫斑等出血現象 可見面色萎黃 黃疸 手掌殷紅 面頸胸部紅絲赤縷 血痣及蟹爪紋 肝掌 16 醫藥課件交流 面頸胸部紅絲赤縷 血痣及蟹爪紋 蜘蛛痣 17 醫藥課件交流 3 本病常有酒食不節 情志內傷 蟲毒感染或黃疸 脅痛 癥積等病史 診斷依據 18 醫藥課件交流 二 病證鑒別 1 鼓脹與水腫 2 氣臌 水臌與血臌 三 相關檢查鼓脹為腹內積水 可用超聲波探測腹水 了解腹水量 腹腔穿刺液檢查有助于區分漏出液和滲出液 腹水的惡性腫瘤細胞學檢查 細菌培養 結核桿菌豚鼠接種及酶 化學物質測定 均為輔助診斷手段 鼓脹與西醫肝硬化失代償期關系最為密切 常由病毒性肝炎所致 血清乙 丙 丁型肝炎病毒相關指標可顯示感染依據 21 醫藥課件交流 血吸蟲性肝硬化患者糞檢可見蟲卵或孵化有毛蚴 皮內試驗 環卵沉淀反應 血清學檢查等可作為血吸蟲感染依據 肝功能 B超 CT MRI 腹腔鏡 肝臟穿刺等檢查有助于腹水原因的鑒別 消化道鋇餐造影可顯示門靜脈高壓所致食道 胃底靜脈曲張的情況 22 醫藥課件交流 本病多屬本虛標實之證 臨床首先應辨其虛實標本的主次 標實者當辨氣滯 血瘀 水濕的偏盛 本虛者當辨陰虛與陽虛的不同 參見氣 血 水臌 一 辨證要點 23 醫藥課件交流 標實為主者 當根據氣 血 水的偏盛 分別采用行氣 活血 祛濕利水或暫用攻逐之法 同時配以疏肝健脾 本虛為主者 當根據陰陽的不同 分別采取溫補脾腎或滋養肝腎法 同時配合行氣活血利水 由于本病總屬本虛標實錯雜 故治當攻補兼施 補虛不忘實 瀉實不忘虛 二 治療原則 24 醫藥課件交流 1 氣滯濕阻證主證 腹脹按之不堅 脅下脹滿或疼痛 兼證 飲食減少 食后脹甚 得曖氣 矢氣稍減 小便短 舌脈 舌苔薄白膩 脈弦 證機概要 肝郁氣滯 脾運不健 濕濁中阻 治法 疏肝理氣 運脾利濕 代表方 柴胡疏肝散合胃苓湯加減 前方以疏肝理氣為主 適用于胸脅悶脹疼痛較著者 后方以運脾利濕消脹為 適用于腹脹 尿少 苔膩較著者 三 證治分類 25 醫藥課件交流 常用藥 柴胡 香附 郁金 青皮疏肝理氣 川芎 白芍養血和血 蒼術 厚樸 陳皮運脾化濕消脹 茯苓 豬苓利水滲濕 加減 1 胸脘痞悶 腹脹 噫氣為快 氣滯偏甚者 可酌加佛手 沉香 木香調暢氣機 2 如尿少 腹脹 苔膩者 加砂仁 大腹皮 澤瀉 車前子以加強運脾利濕作用 3 若神倦 便糖 舌質淡者 宜酌加黨參 附片 干姜 川椒以溫陽益氣 健脾化濕 4 如兼脅下刺痛 舌 脈澀者 可加延胡索 莪術 丹參等活血化瘀藥物 26 醫藥課件交流 主證 腹大脹滿 按之如囊裹水 甚則顏面微浮 下肢浮腫 兼證 脘腹痞脹 得熱則舒 精神困倦 怯寒懶動 小便少 大便溏 舌脈 舌苔白膩 脈緩 證機概要 濕邪困遏 脾陽不振 寒水內停 治法 溫中健脾 行氣利水 代表方 實脾飲加減 本方有振奮脾陽 溫運水濕的作用 適用于脾陽不振 寒濕內盛之腫脹o常用藥 白術 蒼術 附子 干姜振奮脾陽 溫化水濕 厚樸 木香 草果 陳皮行氣健脾除濕 連皮茯苓 澤瀉利水滲濕 2 水濕困脾證 27 醫藥課件交流 浮腫較甚 小便短少 可加肉桂 豬苓 車前子溫陽化氣 利水消腫 如兼胸悶咳喘 可加葶藶子 蘇子 半夏等瀉肺行水 止咳平喘 如脅腹痛脹 可加郁金 香附 青皮 砂仁等理氣和絡 如脘悶納呆 神疲 便湯 下肢浮腫 可加黨參 黃芪 山藥 澤瀉等健脾益氣利水o 加減 28 醫藥課件交流 主證 腹大堅滿 脘腹脹急 兼證 煩熱口苦 渴不欲飲 或有面 目 皮膚發黃 小便赤澀 大便秘結或溏垢 舌脈 舌邊尖紅 苔黃膩或兼灰黑 脈象弦數 證機概要 濕熱壅盛 蘊結中焦 濁水內停 治法 清熱利濕 攻下逐水 代表方 中滿分消丸合茵陳蒿湯加減 中滿分消丸有清熱化濕 行氣利水作用 適用于濕熱蘊結 脾氣阻滯所致脹滿 茵陳蒿湯清泄濕熱 通便退黃 用于濕熱黃疸 3 水熱蘊結證 29 醫藥課件交流 常用藥 茵陳 金錢草 山梔 黃柏清化濕熱 蒼術 厚樸 砂仁行氣健脾化濕 大黃 豬苓 澤瀉 車前子 滑石分利二便 熱勢較重 常加連翹 龍膽草 半邊蓮清熱解毒 小便赤澀不利者 加陳葫蘆 蟋蟀粉 另吞服 行水利竅 如腹部脹急殊甚 大便干結 可用舟車丸行氣逐水 但其作用峻烈 不可過用 30 醫藥課件交流 主證 脘腹堅滿 青筋顯露 脅下癥結痛如針刺 兼證 面色晦暗黧黑 或見赤絲血縷 面 頸 胸 臂出現血痣或蟹爪紋 口干不欲飲水 或見大便色黑 舌脈 舌質紫黯或有紫斑 脈細澀 證機概要 肝脾瘀結 絡脈滯澀 水氣停留 治法 活血化瘀 行氣利水 代表方 調營飲加減 本方活血化瘀 行氣利水 適用于瘀血阻滯 水濕內停之腫脹 常用藥 當歸 赤芍 桃仁 三棱 莪術 鱉甲化瘀散結 大腹皮行氣消脹 馬鞭草 益母草 澤蘭 澤瀉 赤獲苓化瘀利水 4 瘀結水留證 31 醫藥課件交流 脅下癥積腫大明顯 可選加穿山甲 地鱉蟲 牡蠣 或配合鱉甲煎丸內服 以化瘀消癥 如病久體虛 氣血不足 或攻逐之后 正氣受損 宜用八珍湯或人參養營丸等補養氣血 如大便色黑 可加參三七 茜草 側柏葉等化瘀止血 如病勢惡化 大量吐血 下血 或出現神志昏迷等危象 當辨陰陽之衰脫而急救之 加減 32 醫藥課件交流 主證 腹大脹滿 形似蛙腹 朝寬暮急 兼證 面色蒼黃 或呈恍白 脘悶納呆 神倦怯寒 肢冷浮腫 小便短少不利 舌體胖 質紫 舌脈 苔淡白 脈沉細無力 證機概要 脾腎陽虛 不能溫運 水濕內聚 治法 溫補脾腎 化氣利水代表方 附子理苓湯或濟生腎氣丸加減 常用藥 附子 干姜 人參 白術 鹿角片 葫蘆巴溫補脾腎 茯苓 澤瀉 陳葫蘆 車前子利水消脹 5 陽虛水盛證 33 醫藥課件交流 加減 脾陽虛弱 神疲乏力 少氣懶言 納少 便溏者 可加黃芪 山藥 苡仁 扁豆益氣健脾 偏于腎陽虛衰 面色蒼白 怯寒肢冷 腰膝酸冷疼痛者 酌加肉桂 仙茅 仙靈脾等 以溫補腎陽 34 醫藥課件交流 主證 腹大脹滿 或見青筋暴露 兼證 面色晦滯 唇紫 口干而燥 心煩失眠 時或鼻紐 牙齦出血 小便短少 舌脈 舌質紅絳 苔少 或光剝 脈弦細數 證機概要 肝腎陰虛 津液失布 水濕內停 治法 滋腎柔肝 養陰利水代表方 六味地黃丸合一貫煎加減常用藥 沙參 麥冬 生地 山萸 枸杞子 楮實子滋養腎陰 豬苓 茯苓 澤瀉 玉米須淡滲利濕 6 陰虛水停證 35 醫藥課件交流 加減 津傷口干明顯 可酌加石斛 玄參 蘆根等養陰生津 如青筋顯露 唇舌紫暗 小便短少 可加丹參 益母草 澤蘭 馬鞭草等化瘀利水 如腹脹甚 加枳殼 大腹皮 以行氣消脹 兼有潮熱 煩躁 酌加地骨皮 白薇 梔子以清熱 齒鼻紐血 加仙茅根 藕節 仙鶴草之類以涼血止血 如陰虛陽浮 癥見耳鳴 面赤 顴紅加龜板 鱉甲 牡蠣等滋陰潛陽 濕熱留戀不清 溲赤澀少 酌加知母 黃柏 六一散 金錢草等清熱利濕 36 醫藥課件交流 附 變證鼓脹后期 肝 脾 腎受損 水濕瘀熱互結 正虛邪盛 危機四伏 若藥食不當 或復感外邪 病情可迅速惡化 導致大量出血 昏迷 虛脫多種危重證候 37 醫藥課件交流 1 大出血驟然大量嘔血 血色鮮紅 大便下血 暗紅或油黑 多屬瘀熱互結 熱破血溢 治宜清熱涼血 活血止血 方用犀角地黃湯加三七 仙鶴草 地榆炭 大黃炭等 若大出血之后 氣隨血脫 陽氣衰微 汗出如油 四肢厥冷 呼吸低微 脈細微欲絕 治宜扶正固脫 益氣攝血 方用大劑獨參湯加山萸肉 并可于 血證 互參 38 醫藥課件交流 2 昏迷痰熱內擾 蒙蔽心竅 癥見神識昏迷 煩躁不安 甚則怒目狂叫 四肢抽搐顫動 口臭便秘 溲赤尿少 舌紅苔黃 脈弦滑數 治當清熱豁痰 開竅熄風 方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減 宜可用醒腦靜注射液滴注 若痰濁壅盛 蒙蔽清竅證見靜臥嗜睡 語無倫次 神情淡漠 舌苔厚膩 治當化痰泄濁開竅 方用蘇合香丸合菖蒲郁金湯 39 醫藥課件交流 預防調護 宜進清淡 富有營養而且宜消化之食物 低鹽飲食