麻醉中常見心率失常的處理及心肌缺血病人的麻醉 一心率失常的原因 1 麻醉藥的影響吸入全麻藥直接興奮 腎上腺受體 增加心肌對兒茶酚胺的敏感性氟烷 安氟醚 異氟醚硫噴妥鈉 血壓下降 心率增快氯胺酮興奮交感神經致心動過速局麻藥抑制心肌的自律性和傳導性 降低心肌的應激性琥珀膽堿致心率減慢 非去極化肌松藥使心率增快 2 心臟疾病冠心病 心肌病 心衰 高血壓 心率失常3 交感神經興奮性增高精神緊張 甲亢 咖啡因4 缺氧和二氧化碳積蓄頸動脈體化學感受器 腦干血管運動中樞興奮5 電解質紊亂高鉀 心動過緩或傳導阻滯嚴重燒傷低鉀 心動過速和室性早搏 室速 6 呼吸循環衰竭肺心病 ARDS 哮喘 梗阻7 低溫竇房節受抑 室早 室顫8 中樞神經系統疾病9 外科手術刺激10 內分泌疾病嗜鉻細胞瘤 二 常見的心率失常及其治療 1 竇性心動過速HR 100bpm 最快150 170bpm 致心肌缺血時可伴有S T段降低2 陣發性室上性心動過速HR 150 250bpm 驟然增快治療 病因治療發熱 疼痛 激動 甲亢 心臟病 低血容量 低氧 高CO2 藥物 糾正低血壓苯腎上腺素0 3 1 0mg或甲氧胺10 20mg心律平0 5 1 0mg kgiv20 40mg hivdrip美托洛爾1mgiv可重復 最大劑量10mg硫酸鎂1 0 2 5gMgSO2 5 GS20 40mliv 3 過早搏動治療 病因治療各種器質性心臟病藥物如洋地黃 奎尼丁 異丙腎心臟手術 導管 電解質 酸堿失衡生理性 藥物治療房性早搏伴心動過速 洋地黃需要治療的室早包括 室早頻發 5次 分鐘 連續發生3次以上 多源性室早 室早發生在易損期 RONT 利多卡因首選1 2mg kgiv1 4mg minivdrip 肝功不佳者 2mg minivdrip 24小時最大劑量800 1500mg胺碘酮 Amiodaron 3 5mg kgiv0 5 2mg hivdrip200 800mg 24h對因治療糾正低血鉀 停用洋地黃 4 室性心動過速病因治療嚴重的心肌損害 藥物中毒 低鉀 缺氧 心導管藥物治療同室早 電復率 支持循環功能 5 心動過緩與傳導阻滯病因治療ICP升高 阻塞性黃疸 嚴重缺氧 SSS 心臟病 酸中毒 低鉀或高鉀治療用藥 Metoprolol Neostigmin 洋地黃等 麻醉用藥 全麻藥 肌松藥 低溫及心內直視手術迷走神經反射 藥物治療阿托品0 5 1 0mg異丙腎2 10 giv 2 10 givdripHR 50bpm血壓正常 宜加強監測 可暫不處理病竇綜合征 安裝起搏器 6 心房撲動和心房顫動病因治療風心 冠心 肺心 甲亢心 心包炎 心肌病 心臟手術 導管 外傷控制心率至正常范圍 以改善心排血量 繼之再考慮復率問題 去乙酰毛花甙丙0 4mg iv或地高辛0 5mgiv 成人洋地黃化劑量1 0 1 5mg 在不影響血壓的前提下 可加用心率平或異搏定同步電復率 7 心室撲動和心室顫動病因臨終前 心梗 藥物過敏或過量 嚴重低血壓 低心排 高鉀 溺水 窒息治療心臟按摩 電復率 利多卡因 圍術期心肌缺血 圍術期心肌缺血的原因冠狀動脈硬化癥 缺血性心臟病心肌氧供不足或心肌氧耗增加 冠脈血流下降冠脈狹窄 冠心病 冠脈痙攣舒張壓降低 低血壓 主A瓣關閉不全心率增快 淺麻醉 容量不足血液攜氧能力降低Hb減少 失血 貧血SpO2下降 肺換氣和或通氣功能下降氧和血紅蛋白離解曲線異常 堿中毒 心率增快 淺麻醉 發熱 疼痛室壁張力增加前負荷增加 容量過多后負荷增加 高血壓收縮性增加 正性肌力藥交感 腎上腺系興奮 二 圍術期心肌缺血的診斷1 心電圖T波高尖 低平 倒置S T段抬高 降低 QT間期延長 QRS波增寬 心率失常2 超聲心動圖3 肺動脈導管 三 圍術期心肌缺血的防治1 選擇適當的麻醉藥物和麻醉方法正確使用各種麻醉藥物聯合應用硬外麻和淺全麻2 調控圍術期氧供氧需的相關因素 控制心率低于70次 分 控制血壓于術前MAP20 以內 防止缺氧 防止低血糖 3 3mmol L 影響心肌做功的主要因素 收縮期心室壁張力 心肌收縮力 心率 收縮期心室壁張力 動脈收縮壓X左室充盈壓 占心搏耗能30 40 心肌收縮力與心搏指數 左室充盈壓相關 占心搏耗能10 15 舒張壓不應低于8KP 60mmHg 心肌做功 心率X動脈收縮