心肺復蘇新指南的重要變化 第三軍醫大學全軍心血管研究所趙曉輝 歷史1958年Petersafar發明了口對口人工呼吸1960年Kouwenhoven發明了胸外心臟按壓 從而奠定了現代心肺復蘇的基礎1974年AHA開始制定心肺復蘇指南 1980 1986 1992多次修訂 2010 10 18美國心臟病學會公布 2010美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南 完整版本發表在 Circulation 循環 2010 122 長達300余頁 同時附有多語言版本的 指南摘要 用以對一些重要的問題和變更進行總結 2010指南變化一生存鏈 四早 五早 2010指南變化二更改基礎生命支持程序ABCCAB 理由一院外成人心臟驟停的研究表明 如果有旁觀者嘗試進行胸外按壓 比不進行胸外按壓 可以提高存活率 應盡可能避免延誤或中斷 胸外按壓幾乎可以立即開始 而擺好頭部位置并盡可能密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間 如果有兩名施救者在場 可以減少開始按壓的延誤 第一名施救者開始胸外按壓 第二名施救者開放氣道并準備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進行人工呼吸 無論有一名還是多名施救者在場 從胸外按壓開始心肺復蘇都可以確保患者盡早得到這一關鍵處理 同時 應盡可能縮短人工呼吸的延誤 理由二研究人員指出僅胸部按壓的心肺復蘇術可能比傳統的在胸部按壓和口對口復蘇之間轉化的心肺復蘇術更容易學會和記憶 非醫學人士可能更愿意進行僅胸部按壓的心肺復蘇術 因為他們可能不愿意進行口對口復蘇 尤其是對陌生人 如果先進行胸外按壓 可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復蘇 強調新版指南雖強調了胸外按壓的重要性 但是這并不能簡單的說弱化了人工呼吸的重要性 通氣也是非常重要的一個環節 單純的胸外按壓是針對未培訓的非醫務人員和不愿以做口對口人工呼吸的培訓過的非醫務人員 對于專業的急救人員和愿意做人工呼吸的非醫務人員還是應該進行人工呼吸 但是首先應該進行胸外按壓 恢復重要臟器的血供是關鍵 2010指南變化三簡化基礎生命支持程序一 從流程中去除了 看 聽和感覺呼吸 要求快速判斷病人是否有充分的呼吸如病人意識喪失 旁觀者看起來沒有明顯呼吸動作就可開始CPR 瀕死喘息或極細微呼吸都是立即開始CPR的指征 即使誤判 對于有生命的人來說 這樣做其害處極小 而對于心跳驟停的病人來說卻意義極大 二 如果旁觀者未經過心肺復蘇培訓 則應進行單純胸外按壓 Hands Only 并啟動呼叫EMS 三 對于醫務人員 10秒內未檢查到脈搏仍然推薦立即開始按壓 并啟動EMS 取來除顫器 2010指南變化四強化胸外心臟按壓操作規范胸外按壓速率由2005年的100次 min改為 至少100次 min 胸外按壓幅度由2005年的4 5cm改為 至少5cm 2010指南變化五電除顫方案變更研究表明 與3次電擊方案相比 單次電擊除顫方案可顯著提高存活率 如果1次電擊不能消除心室顫動 再進行一次電擊的遞增優勢很小 與馬上再進行一次電擊相比 恢復心肺復蘇可能更有價值 考慮到這一事實 再加上動物研究數據表明中斷胸外按壓會產生有害影響 所以支持進行單次電擊之后立即進行心肺復蘇而不是連續電擊以嘗試除顫的建議 2010指南變化六二氧化碳波形圖定量分析建議進行二氧化碳波形圖定量分析 以確認并監測氣管插管位置和心肺復蘇質量 這是一個對臨床相當有幫助的項目 有了它就不必停止按壓檢查脈搏來判斷是否有自主循環 避免了在無脈電活動時沒有及時開始CPR或過早停止CPR 還對判斷氣管插管位置是否正確通氣量是否合適有重大意義 2010指南變化七用藥方案變更一 不再建議在治療無脈性心電活動 PEA 心搏停止時常規性地使用阿托品 腎上腺素用法用量不變 1mg 3min 頑固室顫仍推薦胺碘酮 二 有脈搏心動過速的流程已簡化 建議使用腺苷 因為它在未分化的穩定型 規則的 單型性 寬QRS波群心動過速的早期處理中 對于治療和診斷都有幫助 必須注意 腺苷不得用于非規則寬QRS波群心動過速 因為它會導致心律變成室顫 三 為成人治療有癥狀的不穩定型心動過緩時 建議輸注增強心律藥物以作為起搏的一種替代治療 2010指南變化八強調低溫對預后的影響心肺復蘇最終目標是盡量減少神經系統損傷和增加患者出院生存率 多項研究表明 在復蘇后將體溫降低 32 34 可改善神經系統預后 絕對風險降低16 23 提高患者6個月生存率 其機制可能與低溫保護心肌及腦組織 降低顱內壓和預防腦缺血性損傷有關 2010指南變化九關注氧過剩對機體的危害在恢復自主循環后根據氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度 FIO2 將FIO2調整到需要的最低濃度 以實現動脈氧合血紅蛋白飽和度 SPO2 94 目的是避免組織內氧過多并確保輸送足夠的氧 因SPO2為100 可能的對應肺泡 動脈氧分壓差 PaO2 為大約80 500mmHg之間的任意值 基本生命支持 BLS 簡單卻是最重要的核心 初期復蘇 Basiclifesupport 方法 按壓時肘部彎曲 按壓時不垂直 方法 按壓應平穩 有規律的進行 不能間斷 下壓及向上放松的時間應相等 按壓至最低點時 應有一明顯的停頓 不能沖擊式的猛壓 按壓時雙手不應離開按壓處 防止位置移動 按壓需要耐心 持續地進行 直到脈搏 血壓恢復 清理異物手指取出假牙 清理口腔異物海姆立克腹部沖擊急救法 TheHeimlichManeuvez 5 6次捶背或胸部沖擊法 清理異物 排除阻塞 排除阻塞舌后墜 最常見 猛推 挺伸 頜 下頜 使仰頭 抬頜 錯誤 正確 手法 口咽導氣管 口對口人工呼吸 正常吸氣 潮氣量800 1200ml 每次吹氣1秒以上 5 6秒1次如已建立高級氣道 且二人CPR則8至10次 分 潮氣量6 7ml kg間歇期要放開口鼻 目標 胸廓有起伏 方法 氣囊 面罩通氣 單人救治困難 效果差 雙人救治較易 更有效 方法 氣管內插管術 氣管插管圖示 顯露聲門 方法 避免迅速而強力的人工呼吸人工呼吸時 胸外按壓不應停止 人工呼吸的注意事項 提倡小潮氣量 低頻率通氣 維持通氣 血流比的平衡減少對胸內壓的影響避免胃反流誤吸的危險 室顫三階段的不同治療選擇 WikL etal JAMA 2003 289 1389 1395CobbLA etal JAMA 1999 281 1182 1188Weisfeldt3035 3038 再電擊 電階段 electricalphase 循環階段 circulatoryphase