導師 XXX教授 溫養(yǎng)手法治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效觀察 XXX中醫(yī)骨傷專業(yè)20XX級 前言 臨床觀察 結果與討論 問題與展望 致謝 2 3 4 5 1 前言 一 前言 前言 國際OA專題會議定義 OA是在力學因素和生物學因素的共同作用下 軟骨細胞 細胞外基質及軟骨下骨三者間分解和合成代謝失衡的結果 1 1 管劍龍 韓星海 中國骨關節(jié)炎十年 M 第二軍醫(yī)大學出版社 2006 1 前言 該病不僅發(fā)生關節(jié)軟骨損害 還涉及整個關節(jié) 包括軟骨下骨 韌帶 關節(jié)囊 滑膜和關節(jié)周圍肌肉 2 2 古潔若 陶怡 臨床風濕病學教程 M 人民衛(wèi)生出版社 2009 203 前言 1995年美國風濕病學會 ACR 提出的骨關節(jié)炎治療的金字塔方案 2000年美國風濕病學會制定的骨關節(jié)炎治療指南歐洲風濕病學會聯(lián)盟 EULAR 對膝關節(jié)炎治療的建議骨關節(jié)炎的治療基本包括三個方面非藥物治療 藥物治療 手術治療治療并不能達到使病程逆轉和改善關節(jié)軟骨的病理狀態(tài) 溫養(yǎng)經(jīng)脈 的治療思想 前言 臨床觀察 二 臨床觀察 臨床觀察 病例來源成都中醫(yī)藥大學附院骨科 附屬老中醫(yī)門診部及省骨科醫(yī)院2010年11月 2011年11月的膝骨性關節(jié)炎患者60例 符合納入和排除標準 且患者同意參加本試驗 簽訂知情同意書者 臨床觀察 診斷標準 臨床診斷標準 近1個月大多數(shù)時間有膝部疼痛 關節(jié)活動時有響聲 晨僵 30分鐘 年齡大于或等于38歲 膝關節(jié)檢查示骨性肥大 符合 或 或 可診斷為KOA 西醫(yī)診斷標準 參照美國風濕病學會1995年膝骨關節(jié)炎的診斷標準 臨床觀察 診斷標準 臨床 放射學 實驗室標準 近1個月大多數(shù)時間有膝痛 X線片示骨贅形成 關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎 清晰 粘稠 白細胞計數(shù) 2 109 L 年齡大于或等于40歲 晨僵 30分鐘 關節(jié)活動時有響聲 西醫(yī)診斷標準 參照美國風濕病學會1995年膝骨關節(jié)炎的診斷標準 臨床觀察 診斷標準 放射學病情分級標準 分為5級 Kellgren Lawrence法 0級 正常 級 可出現(xiàn)唇樣骨贅 級 明顯的骨贅 可出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄 級 中等量骨贅 關節(jié)間隙變窄較明顯 有硬化性改變 范圍較少 級 大量骨贅 關節(jié)間隙明顯變窄 嚴重硬化性病變及明顯畸形 臨床觀察 診斷標準 中老年及重體力勞動者膝關節(jié)腫脹 疼痛 關節(jié)活動受限僵硬 可有摩擦音 局部壓痛 關節(jié)畸形等X線檢查 膝關節(jié)有增生 關節(jié)間隙變窄 中醫(yī)診斷標準 參照 中醫(yī)病癥診斷療效標準 3 3 國家中醫(yī)藥管理局 中醫(yī)病癥診斷療效標準 南京 南京大學出版社 1994 18 臨床觀察 病例標準 1 符合中醫(yī) 西醫(yī)以及證候診斷標準 2 站立髕骨軸心位X線表現(xiàn)符合上述X線分級標準 級 3 年齡40 70歲 4 近1周內(nèi)未用其他方式治療或服用其他藥物者5 自愿作為受試對象 簽署知情同意書者 臨床觀察 病例標準 1 不符合上述診斷標準和納入標準的患者 2 合并其他系統(tǒng)嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者 3 有針刺或推拿禁忌癥的患者 4 未按規(guī)定接受治療 無法確定療效影響療效判定者 5 合并關節(jié)內(nèi)游離體 關節(jié)間隙顯著狹窄或形成骨性連接者 6 年齡70歲的患者 臨床觀察 病例標準 1 治療未滿1個療程 或未按規(guī)定治療者 2 在治療中因其他疾病或原因中斷治療者 3 中途改變治療方式 無法判定療效或資料不全者 4 隨訪脫落者 臨床觀察 治療方法 治療方法 對照組 治療組 溫養(yǎng)手法治療每日一次 7天為一療程 連續(xù)治療4個療程 電針治療 留針30分鐘每日一次 7天為一療程 連續(xù)治療4個療程 功能鍛煉 股四頭肌等長收縮運動 直腿抬高運動 臨床觀察 治療組治療方法 選穴 足三里梁丘血海陽陵泉陰陵泉膝眼阿是穴操作 患者取仰臥位 穴位皮膚常規(guī)消毒 選0 3mm 75mm的毫針施術 針刺膝眼穴時 針身宜深入髕骨之下 待到針下有落空感而患者有得氣感后即行平補平瀉手法 臨床觀察 對照組治療方法 臨床觀察 觀察指標 安全性觀測一般體檢項目 包括脈搏 呼吸 心率 血壓等 血 尿常規(guī) 肝腎功檢查 心電圖檢查 不良反應觀測 主要觀察有無暈針 斷針 滯針等 隨訪治療三個月后 臨床觀察 觀察指標 疼痛VAS評分 0級 自覺無疼痛 按壓也無疼痛 肢體活動亦無疼痛 1級 輕度疼痛 雖然疼痛但可忍受 正常生活 睡眠未受到干擾 2級 中度疼痛 負重狀態(tài)下活動可使疼痛加重 偶爾會影響睡眠 3級 重度疼痛 經(jīng)常疼痛 劇烈 減重狀態(tài)下活動疼痛亦加重 影響睡眠 正常生活 或被動體位 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛 0 輕度 1 中度 2 重度 3 臨床觀察 觀察指標 膝關節(jié)功能評分 參照骨關節(jié)炎指數(shù) TheWOMAC WesternOntarioandMcMasterUniversities IndexofOsteoarthritis 量表制定膝關節(jié)功能評分標準分別在治療前后對兩組的總體癥狀 疼痛 僵硬和日常活動進行功能評分 用于評價膝關節(jié)功能 臨床觀察 療效性判定 參照 中藥新藥治療骨性關節(jié)炎的臨床研究指導原則 療效評定采用改善百分率 治療前評分 治療后評分 治療前評分 100 臨床控制 疼痛等癥狀消失 改善百分率 95 顯效 疼痛癥狀基本消失 50 改善百分率 95 有效 疼痛基本消失 關節(jié)活動輕度受限 參加活動或工作的能力有改善 30 改善百分率 50 無效 疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善 改善百分率 30 結果與討論 三 結果與討論 統(tǒng)計分析 經(jīng)X2檢驗 X2 1 760 p 0 415 0 05 兩組無顯著性差異 具有可比性 表1 兩組年齡分布情況比較表 統(tǒng)計分析 表2 兩組性別情況比較表 經(jīng)X2檢驗 p 0 05 兩組無顯著性差異 具有可比性 經(jīng)X2檢驗 p 0 05 兩組無顯著性差異 具有可比性 表3 兩組病程分布情況比較表 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析 經(jīng)X2檢驗 P 0 05 無顯著性差異 兩組治療前VAS分級具有可比性 表4 兩組治療前VAS分級比較 統(tǒng)計分析 經(jīng)t檢驗 P 0 05 無顯著性差異 兩組治療前臨床癥狀積分具有可比性 表5 兩組治療前功能評分 s 比較 統(tǒng)計分析 兩組前后VAS分值比較 經(jīng)t檢驗 治療組t 10 507 p 0 05 對照組t 8 139 p 0 05 說明兩組治療前后差異具有統(tǒng)計學意義 兩組治療后組間比較 t 7 343 p 0 05 說明兩組間差異具有統(tǒng)計學意義 表6 兩組治療前后VAS評分 統(tǒng)計分析 與本組治療前比較 P 0 01 與同期治療組及對照組比較 P 0 05 P 0 01 表7 兩組治療前后功能評分比較 s 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計結果顯示 總療效Z 1 295 P 0 195 0 05 無統(tǒng)計學意義 不能說明兩種治療方法有差異 表8 兩組治療后療效比較 統(tǒng)計分析 經(jīng)X2檢驗X2 1 784 p 0 182 0 05治療組與對照組差異不具有統(tǒng)計學意義 表9 兩組控顯患者3個月后癥狀復發(fā)情況 結果與討論 討論 祖國醫(yī)學的認識現(xiàn)代醫(yī)學的認識溫養(yǎng)手法的作用機制療效評價 本虛 肝脾腎三臟 五八 腎氣衰 腎主骨水不勝火 則骨枯而髓虛 脾氣虛則四肢不用 無虛 故邪不能獨傷人 討論 祖國醫(yī)學的認識 黃帝內(nèi)經(jīng) 內(nèi)外相合 致痹 標實 風寒濕三邪 風寒濕三氣雜至 合而為痹也 討論 祖國醫(yī)學的認識 諸病源候論 隋 巢元方 人體虛 腠理開 故受風邪也 風寒之客肌膚 初始為痹 后傷陽經(jīng) 隨其虛處而停滯 與血相搏 明清時期肝腎虛弱腎實則骨有生氣筋骨作痛 肝腎之氣傷也無有不因肝腎虛者 虛者風寒濕氣襲之王清任 痹有瘀血 活血化瘀 宣通經(jīng)絡葉天士 久病入絡 討論 祖國醫(yī)學的認識 導師總結 溫養(yǎng)經(jīng)脈 治療思想 重于溫養(yǎng)經(jīng)脈陽氣 活血行氣 散寒除濕 則達溫養(yǎng)關節(jié)之效 本虛 肝腎不足病在陽經(jīng)陽氣得溫則行 標實 寒 濕邪初為筋痹 久而入骨則成骨痹寒濕遇溫則散 討論 現(xiàn)代醫(yī)學的認識 骨性關節(jié)炎的基本病理變化 關節(jié)壓力和異常生理機能引起的軟骨細胞及軟骨下骨組織損傷 確切病因不明 代謝失衡 討論 現(xiàn)代醫(yī)學的認識 討論 現(xiàn)代醫(yī)學的認識 膝關節(jié)血供 前面觀 后面觀 腘動脈 膝上外側動脈 膝上內(nèi)側動脈 膝中動脈 膝下外側動脈 膝下內(nèi)側動脈 討論 現(xiàn)代醫(yī)學的認識 討論 溫養(yǎng)手法的作用機制 溫養(yǎng)手法的配伍組成溫養(yǎng)手法的操作特點溫養(yǎng)手法的作用功效 討論 溫養(yǎng)手法的作用機制 依據(jù)病機 肝腎不足 寒濕阻絡 筋脈痹阻基本手法組成 滾法 揉法 拿法 搓法 分筋 理筋整體扶正溫養(yǎng)一身之陽氣局部祛邪祛局部之邪溫養(yǎng)關節(jié)臨證加減以痛為腧 溫養(yǎng)手法的配伍組成 討論 溫養(yǎng)手法的作用機制 手法施術在于神形合一 心到 手到以柔和為貴 剛柔相濟 動作連貫細膩速度從容徐緩 使手法力度均勻溫熱作用深透 溫養(yǎng)手法的操作特點 討論 溫養(yǎng)手法的作用機制 溫養(yǎng)陽氣 補益肝腎督脈為 陽脈之海 命門 腰陽關 肝腧 腎腧溫養(yǎng)筋脈 改善血供手法作用的部位位于膝部主要血供處 通過溫熱效應和泵壓效應 增強血運 暢通脈道 達到溫養(yǎng)關節(jié)的目的 解痙鎮(zhèn)痛 滑利關節(jié)在痛點 筋結部位的分筋手法主要為疏通筋絡之瘀滯 解除粘連 恢復肌腱韌帶的彈性 溫養(yǎng)手法的作用功效 成都中醫(yī)藥大學 依經(jīng)絡的循行激發(fā)經(jīng)氣的運行 達到調節(jié)作用 針刺的作用機制 通過自主神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)臟腑功能 鎮(zhèn)痛效應 通過激活內(nèi)啡肽系統(tǒng) 釋放止痛物質 緩解疼痛 結果與討論 療效評價 臨床觀察示 手法較針刺更能有效改善膝關節(jié)僵直及促進日常生活的能力的較快恢復 疼痛改善情況 病情改善情況 觀察結果示 手法治療KOA能改善肢體的血液循環(huán) 緩解疼痛 改善膝關節(jié)周圍軟組織的痙攣及粘連 能在一定程度緩解KOA的癥狀 臨床觀察示 手法與針刺均能有效改善KOA疼痛 但其各自鎮(zhèn)痛的效應不盡相同 關節(jié)功能改善情況 結果與討論 療效評價 結論 溫養(yǎng)手法治療KOA能較好的改善膝關節(jié)的疼痛及功能活動度溫養(yǎng)手法治療KOA的作用機制可能是通過溫養(yǎng)關節(jié)經(jīng)脈 改善關節(jié)血供而達到的 問題與展望 四 問題與展望 問題與展望 受資金及條件限制 樣本量不大 臨床觀察時間較短 有待于以后進一步進行大樣本多中心的臨床研究 僅著重觀察了兩種中醫(yī)外治法療效的比較 較為局限 有必要進行發(fā)揮中醫(yī)藥內(nèi)治整體調節(jié)的優(yōu)勢 結合中醫(yī)藥外治的研究 以取得更好的療效 中醫(yī)手法療效明確 但此類研究多為臨床病例觀察 缺少客觀參數(shù) 制約了中醫(yī)傳統(tǒng)手法的推廣應用 以后應多開展這方面的研究工作