老年肺炎的臨床表現特征 一 癥狀和體征年輕肺炎患者多見突然起病 咳嗽 咯痰 發熱 胸痛和肺實變體征 而老年人肺炎的臨床表現卻較少出現上述表現 或通常不明顯 而是起病隱匿 表現為非特異性的健康狀態惡化 常以 老年病人 的形式出現 意識狀態下降 活動能力降低 不適和社會性身心衰竭 嗜睡 食欲不振 惡心 嘔吐 腹瀉 渴感下降 痛覺降低和低熱 以及伴發病如糖尿病 心衰的惡化 在這些情況下 肺炎易被其他疾病的臨床表現所掩蓋 呼吸增快 心動過速是老年肺炎常見的早期表現 國內報告50例80歲以上高齡肺炎以咳嗽 咳痰 發熱 呼吸困難為主訴者占首位 25 有意識障礙 有消化道癥狀占16 血白細胞增多占50 172例老年肺炎病人 呼吸困難占47 6 發紺占38 社區獲得性肺炎 CAP 老年患者由于高齡 伴全身或中樞神經系統基礎疾病 臨床表現常不典型 病人可表現為虛弱 或功能狀態惡化 或基礎疾病惡化 或發生代謝紊亂 由于病史并非本人提供 典型表現可能被疏忽 56 的病人可無典型的咳嗽 發熱和呼吸困難 僅10 的病人完全無典型肺炎表現 此外 無肺炎癥狀而有體溫上升和血白細胞增多 也提示感染存在 乏力 功能減退 衰弱 腹部癥狀和厭食常在老年肺炎患者中出現 57 老年CAP病人入院時無發熱 死亡者中僅13 發熱 這與病人IL 1釋放減少和蛋白熱能缺乏 病人中血漿白蛋白的低下等有關 發熱多出現在于發病初期 持續在24小時內 多為低熱 另一個特點為嚴重大腦功能紊亂 表現為急性意識障礙和基本識別功能惡化 47 65 死亡的病人出現意識障礙 這在健康獨立生活的老人中少見 非特異性生活能力下降提示感染發生 Berman報告CAF6個月的觀察發現日常生活能力下降先于感染 呼吸增快和心動過速是老年CAP相當敏感的表現 呼吸困難經常比其他臨床表現早出現3 4天 老年CAP病人出現呼吸加快 心動過速是感染的非特異性全身反應 并且可能是老年肺炎的唯一體征 30 60 老年CAP病人在患病期間出現心動過速 心率 100次 min 老年肺炎胸部聽診的體征是不可信的 常被脫水 淺快呼吸 上呼吸道傳導音的干擾和其他無關因素所改變 可有呼吸音減弱 粗捻發音和局限性啰音 深呼吸可改變聽診的清晰度 許多老年人雙肺底有吸氣性捻發音 可能與年齡相關的肺順應性降低引起的氣道閉塞有關 數次深吸氣后可以消失 當Osler自己在70歲患肺炎時 他描述肺炎實際上無體征 對日常事物反應稍障礙 但無啰音和管狀呼吸音 大多數病人無咳嗽和肺實變 低氧血癥在老年肺炎常見 并且可能是導致意識障礙或昏迷的原因 老年CAP和NHAP中1 3出現血白細胞增多 也有報告72 出現者 肺炎菌血癥病人10 以上無發熱 半數無啰音 半數以下的病人有咳嗽 發冷 咯血或胸痛等癥狀之一 40 老年肺炎以菌血癥為結局 其他年齡組僅為16 192例行血培養前24小時無發熱的老年肺炎病人 25例血培養陽性 發熱不是做血培養的絕對指征 二 各種類型肺炎 一 肺炎鏈球菌性肺炎肺炎鏈球菌是引起老年人和年輕人CAP的主要細菌 盡管這些細菌分布有地理上的區別 重癥與非重癥病人的血清型相同 有嚴重基礎疾病的老年人 特別是腎衰 慢性肝病 惡性腫瘤 糖尿病和慢性心衰者易患肺炎鏈球菌肺炎 該菌痰檢發現率15 75 X線胸片常顯示支氣管肺炎的斑片狀陰影 典型的肺葉實變少見 臨床表現輕微 主訴少 通常無發熱 痰 尿 血和胸水中肺炎鏈球菌抗原測定可提高診斷率 多葉受累 低血壓或無血白細胞反應的病人的病死率高 高死亡率還與低氧血癥 尿毒癥 急性意識障礙和曾有慢性腦功能不全有關 抗生素應用以前病死率為70 即使應用抗生素治療 老年人的病死率仍為15 20 伴有肺炎鏈球菌敗血癥者死亡率為30 50 肺炎鏈球菌與流感桿菌混合感染所致的肺炎并不少見 選擇抗生素治療時應考慮 一般認為盡早應用抗生素治療 可以降低死亡率 三 吸入性肺炎有下呼吸道感染的癥狀 累及相應肺段的肺炎X線征和導致吸入的相關條件 常見的易患因素是酒精中毒 全麻 癲癇發作 使用鎮靜藥或神經系統疾病引起的意識障礙 食管疾病或神經系統疾病所致的吞咽困難 其吸入物通常是上呼吸道分泌物 尤其是含大量厭氧菌的齒齦溝分泌物 厭氧菌肺部感染可有不同的臨床表現 有的病人出現其他細菌感染 如肺炎鏈球菌所致的急性癥狀 更多的病人表現為隱性的慢性發展過程 除低熱 咳嗽外幾乎無其他癥狀 這種情況可能在病人就診前已持續數周至數月 常見組織壞死 肺膿腫或支氣管胸膜瘺并膿胸 在感染進展期 痰經常有惡臭味 常提供厭氧菌感染存在 許多老年肺炎癥狀相對輕微 這些感染的病原學通常不清楚 但大部分可能是厭氧菌感染 四 金黃色葡萄球菌性肺炎在流行性感冒 糖尿病 酒精中毒繼發的細菌感染中常見 金黃色葡萄球菌性肺炎的臨床特征包括支氣管肺炎的胸部X線征象 肺實變少見 和不同的病程 可以是急性和暴發性或相對慢性和隱匿性 一些病人有組織壞死和膿腫形式 但較少見 大多數菌株產生 內酰胺酶 令人憂慮的發現是耐甲氧西林青霉素的菌株增多 五 軍團菌性肺炎1976年在費城發現嗜肺軍團菌引起的軍團菌病流行后 引起美國的關注 182例病人分析顯示 75 病人年齡 40歲 其中60歲以上者感染的危險性是年輕人的2倍 相繼的研究表明發病率與年齡有直接關系 軍團菌病可以散發 也可以流行 流行常發生于旅館和醫院 該病原的自然滋生地是水 暴發時大多數的細菌來源于空調的冷凝器或飲用水 從被污染的噴頭 病原體可能通過氣溶膠吸入 常見的癥狀是高熱 干咳 肺浸潤和某些肺外癥狀如頭痛 肌痛 意識障礙等 很多病人有感染的全身癥狀 比肺部主訴多 這與肺炎鏈球菌肺炎明顯不同 胸部X線表現為斑狀影或雙肺陰影 有中度多形核白細胞增多或外周血白細胞總數減少 肝功能檢查酶類增高 低鈉血癥常見 軍團菌病的另一種形式是龐提阿克熱 以發冷 發熱 肌痛 頭痛為臨床特征 是無肺炎臨床和X線征象的流感樣疾病 即使未用抗生素治療 其預后也良好 引起軍團菌病的病原體中最常見的是嗜肺軍團菌 占85 90 米克戴德軍團菌占5 10 確定病原菌的方法有痰培養 直接熒光 DFA 染色 血清學和尿抗原檢查 這些方法都很特異 但不很敏感 其中最敏感的可能是尿抗原測定 需強調的是檢查軍團菌的試驗 包括DFA染色和痰培養陰性 不能排除診斷 最可靠的治療是紅霉素 重癥病例可加用利福平 老年人病死率較高 在費城首次流行時 年齡55歲以上者病死率為33 接近年輕人的2倍 六 支原體性肺炎本病可發生于任何年齡的成年人 臨床表現輕重不一 可無感染癥狀 也可表現為上呼吸道感染 重至嚴重肺炎 常有家庭內暴發史 主要表現為劇烈咳嗽 急性意識障礙和頭痛 老年人更可能累及到肺 但無診斷性X線征象 通常表現為跨肺葉的彌漫性浸潤 肺炎支原體性肺炎病人特異性血清學試驗陽性 可檢測到冷凝集素 確診治不需經痰培養查到支原體 一般預后好 但該病傳染性高 護理應注意避免院內暴發流行 七 衣原體肺炎肺炎衣原體是 非典型肺炎 注意與SARS概念區別 的病原體之一 最初研究顯示 本病危險宿主 健康年輕人 的主要臨床表現與支原體肺炎相似 該病癥狀輕微 呈自限性 不需要住院治療 近期研究顯示老年衣原體性肺炎患者占需住院老年肺炎病人的5 10 占院內感染的5 10 目前最大的難題是缺乏確定衣原體感染的診斷性試驗 衣原體對紅霉素和四環素敏感 這兩種抗生素是最宜選用的藥物 八 流感在老年人下呼吸道感染中起重要作用的病毒是流感病毒 副流感病毒和呼吸道合胞病毒 就發病率和病死率而言 老年人流行性感冒最重要 流行性感冒的發病率差異較大 取決于抗原的類型 毒株的毒力和人群的免疫狀態 發病率還與年齡有關 70歲老年人的發病率約為40歲以下成年人的4倍 然而 更引人注目的是流行性感冒病人的住院率和病死率的增高與年齡的增長和致衰弱的疾病有關 本病最主要的并發癥之一是原發性病毒性肺炎 它可迅速惡化 另外 起病后7 10天可并發細菌感染 此時病毒相對減少 但作為先前感染的后遺癥 肺泡巨噬細胞的活性喪失 繼發感染最常見的細菌為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌 病死率高 最初流行性感冒的臨床表現是頭痛 發冷 皮炎 肌肉疼痛 咽痛和伴隨氣管 支氣管炎的咳嗽 發生肺炎時 病人通常病情加重 出現呼吸困難 有時發紺 病人應隔離 應給予支持治療 繼發感染時應用抗生素 A型流感病毒和副流感病毒感染癥狀相似 但較輕微 老年病人偶爾有呼吸道合胞病毒流行 臨床表現A型流感病毒感染相似 一些病人可發生呼吸道合胞病毒性肺炎 一些可繼發細菌感染 病毒性肺炎的診斷可由流行背景 臨床表現和血清學檢查確定 老年肺炎的診斷與治療 診斷一 胸部X線檢查胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據 胸部CT經常能提供有關X線浸潤病因的重要附加信息 二 痰液檢查痰液檢查為傳統的確定肺炎病因的第一步 老年人由于不能適當地咳嗽或配合 痰標本的合格率僅為1 3 合格的痰標本為多形核白細胞 25個 低倍視野 鱗狀上皮細胞 10個 低倍視野 對高質量的痰標本進行革蘭染色可為臨床決策提供足夠敏感和特異的信息 痰培養對肺炎診斷的可信性很小 由于老年人難以得到滿意的痰標本 培養前應檢查痰標本的質量 避免用不滿意的痰標本作為細菌學診斷依據 肺炎鏈球菌培養困難 易導致假陽性結果 肺炎鏈球菌或流感桿菌肺炎菌血癥時培養的陽性率為 50 多種潛在病原體的發現常使診斷混亂 并且上呼吸道定植的G 菌經常污染痰標本 因此 除非懷疑結核真菌時 不推薦痰培養作為老年肺炎的主要檢查 對于合格的下呼吸道痰培養 反復找到同一種革蘭陰性菌 GNB 是有診斷價值的 三 血培養大約10 老年肺炎患者血培養可分離到特異病原體 并且很少對治療引起錯誤的導向 目前認為 對非危重老年CAP病人來說 血培養不應列為常規檢查 但對于早期治療無效的病人血培養是有價值的 四 胸水培養肺炎病人的胸腔滲出液抽吸后作胸水細菌學檢查 對肺炎鏈球菌感染者常可檢測到病原菌 五 企圖侵襲性檢查對于老年肺炎患者 這些檢查僅偶爾應用 以提供病原學診斷 纖維支氣管鏡檢查對于一般健康老年人是安全和可以接受的 但隨著臨床表現和慢性基礎病的加重 其危險性也增加 由于上呼吸道分泌物的污染 常規纖維支氣管鏡已被雙套管保護毛刷取標本及保護的支氣管肺泡灌洗技術所取代 從支氣管肺泡灌洗液 BALF 中尚可獲得抗體包被的細菌 有利于下呼吸道感染和口咽部病原體繁殖的鑒別 盡管這些技術有很好的特異性和敏感性 但不推薦作為老年肺炎的常規診斷方法 然而 對于 1 需住ICU的嚴重肺炎 2 進行性加重的肺炎 特別是機械通氣的肺炎病人 3 懷疑為少見病原體感染 如結核桿菌 曲菌感染 4 任何延遲吸收肺炎和進展性肺炎 5 大多數免疫功能低下病人 應進行纖維支氣管鏡檢查 經胸壁針吸 transthoracicneedleaspiration TNA 采樣可使80 的肺炎病人獲得特異性病原學診斷 但氣胸和咯血等并發癥的發生率高 因此 通常僅用于診斷困難和免疫功能低下的老年病人 經氣管吸引 transtrachealaspiration TTA 對于有經驗的醫師 這是一種相對可靠的確診方法 但假陽性率高 有基礎疾病的患者易出現并發癥 或不易被病人接受 因此 近年該方法的應用呈下降趨勢 六 其他實驗室檢查血清學檢查它是經常用于老年CAP病人的主要檢查 尤其是懷疑衣原體 軍團菌和各種病毒感染 A型和B型流感病毒 呼吸道合胞病毒和1 2 3型副流感病毒 時應用 由于恢復期病人陽性抗體滴度至少需在病后2 3周出現 其價值主要在于流行病學的調查 而不是用于臨床診斷 反向免疫電泳和乳膠凝集試驗 同于敏感性差異大 20 90 和明顯的假陽性 在肺炎常見病原學的診斷方面應用受限 因此 血清學檢查對老年肺炎的診斷意義不大 DNA探針和PCR技術已用于常見的肺炎鏈球菌和少見的結核菌等下呼吸道感染的診斷 其敏感性高 假陽性率也高 在肺炎常規檢查中的地位尚待確立 血液分析白細胞計數可升高或正常 可出現核左移 血氣分析患者可出現低氧血癥 呼吸衰竭 酸堿失衡 老年肺炎血生化檢查易出現電解質紊亂 腎功能不全 綜合治療 一 一般措施肺炎不嚴重 病人配合 飲食和活動良好時 可以在家治療 肺炎病變廣泛 病人一般狀況差 有意識障礙 脫水 遲鈍 不適和需要復雜的治療時 則應住院治療 臥床休息 進食營養豐富 易消化食物 老年肺炎病人常有低氧血癥 因此 氧療是治療的主要部分 鼻導管吸氧常易被接受 也可用面罩吸氧 有COPD的病人 應監測PaCO2和PaO2 注意觀察二氧化碳潴留的發生 及時調整吸氧濃度 如果病人氧合功能好 則不易發展為心衰 該年齡組肺炎患者發熱和渴感遲鈍 常導致脫水 經常發生腎前性尿毒癥和血液濃縮 盡管需要靜脈補液 口服補液是十分重要的 應維持水化 但不宜給大量高滲液體 以免影響心臟代償功能 脫水的病人 往往痰液黏稠 易導致支氣管分泌物滯留和反復干咳引起耗竭 有助于痰液清除的理療能改善氧合 但其作用有限 不能加速X線陰影的消散 不能縮短熱程 降低死亡率和縮短住院時間 老年病人常感胸部理療后疲憊 二 抗生素治療 一 抗生素使用原則早期 足量 針對致病菌選藥 重癥者聯合用藥 二 老年人用藥特點抗生素應用必須考慮年齡與生理功能的改變 三 并發癥及其治療老年肺炎患者常并發心衰 特別是已有這種傾向的缺血性心臟病或心瓣膜病的病人 有時病人很快發生明顯的左心室衰竭 這些病人的診斷相對容易 更多的病人發生充血性心力衰竭 并出現呼吸困難和紫紺 頸靜脈壓升高和水腫可進展或迅速惡化 對于發生心力衰竭的老年人 重要的是查出下呼吸道感染 此時需同時治療肺炎和心衰 肺炎或其他急性發熱疾病可引起心房纖顫 最終導致心衰 如果心室率快則需短程或有時需長期應用洋地黃類 一旦肺炎治愈 肺部感染前不需要應用洋地黃的病人通常可以停用洋地黃 大約1 3的老年肺炎病人發生急性意識障礙 其半數以上的病人年齡超過85歲 其嚴重程度不一 從定向力障礙的輕