芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀蕿羀袂荿蟻螂芁荿蒁肈膇莈薃袁肅莇蚆肆罿莆螈衿羋蒞蒈螞膄蒄薀袇肀蒃螞蝕羆蒃莂袆羂蒂薄蚈芀蒁蚇羄膆蒀蝿螇肂葿葿羂羈蒈薁螅芇薇蚃羀膃薇螆螃聿薆蒅罿肅膂蚇袂羈膁螀肇艿膁葿袀膅膀薂肅肁腿蚄袈羇羋螆蟻芆芇蒆袆膂芆薈蠆膈芅螁羅肄芅蒀螈羀芄薃羃羋芃蚅螆膄節螇羈肀莁蕆螄羆莀 巴彥淖爾市醫院重癥醫學科相關制度、職責、規范及流程培訓記錄 培訓制度1. 成立巴彥淖爾市醫院重癥醫學科相關制度、職責、規范及流程培訓小組；2. 培訓小組分醫療組和護理組，分別安排組織培訓、考核及記錄工作；醫療組組長溫鼎東，成員雷潤表、王凱權、程亞軍；護理組組長趙淑蘭，成員梁改先、任愛華、陳海燕、李瑾、康欣等；3. 培訓內容包括重癥醫學科工作制度與崗位職責、重癥醫學科醫療技術操作規程、重癥醫學科護理技術操作規程、臨床技術操作規范重癥醫學分冊及醫院印發的醫療工作手冊等；4. 要求兩組就相關內容每月至少各培訓一次，具體培訓形式自定；要求全員參加；5. 培訓記錄內容包括時間、地點、主講人、培訓內容及記錄人，可附培訓考核試題及考核成績等內容；6. 考核成績可以分數的形式記錄，也可以合格（80分以上）與否的形式記錄。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科2010-01-01巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（1）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2010 年 7 月 1 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：對進入ICU 病人的初始評估制度1.一般觀察：2.呼吸系統：3.循環系統：4.檢查術后出血情況5.中樞神經系統6.腎臟系統7.胃腸系統8.皮膚9.體溫10.完成對患者的評分培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓試題記錄者簽字：重癥醫學科醫師培訓測試題姓名 得分 對進入ICU 病人的初始評估制度應該對所有進入ICU 病人的病情迅速進行系統準確的評價,據此制訂診治原則。1.一般觀察：1.1 根據心肺復蘇ABC 原則迅速確認 通暢、判斷通氣和循環狀態。1.2 確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管 并正常工作。1.3 確認ICU 所有的監護儀已校對并 連接。2.呼吸系統：2.1 確認呼吸機已連接和 。2.2 檢查氣管插管的 和氣囊容量。2.3 接呼吸機前手控呼吸時 雙肺呼吸音質量及氣流分布。2.4 確認胸引管 并引流。2.5 如在ICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為 ，以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。2.6 如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的 和無氣道梗阻。2.7 經皮脈搏氧飽和度評價動脈血 情況。3.循環系統：3.1 檢查心率和心律：ECG 監測有無 缺血和/或心律失常。檢查起搏器的功能。3.2 評價體循環：比較動脈血壓和袖帶血壓結果。檢查周圍脈搏、 顏色、體溫和尿量。測定中心 壓、肺動脈壓和肺動脈 壓（如有漂浮導管）。熱稀釋法測定 量，計算 指數、體循環阻力和肺循環阻力（如有漂浮導管）。4.檢查術后出血情況：注意傷口有無 、引流管及胸管的引流量。5.中樞神經系統：意識水平，應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。6.腎臟系統：6.1 日尿量與單位時間尿量。6.2 注意尿的 （尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。6.3 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。7.胃腸系統：胃管的通暢和位置，胃管引流有無 性液體。8.皮膚：受壓部位有無皮膚損害。9.體溫：9.1 測定 體溫和外周體溫。9.2 如直腸溫度低于35，用 燈或復溫毯復溫。9.3 注意有無寒戰并給予治療。10.完成 評分和/或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的病人）。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（2）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2010 年 8 月 4 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：知情同意書制度1.在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。2.ICU 知情同意書的內容2.1 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由病人家屬或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字，并注明與患者的關系。2.2 知情同意權的享有者2.3 上述家屬所指范圍2.4 委托代理人簽字，應該有授權委托書。3.緊急避險時如何處理4.知情同意書的保存培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓試題記錄者簽字：重癥醫學科醫師培訓測試題姓名 得分 知情同意書制度1.在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行 責任，詳細填寫 同意書。2.ICU 知情同意書的內容包括： 操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能 癥等，也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的 。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方 欄目。2.1 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由病人家屬或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字，并注明與患者的 。2.2 知情同意權的享有者包括患者本人和患者 ，或者是患者 人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告知對象。2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、 子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。2.4 委托代理人簽字，應該有患者或 書寫的授權委托書。3.緊急避險時，以維持病人生命安全為 ：3.1 危及病人生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后 。3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及 同意后方可執行。3.3 為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先 后 。4.知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿 。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（3）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2010 年 9 月 3 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：ICU 會診制度1.疑難病例的會診2. 原發病診療科室醫師查房，不屬會診范圍。3. 科間會診4. 院內多科會診5. 院外會診6. 遠程醫療咨詢會診7. 科內、院內、院外的集體會診8. ICU 應邀院內科間會診醫師的專業資格；應邀到外院會診醫師的專業資格；9.會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見是否被采納決定權在申請會診科室或單位。培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓試題記錄者簽字：重癥醫學科醫師培訓測試題姓名 得分 ICU 會診制度1. 凡遇疑難病例，或本專業范圍以外的專科情況突出時，應及時申請多科 或 。2. 原發病診療科室負責診療的醫師應保持 查房，不屬會診范圍。3. 科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫師應在 小時內完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應在 分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。4. 院內多科會診：由 提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由 主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院相關職能科室 會診。5. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經ICU科主任、醫務處同意，并與有關單位聯系，同時將病歷摘要寄發有關單位，確定會診時間。6. 遠程醫療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫師參加，接到遠程醫療咨詢通知的醫師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束后認真填寫咨詢會診意見。7. 科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的 ，并詳細 病史，做好會診 。ICU 應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。8. ICU 應邀院內科間會診應由具有ICU 專業資格的 醫師以上人員進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見是否被采納決定權在 科室或單位。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（4）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2010 年 10 月 8 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：病歷書寫制度病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。同時現醫療質量和學術水平。1.新入院患者2. 轉入ICU 的記錄要求2.1 轉入ICU 不足24 小時的患者2.2 轉入ICU 首次病程記錄2.3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。2.5 病程記錄培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓試題記錄者簽字：重癥醫學科醫師培訓測試題姓名 得分 病歷書寫制度病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。同時現醫療質量和學術水平。1.新入院患者1.1ICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛生部病歷書寫基本要求。1.2 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見，由 醫師簽字。1.3 客觀如實 病情。1.4 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。1.5 病歷摘要據 性和系統性，能確切反映病情特點，可作為 診斷的依據。1.6 入院 小時內完成入院病歷書寫。1.7 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。2. 轉入ICU 的記錄要求2.1 轉入ICU 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。2.2 轉入ICU 首次病程記錄應在入科 小時內完成。2.3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括2.3.1 因何種疾病（手術名稱，術中發生特殊情況）入科及入科方式。2.3.2 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應。2.3.3 病人 情況（生命體征等）。2.3.4 需要繼續觀察的項目。2.4 化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。2.5 病程記錄2.5.1 病程記錄的書寫每天至少 次，病人病情遇有重大變化及短期調整治療應 記錄。2.5.2 記錄內容包括：病人 變化，檢查結果、鑒別診斷、上級醫師病情分析 意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的 ，要記明施行 和方法，對病情變化的 分析，需要值班醫生關注的 等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的 認可。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（5）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2010 年 11 月 5 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：ICU 的收治范圍1. 急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全的患者2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險的患者3.慢性器官功能不全的患者4. 優先獲得ICU 診療為病人提供非醫療技術方面的服務制度培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓試題記錄者簽字：重癥醫學科醫師培訓測試題（五）姓名 得分 ICU 的收治范圍1. 急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過ICU 的嚴密監測和加強治療短期內 得到恢復的患者。2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過ICU 嚴密的監測和適時有效治療 減少死亡風險的患者。3. 在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性 且危及生命，經過ICU 的嚴密監測和治療 恢復到原來狀態的患者。4. 慢性消耗性疾病的 狀態、不可逆性疾病和不能從ICU 的監測與治療中獲得 的患者，通常不是ICU 的收治范圍。5. 優先獲得ICU 診療，是當ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優先獲得ICU 診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀 ，對收治的病人進行分類 。6.不適宜ICU 病房收治的，如已 腦死亡者、 傳染病、無急性 的慢性患者；惡性腫瘤 、老齡 死亡過程患者； 無望或因某種原因 搶救者。為病人提供非醫療技術方面的服務制度1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 。2. 病人的診療知情 權得到保障。3. 出ICU 的病人能夠優先得到 的醫療服務。4. ICU 患者轉科的過程中能夠得到合格的醫療護理人員 。5. 病人的病歷資料能隨患者的轉科而 轉移。6. 為清醒的病人提供心理方面的 服務。7. 非清醒患者的 得到尊重。8. 主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應獲得患者及其 簽字同意。9. 告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的 和應承擔的 。10.及時向患者家屬告知患者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時提供接近患者的機會。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（6）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2010 年 12 月 2 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：ICU 醫師值班制度1 ICU 病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執行。1.1 一線值班醫師值班制度1.2 二線值班醫師值班制度1.3 三線值班醫師值班制度2.保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確保患者既定治療方案的貫徹執行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。3.科主任根據科室實際情況，制定及實施ICU 值班醫師資格許可與授權制度。4.ICU 值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓試題記錄者簽字：重癥醫學科醫師培訓測試題姓名 得分 ICU 醫師值班制度1 ICU 病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執行。1.1 一線值班醫師：必須具有 醫師資格。1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規 工作，完成醫療文件 ，正確貫徹執行上級醫師的指導意見和治療方案。1.1.2 如患者病情出現特殊變化，值班醫生給予 搶救治療，負責與患者家屬 并立即向上級醫師 病情。1.1.3 要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者 變化，保證既定治療策略的貫徹執行。1.2 二線值班醫師：1.2.1 值班期間確保 暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時調整治療策略， 值班醫師進行搶救治療，必要時向上級醫師及醫院有關部門領導請示 。1.2.2 負責協調上、下級醫師治療意見，保證治療方案執行的 性。1.2.3 擔任院 會診工作，協助 院內其它科室患者的搶救工作，負責ICU 患者的 。1.3 三線值班醫師：1.3.1 值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應趕到病房或立即與病房取得 聯系。1.3.2 研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院總值班及有關部門領導請示 。2.保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確保患者既定治療方案的貫徹執行，如遇緊急情況，能夠及時正確 。3.科主任根據科室實際情況，制定及實施ICU 值班醫師資格許可與 制度。4.ICU 值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，應對原發病的病情變化及時做出 與處理。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（7）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2011 年 1 月 5 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：ICU 醫囑制度1. 下達醫囑的ICU 醫師資格2. 準確錄入或書寫下達醫囑的要求3. 醫囑內容要求4.開錯或取消未執行的醫囑5.醫生在開完醫囑后的注意事項6. 口頭醫囑的規定7. 電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。8. 必要時設置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫囑，應有提示功能。培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓試題記錄者簽字：重癥醫學科醫師培訓測試題姓名 得分 ICU 醫囑制度1. 具有 資格的ICU 醫師具有下達醫囑的權限。2. 準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫醫囑時字跡要清晰，簽 。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。3. 醫囑內容要求使用 通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。4. 如開錯或取消未執行的醫囑用 在此條醫囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑， 使用“DC”，只能下達停止醫囑。5. 醫生在開完醫囑后需 通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執行。6. 醫生不得下達 醫囑（搶救時除外）。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須 確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的 。7. 電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。8. 必要時設置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫囑，應有提示功能。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（8）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2011 年 2 月 1 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：手術病人轉入ICU 后的交接制度ICU 醫生、護士應與手術室人員（麻醉醫生和外科醫生）交接，全面了解病人的情況，包括：1.一般情況2.麻醉前狀態：3.麻醉情況：3.1 麻醉方式與麻醉藥物3.2 麻醉中遇到的問題3.3 麻醉期間的液體管理情況3.4 目前輸注的藥物劑量、術中最后的實驗室檢查結果3.5 預測可能遇到的問題4.手術情況：4.1 所施手術及術中遇到的問題。4.2 術后應特別注意觀察的問題。4.3 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓試題記錄者簽字：重癥醫學科醫師培訓測試題姓名 得分 手術病人轉入ICU 后的交接制度ICU 醫生、護士應與手術室人員（麻醉醫生和外科醫生）交接，全面了解病人的情況，包括：1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。2.麻醉前狀態：2.1 簡單的 史和主要的既往病史、過敏史。2.2 功能檢查異常情況、 功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查 、及其它有關資料。2.3 病人對術前藥反應及監護導管置入情況。3.麻醉情況：3.1 麻醉 、麻醉藥物和藥物 。3.2 麻醉中遇到的問題，如： 插管、循環波動、心電圖 、 活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。3.3 麻醉期間 平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期 等。3.4 目前輸注的 和劑量、術中最后的實驗室檢查 等。3.5 預測可能遇到的問題，如清醒和拔管 、再插管困難、清醒時血壓波動。4.手術情況：4.1 所施手術及術中遇到的問題。4.2 術后應特別 觀察的問題。4.3 預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（9）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2011 年 3 月 1 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：ICU 患者轉出制度1. 轉出總則2. ICU 上級醫師意見，接收科室負責醫師意見3.患者轉出ICU 的先決條件4. 病情不允許轉出的患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時如何處理5.其它情況需要轉出ICU的患者培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優秀 良好 合格 不合格備注：下頁附培訓試題記錄者簽字：重癥醫學科醫師培訓測試題姓名 得分 ICU 患者轉出制度1.總則：患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同 決定，并有責任告知 。2.ICU 患者應經ICU 上級醫師查房和允許轉出后，與接收科室負責醫師共同商定后方可 。3.患者轉入ICU 的原因基本 ，相應接收科室能繼續完成治療時，可考慮轉出。4.對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不允許，須詳細告知病情及 ，其仍堅持的可考慮轉出，應請患者或其家屬在病歷中 確認。5.因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫療原因在ICU 住院的患者，也應 ICU。巴彥淖爾市醫院重癥醫學科科室培訓記錄（10）組別醫療組 護理組主要培訓者： 溫鼎東時間： 2011 年 4 月 1 日地點： 重癥醫學科醫辦室培訓類別：工作制度培訓主要內容：ICU 患者檢查和治療轉運制度轉運原則1.轉運前評估及知情同意2.轉運前協調與溝通3.轉運時人員要求4.轉運設備及藥物準備5.臨轉運前再次評估病人及調整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外6.轉運時注意事項培訓考核結果雷潤表優秀 良好 合格 不合格王凱權優秀 良好 合格 不合格程亞軍優