糖皮質激素的合理應用 吉林省人民醫院劉丹薇 糖皮質激素常被運用于治療各類應激反應 免疫性疾病和炎癥狀態 治療的效果取決于適應證的正確選擇 藥物劑量的控制和藥物不良反應的預防 1正確選擇糖皮質激素的適應證 許多炎癥介質和細胞因子參與 淋巴細胞 自然殺傷細胞 單核細胞 巨噬細胞 嗜酸性細胞 中性粒細胞 嗜堿性細胞都會受糖皮質激素的影響 靜脈注射糖皮質激素后中性粒細胞數迅速增加 而淋巴細胞 單核細胞 嗜酸性細胞和嗜堿性細胞數降低 注射糖皮質激素后血液中中性粒細胞數增加的原因是由于骨髓中成熟中性粒細胞釋放到全身 循環和血管內的中性粒細胞向血管外滲出減少 但值得注意的是 上述糖皮質激素對抗的炎癥是非特異性炎癥 1 1糖皮質激素在對抗炎癥和抑制免疫的作用有相似的分子細胞學基礎 1 2糖皮質不應將糖皮質激素的 抗炎 作用理解為對抗非特異炎癥和特異炎癥 臨床上當遇到一些患者有高熱不退 抗生素療效欠佳的肺炎病例 醫生求效心切 便往往在應用抗生素之外又加用糖皮質激素 其結果是 熱度很快減退了 但肺炎病灶反而經久不消 一般來說 微生物所致的肺炎理應尋找其致病原 治療細菌性肺炎首先應針對它的病原菌選用抗生素 在有條件做細菌對抗生素敏感性實驗的單位 不但應關注肺炎的致病菌 更應了解該致病菌對藥物的敏感情況而后施治 在有條件做細菌對抗生素敏感性實驗的單位 不但應關注肺炎的致病菌 更應了解該致病菌對藥物的敏感情況而后施治 而事實往往并非如此 每當我們會診到 難治的肺炎 病例時 追問其病史 一般都能發現在其以往治療過程中都曾被不適當地應用過糖皮質激素 1 2糖皮質不應將糖皮質激素的 抗炎 作用理解為對抗非特異炎癥和特異炎癥 1 3將糖皮質激素當做 退熱劑 不是正確的實踐 糖皮質激素能抑制下丘腦對致熱原的反應并能抑制白細胞致熱原的生成和釋放 有一定的退熱作用 許多免疫系統疾病 當伴有高熱時采用糖皮質激素治療 在這種目的情況下用藥是合理的 因為它是針對病因治療的 眾所周知 糖皮質激素是當前由于免疫反應失常而造成疾病的一種重要藥物 問題是在臨床實踐中 人們只片面地觀察到糖皮質激素對免疫性疾病的療效而將該激素推廣用于其他許多伴有發熱的疾病 譬如患者患有縱隔淋巴結結核病 伴發熱 當其診斷未明確時醫生為了 退熱 常不適當地應用了糖皮質激素 1 2糖皮質不應將糖皮質激素的 抗炎 作用理解為對抗非特異炎癥和特異炎癥 結果造成患者表面上解除了發熱 但縱隔淋巴結卻不斷地增大 到后來通過活檢和病理學檢查證實其為結核性淋巴結炎 淋巴結內呈干酪樣壞死 繼續隨診的結果觀察到此類病例后來抗結核藥物治療的效果比沒有用糖皮質激素的病例差 這是應當注意的 作為對癥治療 降低體溫過高的措施有許多 像物理方法降溫 適量的解熱藥劑或采取辯證施治方法應用中藥等都能起到一定的效果 并不見得一定要用糖皮質激素 關鍵的問題是應明確其發熱的原因再加以解決 1 2糖皮質不應將糖皮質激素的 抗炎 作用理解為對抗非特異炎癥和特異炎癥 由于糖皮質激素對人體的生理作用是多方面的 應用時應當注意可能產生的各種生理影響和不良反應 糖皮質激素對人體的糖 脂肪和蛋白質代謝均有重要的調節作用 此外 該藥對水和電解質代謝有潴鈉排鉀和拮抗利尿素的作用 促進尿鈣排泄 它對造血系統 中樞神經系統和骨骼的作用也是明顯的 其抗毒素和抗休克 抗炎癥和免疫抑制作用自1948年以來即為世人所認知 2糖皮質激素藥物劑量的控制 對于不同的藥劑 針對不同的疾病用藥劑量應根據患者全身狀態酌情處理 對于某些結締組織病或肉芽腫病 如結節病 其常用量更應考慮到該次治療是初治還是復治加以區別 為了增強療效有時除糖皮質激素之外更宜輔以其他免疫抑制劑 應用糖皮質激素后逐漸遞減藥量 以穩定藥效 避免撤藥綜合征是很必要的 2糖皮質激素藥物劑量的控制 口服糖皮質激素的等效量和常用量見表1 長期應用糖皮質激素應注意不良反應 未加必要的防衛往往造成細菌 如結核菌 和真菌等感染 已患結核病的患者必須加用抗結核藥物治療 過去曾患結核病而適合應用糖皮質激素的患者 其每日服用相當于30mg強的松者一般應輔以抗結核藥物 不然持續數月治療后可能出現結核病復發 3采取措施減少不良反應 陸慰萱等報告2003年對SARS患者愈后追查 MRI顯示骨損害476例患者34 出現骨壞死 他們認為甲基強的松龍應用總量少于1